Простой острый бронхит, от симптомов до лечения болезни

Страницы: 1
Ответить
Простой острый бронхит, от симптомов до лечения болезни
 
Опишу острый бронхит, его простую форму от А до Я.
 
Острый бронхит (простой) - форма поражения бронхов, при которой обструкция дыхательных путей клинически не выражена. В большинстве случаев воспаление захватывает равномерно бронхи всех долей обоих легких, так что под термином «бронхит» понимается диффузная форма. Преимущественная локализация бронхитических изменений в какой-либо части легкого позволяет использовать соответствующие определения (односторонний бронхит, бронхит приводящего бронха и т. д.), обычно такая характеристика становится возможной после бронхоскопического исследования.
 
Эпидемиология. Ежегодно заболеваемость бронхитами повышается весной и осенью, что связано со вспышками вирусной инфекции. Анализ статистических литературных данных позволяет считать, что бронхиты регистрируются у 20% больных острыми респираторными заболеваниями. Заболеваемость бронхитом составляет, по данным В. К. Таточенко, 100 случаев на 1000 детей в год, у детей первых 3 лет жизни этот показатель составил 200, а у детей 1-го года жизни - 75.

Развитию бронхита способствуют холодный климат, экологические воздействия, скученность помещений, где проживает ребенок, носоглоточная инфекция, нарушенное носовое дыхание и курение (в том числе пассивное, 80% детей в настоящее время являются пассивными курильщиками).
 
Этиология. Острый бронхит чаще всего есть проявление вирусных инфекций, значительно реже он становится их бактериальным осложнением. Частота возникновения бронхитов при той или иной инфекции существенно различается у детей разного возраста. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (RS-инфекция) и парагрипп (3 серотипа) часто вызывают бронхиты у детей 1-го года жизни, а у старших детей эти инфекции сопровождаются поражением верхних дыхательных путей. И напротив, микоплазменные бронхиты у детей раннего возраста наблюдаются намного реже, чем у более старших детей. Респираторно-синцитиальная инфекция у детей первых месяцев жизни поражает нижние дыхательные пути, при этом чаще развивается бронхиолит или обструктивный бронхит. RS-инфекция вызывает бронхиты и бронхиолиты у детей с ноября до апреля, далее RS-вирус выбывает из циркуляции в детской популяции. Столь же закономерно обструктивные формы бронхита возникают у детей младшего возраста при парагриппе - 3 серотипа. Именно RS-инфекция и парагрипп обуславливают весной и осенью вспышки бронхита у детей. Из других возбудителей, способных вызвать бронхит, надо отметить риновирусную инфекцию, аденовирусы, энтеровирусы и микоплазмы.

На втором месте после вирусов, способных вызывать воспаление бронхов, находятся бактерии. Из бактериальных возбудителей наиболее часто вызывают бронхит стрептококки (в 32-40% случаев), затем - гемофильная палочка (17%), катаральная марокселла и стафилококки.

Бактериальные бронхиты возможны и часто встречаются у детей с нарушениями проходимости бронхов, например, у больных с инородными телами, со стенозирующим ларингитом, при интубациях и трахеостомиях; у детей с привычной аспирацией пищи, у больных муковисцидозом. При бактериальных бронхитах у детей отмечается нарастание титров антител к этой микрофлоре, что дает основание говорить об ее участии в развитии бронхитов. Однако в ряде случаев может быть неинвазивное размножение условно-патогенной флоры при нарушении мукоцилиарного клиренса. Эта микрофлора не вызывает общих нарушений, характерных для микробного воспаления, обычно не возникает последовательного развития бактериальной пневмонии даже у не леченных антибиотиками детей.

У недоношенных и новорожденных детей с пониженной общей иммунологической реактивностью в госпитальных условиях есть возможность получить госпитальную инфекцию, чаще это клебсиеллезная или синегнойная палочка, нередко наслоение грибковой инфекции. Вторичные грибковые бронхиты бывают вызваны либо Candida albicans, либо аспергиллами. Затяжное течение бронхита чаще всего связано с инфицированием микоплазмами или хламидиями.
 
Патогенез. Респираторные вирусы повреждают эпителий слизистой оболочки дыхательных путей. Эпителий дегенерирует, утрачиваются реснитчатые клетки трахеи и бронхов, что ведет к прерыванию мукоцилиарного эскалатора, мукостазу и нарушению дренажа бронхиального дерева. Вследствие первичного токсического воздействия вирусов на эпителиальную выстилку дыхательных путей и стенку сосудов подслизистой оболочки бронхов развиваются отек и гиперсекреция слизистых желез стенки бронхов и, как результат этих изменений, появляются мокрота в просвете бронхов и кашель.
Отек и гиперсекреция желез слизистой оболочки бронхов усиливаются вторично за счет воздействия медиаторов воспаления, высвобождающихся из поврежденных вирусами тучных клеток подслизистой бронхов. Под влиянием воспалительной реакции в эпителиальной выстилке респираторного тракта обнажаются холинэргические рецепторы, что может способствовать бронхоконстрикции.

Под воздействием респираторных вирусов активируются кинино-калликреиновая система и система комплемента, что в свою очередь усиливает отек и воспаление слизистой оболочки бронхов, инфильтрацию ее клеточными элементами.
 
Патологическая анатомия. При гриппе и парагриппе наблюдаются дистрофия эпителия бронхов, отторжение его слоев. При парагриппе в мелких бронхах часто возникают почкообразные выросты эпителия, суживающие просвет бронха. При рес-пираторно-синтициальной инфекции в эпителии мелких и средних бронхов образуются сосочковидные разрастания, занимающие большую часть просвета бронха. Для этой инфекции характерны также деструкция цилиарного эпителия и лимфоцитарная инфильтрация перибронхиальной ткани.

Альвеолы поражаются в основном в прилежащих участках легкого.

Регенерация бронхиального эпителия начинается на 3-4 день болезни, восстановление цилиарного аппарата происходит к 3 неделе болезни.

При бактериальных бронхитах экссудат становится гнойным, слизистая оболочка инфильтрируется, в тяжелых случаях образуется фибринозная пленка. В просвете бронха определяются гной, пробки, на слизистой бронха могут быть эрозии или язвы, в слизистой оболочке определяется нейтрофильная инфильтрация.
 
Классификация и клиника острого бронхита. Первичным бронхитом называют бронхит, при котором патологический процесс начинается в бронхиальном дереве и ограничивается только им.

Вторичный бронхит - это проявление или осложнение заболеваний других органов и систем (или какого-либо другого заболевания респираторного тракта).
Основным симптомом острого бронхита является кашель, в начале заболевания обычно сухой, навязчивый. При трахеобронхите кашель может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель становится мягким, продуктивным. Кашель и другие симптомы могут сохраняться более 2 недель у детей раннего возраста при RS-инфекции, у старших детей - при микоплазменной инфекции. Кашель в течение 4-6 недель без других симптомов может оставаться после трахеита.

Перкуторные изменения обычно отсутствуют. Аускультативно простой бронхит характеризуется жестким дыханием и диффузными крупно- и среднепузырчатыми влажными хрипами, количество которых изменяется при кашле. При более глубоких бронхитах можно прослушать мелкопузырчатые хрипы, в отличие от пневмонии они обычно разлитые. Бронхит в большинстве случаев бывает двусторонним, аускультативные изменения при бронхите симметричны. Асимметричность аускультативных находок должна настораживать в отношении пневмонии. У детей дошкольного возраста преимущественно односторонние бронхиты с вовлечением мелких бронхов (с мелкопузырчатыми хрипами, усилением мелких элементов легочного рисунка в зоне бронхита) чаще связаны с микоплазменной инфекцией.

Гематологические сдвиги при бронхите непостоянны; при вирусных и микоплазменной инфекциях при нормальном или сниженном числе лейкоцитов увеличивается СОЭ, иногда выявляются незначительный нейтрофилез и небольшой сдвиг влево.

Рентгенологические изменения при бронхите сводятся к мягко теневому усилению рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах.

Длительность острого бронхита обычно не превышает 2 недель, хотя в ряде случаев катаральные явления и сухой кашель держатся дольше, не сопровождаясь нарушением общего состояния.

При отсутствии отягощающих факторов (иммунодефицита, аспирационного синдрома и др.) или суперинфекции острый бронхит редко осложняется бактериальной пневмонией.
 
Диагностика. Диагностика простого бронхита не сложна, хотя его вирусная этиология не поддается расшифровке без специальных исследований. Важна дифференциальная диагностика с пневмонией. В пользу бронхита свидетельствуют диффузность поражения, идентичность физикальных данных с двух сторон, отсутствие локальной симптоматики. Больным с выраженной асимметрией физикальных данных обязательно проводят рентгенографию грудной клетки, особенно в тех случаях, когда пневмония развивается на фоне разлитого бронхита, тогда в клинической картине преобладают симптомы интоксикации, стойкий фебрилитет и локальная симптоматика.

При длительном (более 2 недель) бронхите необходимо подумать об инородном теле бронха, хронической аспирации пищи или муковисцидозе. При длительном сохранении симптомов одностороннего (или ограниченного) бронхита, что нередко наблюдается у детей, перенесших пневмонию, можно думать о затяжном метапневмоническом бронхите. Однако в этом случае следует исключить порок развития бронха, ограниченный пневмосклероз, облитерирующий бронхиолит.
 
Лечение. Лечение обычно проводится на дому, госпитализация необходима при тяжелой вирусной инфекции. С учетом характера возбудителя, вызвавшего развитие бронхита, планируется выбор этиотропных средств, к которым относятся:

- антивирусные препараты, которые следует назначать на ранних сроках болезни;

- антибактериальные препараты (при бактериальном или микоплазменно-хламидийном воспалении слизистой бронхов).

Пациентам с явлениями бронхита, развивающегося на фоне острого респираторного вирусного заболевания, назначаются антивирусные препараты. При состояниях легкой и средней тяжести можно назначать арбидол (детям старше 1 года) - в дозе 10 мг/кг/сутки на 4 приема в течение 5 дней или афлубин - по 10 капель 3 раза в день, продолжительность курса лечения 7-10 дней. При тяжелых формах бронхита на ранних стадиях болезни показано лечение ацикловиром (зовираксом) - разовая доза 10 мг/кг массы, 3 приема в день, продолжительность курса лечения 5-10 дней. При повторных и рецидивирующих вирусных инфекциях, протекающих с симптомами тяжелой формы бронхита, используются виферон или циклоферон. Виферон назначается интраректально по 150 000 И. Е. 2 раза в сутки (детям до 3 лет) и по 500 000 И. Е. 2 раза в сутки (детям старше 3 лет), срок лечения 5-10 дней. Циклоферон назначается внутримышечно в возрастной дозе, на курс - 5 инъекций.

Антивирусная терапия сочетается с симптоматическими средствами. Используется отвлекающая терапия:

а) горячие ножные и ручные ванны, общая горячая ванна (при температуре тела 37,5 °С);

б) растирания грудной клетки (применяются мази «Бронхикум», «Бриония» и др.).

Показано назначение противокашлевых препаратов. При влажном кашле назначаются отхаркивающие препараты.

Когда скопление мокроты ведет к нарушению проходимости бронхов, необходимо назначать аэрозольную терапию муколитиками (N-ацетилцистеин в растворе) в сочетании с физическими методами мобилизации и удаления мокроты (вибрационным массажем, дренажом положением).

Детям с бронхитами показана терапия, направленная на восстановление мукоцилиарного транспорта. Препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт, делятся на 3 основные группы:

- средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (алтей, термопсис, солодка, бронхикум и др.) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счет транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (хлорид аммония, гидрокарбонат натрия и др.);

- муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гельфазу мокроты (ацетилцистеин, бромгексин, амброгексал и др.). Особенностью этой группы препаратов является то, что, разжижая мокроту, они не увеличивают ее объем;

- лекарственные средства, влияющие на кашлевой центр и оказывающие ненаркотическое противокашлевое и спазмолитическое действие (либексин, глауцин, глаувент). Препараты этой группы имеют ограниченное применение при бронхите. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость в подавлении кашля, возникающая тогда, когда он мучительный, непрерывный, лишает ребенка сна и покоя. При бронхите такая необходимость бывает редко.

Оптимальными препаратами для лечения бронхитов у детей раннего возраста являются муколитические и отхаркивающие средства.

При выборе средств отхаркивающей терапии решающими факторами являются характер поражения респираторного тракта, механизм фармакологического воздействия используемого препарата.

Следует остановиться на наиболее активных муколитических и отхаркивающих средствах. При простом бронхите большинству детей бывает достаточно назначения микстуры на основе корня алтея с добавкой аммония хлорида и бензоата натрия. Суммационный эффект их действия (секретолитический, секретомоторный и антисептический) бывает достаточным при использовании препарата каждые 3-4 ч в теплом виде. Привлекает родителей невысокая стоимость микстуры.

Бромгексин (бисольван) оказывает муколитическое, мукокинетическое и отхаркивающее действие. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов. В результате деполимеризации мукополисахаридов происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает противокашлевое действие. Удобство расфасовки (мелкие таблетки), невысокая стоимость, отсутствие побочных эффектов объясняют достаточно широкое применение бромгексина. Доза бромгексина зависит от возраста. Детям 3-5 лет препарат назначают по 4 мг 3 раза в день, детям 6-12 лет - по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам - по 12 мг 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения от 4-5 до 20 дней.

Амброгексал (амброксол, ласолъван) является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов, одновременно улучшается его выделение. Секретолитическое действие амброксола обусловлено его способностью увеличивать содержание сурфактанта. Амброксол целесообразно использовать в сочетании с антибиотиками. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в слизистой оболочке бронхов, что повышает эффективность лечения при бактериальных инфекциях бронхолегочной системы у детей.

Амброгексал выпускается в виде таблеток по 30 мг и в виде сиропа. Доза препарата для детей до 5 лет в сиропе составляет 7,5 мг 3 раза в день (2,5 мл или 1/2 мерной ложки), детям старше 5 лет - 15 мг 3 раза в день (5 мл или 1 мерная ложка). Длительность курса лечения - от 1 до 3 недель в зависимости от эффекта.

Ацетилцистеин (АЦЦ). Механизм действия препарата основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к уменьшению вязкости слизи и облегчению выведения слизи из бронхиальных путей. Отмечено, что АЦЦ способствует синтезу глутатиона - главной антиокислительной системы организма, повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного воспалительной реакции. Новый препарат АЦЦ предназначен для приема внутрь. Выпускают АЦЦ в 3 формах: 100, 200 и 600 мг (лонг); АЦЦ 100 и АЦЦ 200 представлены в виде порошков, растворимых в воде, АЦЦ 600 лонг - в виде шипучих таблеток. АЦЦ 100 и АЦЦ 200 назначают 2-3 раза в сутки, соответственно, детям до 5 лет и старше 5 лет. АЦЦ 600 лонг назначают детям старше 12 лет 1 раз в сутки. Длительность курса - от 5 до 14 дней.

Большинство больных в антибактериальном лечении при бронхите не нуждаются. Однако показания к назначению антибиотиков при остром бронхите несколько расширены. Антибактериальную терапию рекомендуют при бронхите в следующих случаях:
- при лечении детей раннего возраста со сниженными показателями здоровья;
- при выраженной интоксикации;
- при гипертермии, сохраняющейся дольше 3 дней;
- при затяжном течении бронхита;
- при инфекционном генезе бронхита, в том числе при хламидийной или микоплазменной этиологии;
- при наличии у детей явных очагов бактериального воспаления (отита, тонзиллита) или при подозрении на пневмонию.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются 3 группы антибактериальных препаратов: пенициллине вые производные, цефалоспорины II (реже III) поколения и макролиды.

Пенициллин и его производные оказывают бактерицидное действие на стрептококки, стафилококки и некоторые грамотрицательные бактерии.

Все препараты этой группы не оказывают влияния на внутриклеточных возбудителей и ограниченно влияют на гемофильную палочку, в то же время они часто вызывают аллергические реакции. Поэтому все чаще обнаруживается недостаточная эффективность таких препаратов, которые до недавнего времени давали хороший лечебный эффект. Это ампициллин, оксациллин, ампиокс, оспен и другие. Цефалоспорины для орального применения (цеклор, зиннат, цефалексин) высокоэффективны при стрептококовой (пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной этиологии заболевания. Они нередко вызывают аллергические реакции и кишечный дисбактериоз, к тому же неэффективны при наличии внутриклеточных возбудителей бронхита.

Макролиды, особенно нового поколения, в отличие от антибиотиков двух вышеописанных групп, прекрасно воздействуют как на стрептококки и стафилококки, так и на микоплазмы и хламидий. Новые макролиды (сумамед, рулид, клацид, ровамицин) обладают антибактериальной активностью против ряда других грамотрицательных бактерий: палочек дифтерии, коклюша. Однако эти препараты обладают низкой эффективностью при гемофильной этиологии заболевания.

При эмпирическом назначении антибиотиков следует учитывать возраст ребенка, характер возбудителя (внебольничный, внутрибольничный), особенности клинической картины болезни и др.

Использование противогистаминных препаратов при остром бронхите оправданно только у детей с проявлениями аллергии. С учетом атропино подобного действия на слизистые оболочки их лучше назначать больным с обильной секрецией, но на короткий срок.
При неосложненном бронхите проведение электропроцедур (УВЧ и др.) необязательно.
Детей, перенесших острый бронхит, через 2 недели можно выписывать в детское учреждение.
Страницы: 1
Ответить
Форма ответов
 
Текст сообщения*
Загрузить файл или картинкуПеретащить с помощью Drag'n'drop
Перетащите файлы
Ничего не найдено
Загрузить картинки