Лекарственные гранулематозы легких


Pepys и Mahon наблюдали, что у больных несахарным диабетом, которых лечили нюханьем порошка из высушенной задней доли гипофиза свиньи или крупного рогатого скота, могут развиться бронхиальная астма и немедленные реакции при кожных тестах, для проведения которых пользуются порошком гипофиза. В сыворотке таких лиц обнаруживают преципитины, способные реагировать как с антигенами гомо- и гетерологного гипофиза, так и с гетерологными белками сыворотки (которые являются компонентами порошка гипофиза). Помимо астмы, в таких случаях наблюдались зуд и милиарная инфильтрация легких. Последнюю обнаружили у 2 больных с наличием преципитинов в крови. Астма и зуд (у одного из них) появились через 5, соотв. 9 лет после начала лечения. Клинические, рентгенологические и иммунологические, проявления подобны симптомам при «фермерском легком», «легком птичников» и другим заболеваниям. (После ингаляции синтетического Lysine vasopresslne также появляются аллергические проявления - астма, зуд, ринит с преобладанием эозинофильных лейкоцитов в водянистом секрете).

По мнению авторов, вдыхаемые микробные, животного происхождения (гипофизарные) и птичьи антигены являются мощными стимулами появления преципитинов у человека и, вероятно, эти антитела связаны с наблюдаемыми изменениями в легких.

Гранулемы в легких как реакция против инородного тела наблюдались и при эмболии легких, вызванных волокнами хлопка, попадающими в ток крови при внутривенных вливаниях растворов, в которых находились частицы волокон хлопка, вероятно попавшие от марли, использованной при фильтрации раствора, или от ватного тампона, которым закупоривали склянки. В таких случаях устанавливали не инфаркты, а только гранулемы легкого. Такие «ватные» эмболии были обнаружены после селективной артериографии и в почках (с образованием инфарктов), и в мозге.

Meтотрексатная пневмония (Гранулематозный пневмонит, пневмония). В 1968 году были описаны 7 случаев с легочными осложнениями во время интермиттентно поддерживаемого лечения метотрексатом у больных острым лимфобластным лейкозом. В последние годы были описаны еще 40 случаев такого осложнения главным образом у детей. При современном лечении лейкозов можно ожидать учащения подобных случаев. Характер этого необычного и не встречаемого до сих пор осложнения, как и связь его с метотрексатом еще не выяснены полностью. Считают невероятной возможность наличия лейкемических инфильтратов и кровоизлияний в легкие. Преобладает мнение, что это аллергическая реакция. В пользу этого говорят частота, хотя и легкой формы, эозинофилии, эффект кортикостероидного лечения, данные гистологического исследования. Чаще всего обнаруживают инфекционные агенты, возможные возбудители заболевания. У отдельных больных выделены такие агенты из легких или же у них имелись серологические данные на инфекционный процесс, так что не исключена возможность, что эти случаи не однородны.
 
У небольшого числа умерших и подверженных биопсии больных устанавливали интраальвеолярную и интерстициальную гранулематозную реакцию с легким хроническим периваскулитом, напоминающим «фермерское легкое» (болезнь голубеводов) и хроническую эозинофильную пневмонию. В отличие от последней, однако, эозинофилия в этом случае не является преобладающим элементом. Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток и небольшого числа, расположенных местами эозииофильных клеток. Казеификации не наблюдают.

Заболевание начинается через разные сроки времени после начала лечения метотрексатом. Иногда ему предшествует появление небольшой язвочки в полости рта и преходящая легкая эозинофилия. Пневмопатия протекает с повышенной температурой (38-40° С), адинамией, сухим кашлем, одышкой, гипотензией. Одышка нередко очень тяжелая, с учащением дыхания, цианозом, тяжелой гипоксемией. Общее состояние может быть очень тяжелым («критическим» оно было у 6 из семи больных, описанных Clarysse), но нет данных на рецидив лейкоза. При физическом исследовании устанавливают двусторонне у основания легких данные на инфильтрат - бронхиальное дыхание, крепитации, без явлений бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают обширные двусторонние пятнистые тени местами с тенденцией к слиянию. Инфильтраты преобладают у основания легких, имеют интерстициальную локализацию и прогрессирующий характер. Плеврального выпота не обнаруживают. У отдельных больных находили прогрессирующую кардиомегалию, значение которой не выяснено.

Острая фаза заболевания длится 10-40 дней, независимо от отмены или продолжения лечения метотрексатом. Иногда болезнь проходит как повторяющиеся эпизоды катара верхних дыхательных путей, после чего наступает хронический ход пневмопатий, например, в течение года, в сопровождении кашля, влажных хрипов и легочных инфильтратов.

Количество лейкоцитов может быть нормальным или пониженным. Эозинофилия наблюдается часто, но в абсолютных цифрах она выражена слабо.

Лечение. Назначают и гликокортикоиды. Некоторые авторы применяют фолиевую кислоту как антагониста метотрексата в дозе 12 мг в сутки (у ребенка 6 лет). Многих лечили антибиотиками, но и у не леченных ими исход болезни благоприятен. Метотрексат отменяли, но не у всех больных. Для профилактики осложнений очень важно своевременно рано обнаружить другие побочные явления метотрексата, и в частности язвы на щечной поверхности слизистой полости рта.

Прогноз обычно благоприятен,  но некоторые больные погибают.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: