Предварительные медицинские осмотры, как правило, проводятся по месту жительства подростка либо по месту расположения училища или промышленного предприятия, куда поступает подросток. Для периодических медицинских осмотров, чаще всего проводимых в училищах или на здравпунктах предприятий, формируется комиссия из состава врачей поликлиник, территориально обслуживающих училище, техникум или предприятие. Поэтому организация предварительных осмотров несколько проще; при этом врач подросткового кабинета направляет обратившихся за заключением о профессиональной пригодности ко всем специалистам, в лабораторию, на флюорографию (исключение туберкулеза), обеспечивает внеочередной их прием. Затем по получении всех данных обследования, с учетом представленной медицинской документации из учреждений, ранее наблюдавших подростка (из школ, детских поликлиник, диспансеров, специальных центров), врач должен сделать заключение о годности поступающего к избранной профессии в соответствии с действующими перечнями медицинских противопоказаний, а в случае негодности к данной профессии - рекомендовать несколько других, которые подросток может осваивать. Нередко решение этого вопроса на основании одномоментного обследования затруднительно из-за неясности диагноза, функционального прогноза, необходимости специального, в частности хирургического, лечения и других причин. В этих случаях необходимо прибегать к дополнительным консультациям специалистов (ревматологов, психоневрологов, фтизиатров, гематологов и др.) для уточнения диагноза и других неясных вопросов и лишь после этого выносить заключение о годности к обучению или работе. Отказ от дополнительных обследований ради более быстрой выдачи заключения по настойчивым просьбам подростков часто приводит к неправильному решению вопроса о профпригодности и вынужденному отчислению из училища или переводу па другую специальность, в лучшем случае, после первого же углубленного осмотра (к концу года обучения), что наносит моральный ущерб самому подростку и вносит трудности в организацию подготовки кадров.
Организационно-методическая работа при проведении периодических осмотров, имеющих, как было сказано, несколько более широкие задачи, сложнее. Правильная организация и подготовка к этой работе во многом определяет ее успех, т. е. высокое качество проведения осмотров, а следовательно, и правильное планирование дальнейших мероприятий по оздоровлению подростков.
Подготовка к осмотру включает проведение ряда важных мероприятий, как-то: формирование медицинских комиссий, составление и утверждение с администрацией предприятий и поликлиник графиков осмотров; определение мест, где будут проводиться осмотры, и подготовка соответствующих помещений; подготовка медицинских документов на подлежащих осмотру; проверка наличия и исправности инструментария и инвентаря (аппараты Рива-Роччи, секундомеры, весы, ростомеры, сантиметровые ленты, ручные динамометры, инструменты, необходимые специалистам, и т. п.); организация флюорографии, которую целесообразно провести до начала массового осмотра; наконец, инструктивно-методическое совещание с врачебной комиссией и средним медицинским персоналом. На некоторых из этих вопросов считаем необходимым остановиться подробнее.
При подготовке помещения для проведения осмотров в училищах следует учесть, что для эффективной работы комиссии необходимо выделить по крайней мере 3 отдельные комнаты, кроме мест ожидания для подростков:
1) для регистрации, заполнения карт осмотра; здесь же целесообразно проводить и лабораторные исследования, измерение артериального давления. Таким образом, в этом помещении располагается медсестра или фельдшер училища, врач-хирург и лаборант;
2) для работы терапевта и невропатолога;
3) кабинет для приема офтальмолога и отоларинголога. Это помещение должно соответствовать определенным требованиям: иметь длину не менее 5 м для исследования слуха на шепотную речь и остроты зрения, а также возможность затемнения (закрытие окна шторой у места осмотра окулиста) для исследования глазного дна.
Не лишне напомнить, что кабинеты (комнаты) должны быть оснащены всем необходимым для осмотра (например, кушетками в кабинетах терапевта и хирурга, отсутствие которых лишает возможности выслушать сердце в лежачем положении, пальпировать органы брюшной полости), а также для высокой культуры работы (возможность вымыть и продезинфицировать руки; дорожки на полу в кабинете хирурга и невропатолога, которые должны осматривать подростка в почти обнаженном виде; журналы, газеты в месте ожидания подростков и т. п.).
Освидетельствование подростков проводится следующими специалистами: терапевтом, невропатологом, отоларингологом, окулистом, хирургом. Всем производится антропометрия в полном объеме (измерение роста стоя и сидя, окружности грудной клетки в трех положениях - на вдохе, выдохе и при спокойном дыхании, определяется вес; динамометрия правой и левой кистей, спирометрия), исследование содержания гемоглобина крови и СОЭ, флюорография органов грудной клетки.
Инструкцией не предусмотрено обязательное обследование дерматологом и гинекологом. Однако дерматолога, равно как и других узких специалистов (эндокринолога, пульмонолога, ревматолога), следует привлекать в период осмотров как можно шире, для консультации неясных в диагностическом и лечебном отношении случаев. Что же касается гинеколога, то мы полагаем, что участие его в комиссии для профилактического осмотра девушек весьма важно. Это убедительно подтверждается научными исследованиями Харьковского научно-исследовательского института охраны здоровья детей и подростков, показавшими, что у девушек-подростков нередко имеют место различные заболевания и отклонения половой сферы, нуждающиеся в лечении и диспансеризации.
Специфика медицинского освидетельствования подростков, часть 1
Специфика медицинского освидетельствования подростков, часть 3
Специфика медицинского освидетельствования подростков, часть 4
Витя Г., 4 лет, поступил в клинику по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов справа в фазе инфильтрации, осложненного лимфобронхиальным свищом трахеи и правого главного бронха и ателектатически-пневмоническим процессом верхней доли.
Контакт с туберкулезным больным не установлен. Вакцинирован БЦЖ при рождении. Заболел остро в июле 1964 г.: высокая температура тела, резкий кашель. Реакция Пирке оказалась положительной, рентгенологически выявлено гомогенное затемнение верхней доли справа. Лечился 5 месяцев в местной больнице тремя препаратами I ряда. Для продолжения лечения переведен в клинику.
При поступлении резко выражены симптомы интоксикации, субфебрильная температура, патологические сдвиги крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, моноцитоз). Микобактерии туберкулеза в промывных водах желудка и бронхов методом флотации и посева не обнаружены. Градуированная туберкулиновая проба положительная на два разведения (11 и 7 мм). Реакция Манту 1:2000 12 мм.
Рентгенологически в легких определялось уменьшение объема верхней доли и гомогенное ее уплотнение. Правый корень подтянут, инфильтрирован, средостение расширено. Эмфизема в участках ниже места поражения. При бронхоскопии выявлены лимфобронхиальные свищи в трахее и правом главном бронхе с некротизирующимися грануляциями.
В клинике продолжено лечение тремя препаратами I ряда и назначен гидрокортизон (на 2 месяца). Систематически проводились бронхоскопии с удалением грануляций. При гистологическом исследовании последних подтвержден специфический характер воспаления.
Под влиянием лечения через 3 месяца нормализовалась температура тела, спустя 5 месяцев исчезли патологические сдвиги крови. Рентгенологически после некоторого уменьшения тени за счет расправления ателектаза III сегмента в первые дни пребывания в клинике в дальнейшем выраженной динамики не было в течение длительного времени. После 6 месяцев лечения препаратами I ряда назначены препараты II ряда: этионамид, этоксид, пиразинамид также на 6 месяцев. В то же время проведен повторный курс гормонотерапии (преднизолон 1,5 месяца). В последующем применялись различные комбинации препаратов I и II ряда. Назначались аэрозоли с тубазидом, химопсином, фурацилином. Первые заметные положительные сдвиги отмечены после 10 месяцев лечения, когда было выявлено уменьшение участка уплотнения легочной ткани с формированием более четкого ограниченного фокуса в I сегменте. В это же время отмечалось уменьшение грануляций в просвете трахеи и бронха, которые исчезли к исходу первого года лечения. Выраженное улучшение наблюдалось через 2 года: рентгенологически уже не определялся участок уплотнения легочной ткани, резко уменьшились паратрахеальные и прикорневые лимфатические узлы и наступило заживление туберкулеза трахеи и правого главного бронха с образованием рубца и деформацией просвета бронха.
Выписан через 2 года 4 месяца, последние 4 месяца находился на санаторном режиме без специфического лечения. При выписке состояние удовлетворительное, симптомы интоксикации выражены незначительно, масса тела увеличилась на 7 кг. Температура тела нормальная, изменений картины крови нет. Белково-туберкулиновые и гемотуберкулиновые пробы положительные. В легких пневмосклероз в области I и II сегментов, а при бронхографии выявлены бронхоэктазы в I сегменте.
В трахее и бронхах - рубцы с деформацией просвета верхнедолевого бронха.
Для данного наблюдения характерно длительное течение туберкулезного бронхоаденита, осложненного ателектатически-пневмоническим процессом, верхней доли. В I сегменте, где долго сохранялись воспалительные изменения, отмечалось развитие бронхоэктазов. Причиной такого длительного течения процесса явилось массивное поражение лимфатических узлов с казеозным их перерождением, сопровождающееся длительным специфическим процессом в бронхе и трахее.