Гемолитическая анемия после употребления препаратов витамина К

Применение у недоношенных детей больших доз растворимых в воде препаратов витамина К (синкавит, менадион, хикинон и др.) в количестве 5-10 мг в сутки, может привести к гемолитической анемии с образованием телец Heinz'a, высокой билирубинемией и повреждением центральной нервной системы (ядерная желтуха). Кроме того обращено внимание на взаимозависимость между уровнем билирубина в сыворотке и величиной принятой дозы витамина К у новорожденных, причем билирубинемия более выражена у недоношенных, чем у родившихся вовремя. Механизм токсического действия витамина К также связывается с физиологическим снижением уровня редуцированного глутатиона в эритроцитах в этот период жизни. Это приводит к расстройствам метаболизма гемоглобина с образованием телец Heinz'a и в конце концов к распаду эритроцитов. У новорожденных, а главным образом у недоношенных, имеется большая опасность усиленного гемолиза и увеличения уровня непрямого билирубина ввиду ферментативной незрелости печени, заключающейся, между прочим, в расстройстве перевода свободного билирубина в форму связанного с глюкуроновой кислотой. Высокому уровню билирубина в крови у недоношенных может способствовать, кроме того, сопутствующий дефицит витамина Е, что обусловливает меньшую устойчивость эритроцитов к действию различных токсических факторов, также и витамина К.

Токсические симптомы, связанные с применением витамина К, наблюдается исключительно у недоношенных или у новорожденных, родившихся в срок, но с низким весом. Симптомы тяжелой желтухи обычно проявляются в первые сутки, после чего, по мере уменьшения желтухи, в течение 2-3-х недель развивается анемия. Перед выраженным снижением количества эритроцитов уже в течение 1-2 недели жизни можно обнаружить увеличенное образование телец Heinz'a.

Морфологически тельца Heinz'a представляют собой мелкие овальные или шаровидные образования, резко преломляющие свет, диаметром 1-3 микрона (цветная табл. 21). Эти тельца располагаются в эритроцитах, часто на периферии их, - же выпячиваются за границы эритроцита и могут лежать внеклеточно. Окрашиваются они исключительно прижизненными красителями, например брильянт-крезиловой синью, нульблаусульфатом или метилвиолетом. Кроме того, они хорошо видны в свежих препаратах крови, под обычным или фазово-контрастным микроскопом.

У здоровых людей тельца Heinz'a не встречаются. Обнаружение их свидетельствует о токсических изменениях в эритроцитах, вызванных соединениями, окисляющими гемоглобин. Встречаются они при различных гемолитических анемиях, хотя иногда можно их обнаружить в случаях без выраженной анемии. При тяжелом гемолизе, протекающем с наличием телец Heinz'a, дело может дойти до метгемоглобинемии и сульфгемоглобинемии.
 
Тельца Heinz'a вероятно состоят из денатурированного глобина, происшедшего из гемоглобина. Эритроциты, содержащие эти тельца, избирательно задерживаются в селезенке, где подвергаются уничтожению. Стойкое наличие увеличенного количества этих телец в эритроцитах было обнаружено Gasser и сотр., как симптом, сопутствующий врожденному отсутствию селезенки, сочетанному с рядом других пороков развития.

Оценивая ретроспективно описанные недавно идиопатические случаи анемии с тельцами Heinz'a у новорожденных, а особенно у недоношенных, следует их считать вторичными, связанными с применением некоторых лекарственных веществ (например резорциновая мазь), или химических соединений (например нафталин), а особенно с передозировкой витамина К.

Отдельные случаи врожденной анемии с тельцами Heinz'a описаны и в последнее время. Патогенез этого состояния связан не с внутриэритроцитарными ферментативным дефектом эритроцитов, а скорее с нестойкостью самого гемоглобина.

Тельца Heinz'a исчезают обычно в конце второй или на третьей недели жизни. В то же самое время отмечается фаза ретикулоцитопении, после которой появляется ретикулоцитоз. В мазках крови иногда можно найти эритробласты. По мере развития анемии грудные дети становятся бледными, сонливыми и отказываются принимать пищу. Значительного увеличения селезенки у новорожденных обычно не отмечается. Автор этот наблюдал быстрое улучшение клинической картины и картины крови при гемолитической анемии, вызванной витамином К у больных, леченных переливанием крови. В некоторых случаях заболевание может закончиться смертью (ядерная желтуха).

Острая гемолитическая анемия наблюдалась после применения фенацетина, ацетанилида, бензокаина, а особенно сульфонамидов, к которым грудные дети очень чувствительны. Общим гематологическим симптомом при этих интоксидациях является наличие в эритроцитах телец Heinz'a, что свидетельствует о токсическом повреждении эритроцитов. Следует подчеркнуть, что гемолитическая анемия с тельцами Heinz'a после применения некоторых лекарственных веществ встречается не только у детей грудного возраста, но и у старших детей и у взрослых. Способность образования телец Heinz'a встречается прежде всего у людей с повышенной чувствительностью, с врожденным расстройством метаболизма эритроцитов. Как нам кажется, расстройства эти, при настоящем уровне наших знаний, в большом числе случаев относятся к патологии в редуцированном глутатионе и дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата.

Течение гемолитической анемии, связанной с применением некоторых лекарств, обычно острое. У детей отмечается повышенное возбуждение, быстро нарастающая общая слабость и заметная бледность, иногда с сероватым или серовато цианотическим оттенком. Этим симптомам может сопутствовать повышение температуры. У старших детей желтуха может быть очень незначительной, несмотря на выраженный гемолиз. В некоторых случаях отмечается увеличение селезенки, особенно у детей младшего возраста. Иногда на первое место в клинической картине выступает гемоглобинурия. В случаях отложения гемоглобина в почечных канальцах появляется олигурия или анурия. Заслуживает внимания отсутствие параллелизма между количеством телец Heinz'a и тяжестью гемолитической анемии. Легко протекающему гемолизу может сопутствовать усиленное образование телец Heinz'a. Существует мнение, что появление и количество этих образований зависит от функционального состояния печени и почек, как органов, принимающих участие в дезинтоксикации и выведении из организма токсических соединений.

Гематологическим исследованием в периоде усиленного гемолиза можно обнаружить увеличенный сфероцитоз эритроцитов, а также склонность их к "лопанью", в результате чего они принимают неправильную форму, напоминающую скорлупу яйца. Осмотическая резистентность эритроцитов в этом периоде обычно понижена. В зависимости от интенсивности гемолитического процесса а также компенсаторных возможностей кроветворных органов обнаруживается анемия различной степени, билирубинемия, а нередко также метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия. Увеличенному гемолизу сопутствуют, обычно, симптомы компенсаторной деятельности костного мозга в виде периферического ретикулоцитоза и, иногда, высокого лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Картина крови до некоторой степени может напоминать лейкемию, особенно в случаях со значительным омоложением гранулоцитов.

Читать далее Гемолитические анемии, вызванные действием химических веществ