Аутизм при шизофрении у детей раннего возраста
Объективно: первый раз вошел в кабинет робко, сел боком на край кресла, но быстро освоился, много и свободно говорил. Врача называет «ты». Речь поразительно свободная, взрослая. Постоянно критикует свои действия - так, рисуя, все время приговаривает, развернуто поясняя бедную изобразительную продукцию: «Я не очень-то умею это делать...; вот. это нога, только я как-то круто нарисовал». Увлекаясь разговором, плохо удерживает слюну, временами создавая поражающее впечатление: маленький, грацильный, кудрявый, веснушчатый ребенок с рождественской открытки, говорящий как вундеркинд и ниточка слюны изо рта. Речь его хорошо передает содержание переживаний. Приводим записи: «Там у меня один лысый человек - я не знаю, почему, но я его очень боюсь, меня всегда охватывает страх...; я что-то боялся, но не очень. Вот действительно я боялся чего, так это на лечебной физкультуре, - там такие лестницы, что я боюсь с них падать...;, надо было отскочить в сторону от мяча, а я забыл, что надо отскочить - ой, боже мой, что было... Когда я сожмурю глаза, мне кажется, что какие-то люди плавают передо мной, витязи какие-то..., какие-то дворцы, какие-то люди плавают; я вижу, что я близко от воды, а в воде плавает папа... Мне исполнились какие-то истории, с которых тянет плакать. Вот я и думаю - скорей бы меня не было, чтоб не было этих историй. Даже маму просил - убей меня. А у нее нет, чем меня убивать... Индивурмия - страна такая, там Индивурм- самый главный царь-дракон... Ну, возьму одеяло - это и Василиск. Я могу представить. Василиск - это ящер полосатый и шлемоносный, но в представлении древних греков это другое... Я придумал чудовище и придумал название - Индивурм. Оно, конечно, не жилое. Оно целый километр. Я еще придумал такого Брума и много всякого..., страшных Брума и Клапербрума. Они живут там, где никто не живет. Их никто не видел, я их представил себе. Но вообще, если их увидеть - это не дай бог какой страх. Я слышал это далеко - они рычат очень громко. Они не представляют, какие они могучие и сильные. Я придумал еще очень страшное чудовище - Бамбиска...; я ночью вдруг задумался и вдруг вижу, что я в небе и меня зажимают какие-то чудовища - меня божий страх охватил...».
В первые минуты речь поражает богатством, страстностью и выразительностью. Но уже очень скоро она начинает утомлять, производит впечатление однообразного речевого напора, внешняя выразительность сохраняется, но она не адресована собеседнику, звучит на одной застывшей ноте вне зависимости от содержания.
В ходе наблюдения: поступил в школу, где в течение полугодия вполне адаптировался, вошел в коллектив, стал меньше фантазировать, хорошо учится.
Соматоневрологически: грацилен. Проявления аллергического диатеза. Очаговых неврологических знаков не выявлено. Левша, в период наблюдения интенсивно переучивается, выходя на уровень амбидекстрии. Путает «право» и «лево» при показе и обозначении. Пробы Хэда выполняет зеркально.
ЭЭГ: фоновая запись и реакции на функциональные пробы в пределах вариаций возрастной нормы.
В приведенном наблюдении обращает на себя внимание ранний и необычный по клинической картине дебют на фоне преморбидного своеобразия развития. Картины дебюта и дальнейшего течения близки к картинам циркулярной шизофрении у взрослых. Заслуживает внимания и отсутствие того дефекта психики, которого можно было бы априорно ожидать при столь раннем начале и столь массивной наследственной отягощенности. На первых этапах аутизм проявляется в основном парциальными ограничениями общения. После 5 лет происходит своеобразный сдвиг, который можно наблюдать и у взрослых больных: углубляясь в динамике процессуального течения, аутизм проявляется на уровне регрессивной синтонности, которая обеспечивает относительную адаптированность, но уже на ином по своему качеству, болезненном, этапе.
Нередко картины шизофрении в раннем возрасте настолько приближаются к синдрому Каннера, что многие психиатры полагают сохранение термина «детский аутизм» полезным только в плане противопоставления шизофрении у взрослых. Между тем, Kanner настоятельно подчеркивал непроцессуальный характер описанного им синдрома. Мы считаем, что в случаях выявления процессуальной динамики речь должна идти не о переходе синдрома Каннера в шизофрению, а об ошибочной диагностике на предыдущих этапах. Причинами подобного рода ошибок, как показывает клинический опыт, являются либо очень малые степени прогредиентности, когда она не может быть выявлена на ограниченных отрезках времени, либо диагностика синдрома Каннера на основании лишь частичного соответствия критериям его диагностики, либо, наконец, игнорирование симптоматики, отмечаемой, помимо обязательной, для синдрома Каннера.
Как известно, чем младше ребенок, тем труднее при прочих равных условиях процесс диагностики. Свернутость и рудиментарность психотических проявлений, трудность получения исчерпывающего отчета от ребенка, маскировка психотических симптомов возрастными особенностями психики, необходимость дифференцировать структуру генез задержки развития, интимное вплетение патологических механизмов в процессы развития психики- все это может способствовать неопределенности или субъективности диагноза. Анализ механизмов и содержания аутентического поведения, его взаимосвязей с другими проявлениями расстройств психики, учет взаимозависимости диссоциации и аутизма, выявление процессуальной динамики аутистических симптомов могут облегчать диагностику шизофрении в раннем возрасте и отграничение ее от сходных заболеваний и состояний.
Таким образом, аутизм при шизофрении представляет собой структурно сложный интегральный поведенческий феномен, связанный с относительно активной патологической установкой личности, которая формируется на основе первичных болезненных изменений психики и, в связи с ними, своеобразную ориентацию во внешней и внутренней ситуации в условиях дезинтегрированной личности и, по нашим данным, не может быть рассмотрен как первичное, несводимое к другим, проявление заболевания.
Аутизм у больных шизофренией характеризуется тотальными нарушениями общения и нарастающим погружением в мир болезненных переживаний, отгороженностью от реальности при наличии потребности в особо тесном и глубоком контакте с ней, психотической трансформацией путей и способов общения, качественными изменениями средств общения (речи, жестового языка, мимики и т. д.), нарушениями познавательной стороны общения, его формализацией и утратой регулирующего влияния общения на содержание психики и поведение.
Формируясь на основе специфической диссоциации - этого основного проявления шизофрении, - аутизм в своих особенностях зависит от времени возникновения относительно прочих симптомов и соотношения с ними. Он либо прямо и непосредственно определяется диссоциацией, и тогда мы обозначаем его как диссоциативный аутизм, либо - возникающей на основе диссоциации позитивной симптоматикой, и тогда обозначается нами как продуктивный аутизм. Обозначенные этими сугубо рабочими терминами типы достоверно коррелируют, как было показано, с типом течения шизофрении. Чем больше злокачественность и «стаж» заболевания, тем больше указанные типы сплавляются в едином синдроме и тем сильнее его влияние на оформление и динамику клинической картины в целом.
Биологические факторы (специфическая генетически обусловленная мозаика дефицитарности мозговых образований, девиации в системе функциональной специализации полушарий, дефекты межполушарного переноса, аномалии глубоких структур и проч.) являются необходимым условием развития аутизма. Необходимые же и достаточные условия создаются во взаимодействии биологических и социальных факторов. В детском возрасте в качестве основного такого условия (но не причины!) выступает семейное воспитание. Аутизм больных родителей и родственников, их диссоциированная эмоциональность в отношении к детям и окружающему миру способствуют патологическому формированию личности по аутистическому типу. Механизмы психогенеза, как отмечает В. В. Ковалев, имеют значение и при воздействии широкого круга других социальных влияний. Особого внимания среди них заслуживает стационарное лечение с травмирующим отрывом от родителей и привычной среды, своеобразной информационной и эмоциональной депривацией в условиях стационарных учреждений.
В оформлении аутистической установки участвуют и механизмы психологической защиты. Чем менее выражена дезорганизация личности психотическим процессом, тем значительнее ее участие в формировании картины болезни. Если на начальных этапах заболевания аутизация может облегчать социальную адаптацию, хотя и на измененном уже уровне, то по мере развития процесса ценой психологической защиты во все возрастающей мере становится социальная дезадаптация - нарастающая эмоциональная индифферентность и аутизм снимают актуальность болезненного отчуждения.
Возраст сколько-нибудь существенно не влияет на биологические основы аутизма. Он, однако, сказывается в оформлении синдрома. Проявления аутизма, особенно в раннем возрасте, разворачиваются в условиях формирования психики и становятся серьезным препятствием в ее развитии, блокируя лежащую в основе развития деятельную коммуникативность ребенка.
Таковы выводы, которые представляются обоснованными содержанием этой статьи и могут быть полезными при построении диагностического процесса, системы терапии и реабилитации больных шизофренией детей.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец