Развитие влагалища у плода во время беременности
Развитие влагалища при физиологическом течении беременности. Влагалище начинает формироваться на 8-й неделе зародышевой жизни. У предплодов длиной 26-47 мм влагалище составляет непарный отдел парамезонефральных протоков, образовавшихся в результате слияния их каудальных концов. Это полое, тонкостенное образование находится в плотном тяже мезенхимы между прямой кишкой и мочеполовой пазухой. Дистальный конец влагалищной закладки колбообразно расширен и слепо оканчивается у задней стенки мочеполовой пазухи, выпячивая ее в форме бугорка.
К 10 неделе беременности длина влагалища достигает 1,8 мм, диаметр наиболее широкой его части - 0,09 мм. На этой стадии к слепому концу ее подрастает эпителий заднебоковых стенок мочеполовой пазухи, происходит закладка дистального отдела. Вверху влагалище без четкой границы переходит в матку, формирующуюся за счет слияния более краниальных отделов парамезонефральных протоков. Общая длина маточновлагалищного канала у зародыша 12 недель составляет 3,4 мм; дистальный конец его, примыкающий к задней стенке мочеполового синуса, представляет собой скопление клеток, проксимальные отделы имеют щелевидный просвет.
В 17 -19 недель беременности формированием сводов начинается обособление влагалища от матки. Своды закладываются как сплошные пролифераты, отходящие от влагалищного тяжа вверх и латерально. Вначале у плода 17 недель появляется закладка заднего свода, к 18 неделе на 1 мм ниже заднего намечается передний свод, в 19 недель определяются и боковые своды.
Полная канализация влагалища наступает на сроке 20-21 недель. В течение всего антенатального периода онтогенеза глубина заднего свода преобладает над глубиной переднего, что в последующем имеет определенное практическое значение.
Усиленный рост фетального влагалища наблюдается в период с 19-й по 28-ю неделю и после 35-й недели беременности.
У плодов старше 20 недель в нижней трети влагалищных стенок появляются продольные складки, постепенно сглаживающиеся кверху.
К 23-24 неделе мелкие сосочки слизистой влагалища формируют поперечные складки, которые к этому сроку лучше выражены в верхней части органа. К сроку наступления родов складки слизистой влагалища становятся особенно четкими.
Этапы структурной дифференциации слизистой оболочки влагалища. У зародыша 8-10 недель закладка влагалища выстлана однослойным призматическим эпителием. Вертикально вытянутые интенсивно окрашенные ядра лежат в центральной или апикальной части клеток на разных уровнях, что создает впечатление многорядности.
На 17-й неделе внутриутробного развития завершается замещение ложномногорядного эпителия парамезонефрального происхождения многослойным плоским эпителием эктодермального происхождения.
На стадии 22 недели беременности отмечается формирование трех основных зон эпителия (ростковая, промежуточная, поверхностная) и собственного слоя, чем и завершается гистогенез слизистой оболочки влагалища.
У плодов 20-22 недели в слизистой оболочке влагалища имеются частые и относительно высокие сосочки, достигающие размеров 1 мм. Эпителиальный пласт высокий, достигает в глубине межсосочковых борозд 1 мм. Впервые появляется зона эозинофильных поверхностных клеток. Ядра из палочковидных на границе с ладьевидными становятся круглыми, уменьшаясь в диаметре до 6 мкм. Это истинно пикнотические ядра. На указанной стадии кариопикноз наблюдается лишь в самых поверхностных клетках нижнего отдела влагалища, в верхних отделах органа пикноза ядер еще нет. Внутриклеточное содержание гликогена увеличивается.
До 28 недели в слизистой оболочке влагалища и прежде всего в эпителии наблюдаются интенсивные пролиферативные процессы.
С 30 недели начинается десквамация эпителия, которую в какой-то степени условно можно рассматривать как аналог секреторных преобразований в слизистой оболочке вышележащих отделов полового тракта.
В последние 2-3 недели внутриутробной жизни в слизистой оболочке фетального влагалища преобладают процессы пролиферации, которые, несмотря на продолжающуюся десквамацию, ведут к восстановлению всех слоев эпителия. В функциональной зоне эпителия отмечается накопление большого количества гликогена.
На основании приведенных морфологических данных можно считать, что развитие слизистой оболочки влагалища у человека в антенатальном периоде онтогенеза происходит поэтапно.
Развитие влагалища при патологическом течении беременности. Неблагоприятные условия ми внутриутробного существования могут способствовать нарушению развития влагалища. Повреждающий эффект зависит от времени и длительности действия патологических факторов: на ранних стадиях патологический фактор может способствовать неправильному формированию влагалища, на более поздних - обусловить уменьшение размеров органа.
Размеры фетального влагалища при осложненном течении беременности меньше, нежели у плодов контрольной группы того же срока внутриутробной жизни. Только при перенашивании беременности на 2-3 недели размеры влагалища у плодов, развивавшихся при патологическом течении беременности, достигают показателей, соответствующих доношенным плодам, развивавшимся в условиях, близких к оптимальным.
При уменьшении абсолютных показателей длины и ширины фетального влагалища во все сроки внутриутробной жизни при осложненном течении беременности темп роста органа соответствует темпу роста влагалища плода при неосложненном течении беременности: отмечается заметное увеличение его (особенно длины) в периодах с 19-й по 28-ю и после 36-й недели внутриутробной жизни.
В одном из наблюдений повторно беременная 23 лет с целью плодоизгнания принимала в сроки 7-9 недель большие дозы пахикарпина. В этом наблюдении у плода раннего срока закладка влагалища в расширенном дистальном конце имела сагиттальную перегородку, что следует рассматривать как неполное слияние парамезонефральных протоков обеих сторон.
При физиологическом течении беременности у плодов указанного срока происходит полное слияние каудальных отделов парамезонефральных протоков.
В другом случае повторно беременная женщина 21 года до 16 недель настоящей беременности работала на резиновом производстве (вредные условия труда). На сроке 15 недель перенесла острую респираторную инфекцию. Беременность прервалась самопроизвольно.
На последующих этапах внутриутробной жизни из анатомических особенностей влагалища, наряду с уменьшением его размеров, обращает на себя внимание значительное отставание формирования складок слизистой оболочки.
Функциональные особенности слизистой оболочки влагалища у плодов при осложненном течении беременности. При осложненном течении беременности на всех этапах антенатального периода высота эпителиального пласта влагалища ниже, чем у плодов того же возраста, развивавшихся при неосложненном течении беременности. Это относится как к эпителию в целом, так и к наиболее подверженной изменению ширине промежуточной и поверхностной зон.
Мы склонны объяснить указанное явление отставанием гистогенеза и последующих изменений слизистой оболочки влагалища у плодов, развивавшихся в условиях осложненного течения беременности.
Запаздывание десквамации в фетальном влагалище при осложненном течении беременности сопровождается значительным истончением эпителия к моменту наступления родов, особенно при перенашивании, на 2-3 недели, что связано с сохранением преобладающего влияния прогестерона.
Гормональная кольпоцитология плода при физиологическом течении беременности. Высокая чувствительность влагалищного эпителия к влиянию половых гормонов известна как морфологам, так- и клиницистам. Характер слущивания клеточных элементов позволяет правильно и быстро оценить сумму гормональных влияний на организм. Исследователями не выявлена возрастная граница реактивности влагалищного эпителия по отношению к эстрогенам. Следовательно, для изучения характера гормонального воздействия на организм плода можно пользоваться кольпоцитологией.
Клеточный состав содержимого влагалища можно изучить у плодов второй половины внутриутробной жизни, когда орган становится полым.
На стадии 20-22 недели беременности в фетальном мазке отмечается незначительное преобладание промежуточных клеток, встречаются и парабазальные. Подобную цитологическую картину следует рассматривать как результат слабого воздействия эстрогенов.
Характер мазка плодов 23-25 недель свидетельствует о возрастающем влиянии эстрогенов. Преобладают поверхностные клетки, увеличиваются показатели пикноза их ядер и эозинофилии протоплазмы.
У плода 27-28 недель мазок еще более скудный; он состоит почти из одних поверхностных клеток с пикнотическими ядрами; зозинофильный и кариопикнотический индексы достигают максимального для фетального периода значения.
На стадии 30-31 недель показатели воздействия эстрогенов остаются высокими, но появляются признаки влияния прогестерона, обусловливающего активную десквамацию поверхностных и промежуточных клеток. В последующие 3-4 недели антенатальной жизни картина влагалищного мазка свидетельствует о возрастающем воздействии прогестерона; преобладают промежуточные клетки, которые располагаются большими группами или сплошным пластом; клеточные границы размыты, прогрессивно уменьшается ясность фона мазка.
Мазок 37-недельного плода характеризуется преобладанием поверхностных клеток, ростом показателей пикноза ядер и эозинофилии цитоплазмы. Светлее становится и фон мазка. Клетки сохраняют скученное расположение и складчатость. Данную цитологическую картину следует расценивать как результат возрастающего влияния эстрогенов на фоне значительного количества прогестерона.
У доношенных плодов констатируется выраженный эстрогенный тип мазка: чистый фон, рассредоточение клеток, преобладание плоских поверхностных элементов с отчетливыми границами, высокий кариопикнотический индекс и умеренное возрастание эозинофилии цитоплазмы.
По цитологической картине фетального влагалищного мазка во второй половине антенатального срока развития можно выделить несколько периодов, отличающихся друг от друга характером гормонального профиля:
1. С 20 до 28 недели - преимущественное влияние эстрогенов:
а) до 22 недель - слабое;
б) с 23 до 25 недель - четкое;
в) с 26 до 28 недель - выраженное.
2. С 29 до 31 недель - проявление прогестеронового влияния на фоне значительной эстрогенной стимуляции.
3. С 32 до 36 недель - преобладающее воздействие прогестерона.
4. С 37 до 40 недель - возрастающее влияние эстрогенов.
Гистологическая картина слизистой оболочки фетального влагалища и характер кольпоцитограмм в различные сроки внутриутробной жизни согласуются с современными данными о балансе половых гормонов в системе мать - плод. Продукция эстрогенов и прогестерона во время нормально протекающей беременности резко возрастает, но увеличение титра их происходит неравномерно и неодновременно, о чем свидетельствует экскреция половых гормонов.
В первой половине и до 26-28 недели беременности в гормональном балансе преобладают эстрогены. В последующие сроки особенно быстро увеличивается секреция прогестерона: содержание прегнандиола в моче достигает максимума к 34-36 неделям. В последние 2-3 недели беременности резко возрастает экскреция эстрогенов.
Однако только совместная ферментативная система организмов матери и плода может обеспечить синтез всех необходимых гормонов.
С усилением эндокринной активности яичников плода, что наблюдается при сроке 27-29 недель беременности, в эндометрии фетальных маток наступают секреторные изменения. Этот период характеризуется также выраженными процессами десквамации эпителия слизистой оболочки фетального влагалища. Совпадение во времени однотипных преобразований в различных отделах полового тракта плода с функциональным состоянием фетальных яичников свидетельствует о том, что при нормальном течении беременности взаимосвязь между различными отделами половой системы устанавливается еще внутриутробно.
Цитогормональная характеристика фетального влагалища при патологическом течении беременности. При осложненном течении беременности нарушается возрастная последовательность преобразований фетальных кольпоцитограмм. Число поверхностных клеток, наиболее чувствительных к изменению гормонального профиля, достигает максимума в мазках фетального влагалища при осложненном течении беременности к 32 неделе, тогда как при физиологическом течении беременности к этому сроку отмечается уже их выраженное снижение. На последующих этапах антенатального периода при осложненном его течении отмечается монотонность показателей эстрогенной стимуляции, отсутствует их подъем к сроку родов, в то время как при физиологическом течении беременности они значительно возрастают в конце ее.
Недостаточность эстрогенной стимуляции, ответственная за задержку преобразований кольпоцитограмм, вероятно, связана с нарушением гормонального баланса в системе мать - плод, что может быть следствием осложненного течения беременности (влияние инфекционных заболеваний, сердечно-сосудистой патологии и др.). Исключение может составить непродолжительное воздействие патологического агента, которое либо совсем не отражается на фетальной кольпоцитограмме, либо ускоряет ее динамику (на срок от 2 до 6 недель). Длительное введение экзогенного гормона (эстрогенов или прогестерона) во время беременности сказывается на фетальной кольпоцитограмме, вызывая характерные для данного гормона изменения цитологических показателей.
К 10 неделе беременности длина влагалища достигает 1,8 мм, диаметр наиболее широкой его части - 0,09 мм. На этой стадии к слепому концу ее подрастает эпителий заднебоковых стенок мочеполовой пазухи, происходит закладка дистального отдела. Вверху влагалище без четкой границы переходит в матку, формирующуюся за счет слияния более краниальных отделов парамезонефральных протоков. Общая длина маточновлагалищного канала у зародыша 12 недель составляет 3,4 мм; дистальный конец его, примыкающий к задней стенке мочеполового синуса, представляет собой скопление клеток, проксимальные отделы имеют щелевидный просвет.
В 17 -19 недель беременности формированием сводов начинается обособление влагалища от матки. Своды закладываются как сплошные пролифераты, отходящие от влагалищного тяжа вверх и латерально. Вначале у плода 17 недель появляется закладка заднего свода, к 18 неделе на 1 мм ниже заднего намечается передний свод, в 19 недель определяются и боковые своды.
Полная канализация влагалища наступает на сроке 20-21 недель. В течение всего антенатального периода онтогенеза глубина заднего свода преобладает над глубиной переднего, что в последующем имеет определенное практическое значение.
Усиленный рост фетального влагалища наблюдается в период с 19-й по 28-ю неделю и после 35-й недели беременности.
У плодов старше 20 недель в нижней трети влагалищных стенок появляются продольные складки, постепенно сглаживающиеся кверху.
К 23-24 неделе мелкие сосочки слизистой влагалища формируют поперечные складки, которые к этому сроку лучше выражены в верхней части органа. К сроку наступления родов складки слизистой влагалища становятся особенно четкими.
Этапы структурной дифференциации слизистой оболочки влагалища. У зародыша 8-10 недель закладка влагалища выстлана однослойным призматическим эпителием. Вертикально вытянутые интенсивно окрашенные ядра лежат в центральной или апикальной части клеток на разных уровнях, что создает впечатление многорядности.
На 17-й неделе внутриутробного развития завершается замещение ложномногорядного эпителия парамезонефрального происхождения многослойным плоским эпителием эктодермального происхождения.
На стадии 22 недели беременности отмечается формирование трех основных зон эпителия (ростковая, промежуточная, поверхностная) и собственного слоя, чем и завершается гистогенез слизистой оболочки влагалища.
У плодов 20-22 недели в слизистой оболочке влагалища имеются частые и относительно высокие сосочки, достигающие размеров 1 мм. Эпителиальный пласт высокий, достигает в глубине межсосочковых борозд 1 мм. Впервые появляется зона эозинофильных поверхностных клеток. Ядра из палочковидных на границе с ладьевидными становятся круглыми, уменьшаясь в диаметре до 6 мкм. Это истинно пикнотические ядра. На указанной стадии кариопикноз наблюдается лишь в самых поверхностных клетках нижнего отдела влагалища, в верхних отделах органа пикноза ядер еще нет. Внутриклеточное содержание гликогена увеличивается.
До 28 недели в слизистой оболочке влагалища и прежде всего в эпителии наблюдаются интенсивные пролиферативные процессы.
С 30 недели начинается десквамация эпителия, которую в какой-то степени условно можно рассматривать как аналог секреторных преобразований в слизистой оболочке вышележащих отделов полового тракта.
В последние 2-3 недели внутриутробной жизни в слизистой оболочке фетального влагалища преобладают процессы пролиферации, которые, несмотря на продолжающуюся десквамацию, ведут к восстановлению всех слоев эпителия. В функциональной зоне эпителия отмечается накопление большого количества гликогена.
На основании приведенных морфологических данных можно считать, что развитие слизистой оболочки влагалища у человека в антенатальном периоде онтогенеза происходит поэтапно.
Развитие влагалища при патологическом течении беременности. Неблагоприятные условия ми внутриутробного существования могут способствовать нарушению развития влагалища. Повреждающий эффект зависит от времени и длительности действия патологических факторов: на ранних стадиях патологический фактор может способствовать неправильному формированию влагалища, на более поздних - обусловить уменьшение размеров органа.
Размеры фетального влагалища при осложненном течении беременности меньше, нежели у плодов контрольной группы того же срока внутриутробной жизни. Только при перенашивании беременности на 2-3 недели размеры влагалища у плодов, развивавшихся при патологическом течении беременности, достигают показателей, соответствующих доношенным плодам, развивавшимся в условиях, близких к оптимальным.
При уменьшении абсолютных показателей длины и ширины фетального влагалища во все сроки внутриутробной жизни при осложненном течении беременности темп роста органа соответствует темпу роста влагалища плода при неосложненном течении беременности: отмечается заметное увеличение его (особенно длины) в периодах с 19-й по 28-ю и после 36-й недели внутриутробной жизни.
В одном из наблюдений повторно беременная 23 лет с целью плодоизгнания принимала в сроки 7-9 недель большие дозы пахикарпина. В этом наблюдении у плода раннего срока закладка влагалища в расширенном дистальном конце имела сагиттальную перегородку, что следует рассматривать как неполное слияние парамезонефральных протоков обеих сторон.
При физиологическом течении беременности у плодов указанного срока происходит полное слияние каудальных отделов парамезонефральных протоков.
В другом случае повторно беременная женщина 21 года до 16 недель настоящей беременности работала на резиновом производстве (вредные условия труда). На сроке 15 недель перенесла острую респираторную инфекцию. Беременность прервалась самопроизвольно.
На последующих этапах внутриутробной жизни из анатомических особенностей влагалища, наряду с уменьшением его размеров, обращает на себя внимание значительное отставание формирования складок слизистой оболочки.
Функциональные особенности слизистой оболочки влагалища у плодов при осложненном течении беременности. При осложненном течении беременности на всех этапах антенатального периода высота эпителиального пласта влагалища ниже, чем у плодов того же возраста, развивавшихся при неосложненном течении беременности. Это относится как к эпителию в целом, так и к наиболее подверженной изменению ширине промежуточной и поверхностной зон.
Мы склонны объяснить указанное явление отставанием гистогенеза и последующих изменений слизистой оболочки влагалища у плодов, развивавшихся в условиях осложненного течения беременности.
Запаздывание десквамации в фетальном влагалище при осложненном течении беременности сопровождается значительным истончением эпителия к моменту наступления родов, особенно при перенашивании, на 2-3 недели, что связано с сохранением преобладающего влияния прогестерона.
Гормональная кольпоцитология плода при физиологическом течении беременности. Высокая чувствительность влагалищного эпителия к влиянию половых гормонов известна как морфологам, так- и клиницистам. Характер слущивания клеточных элементов позволяет правильно и быстро оценить сумму гормональных влияний на организм. Исследователями не выявлена возрастная граница реактивности влагалищного эпителия по отношению к эстрогенам. Следовательно, для изучения характера гормонального воздействия на организм плода можно пользоваться кольпоцитологией.
Клеточный состав содержимого влагалища можно изучить у плодов второй половины внутриутробной жизни, когда орган становится полым.
На стадии 20-22 недели беременности в фетальном мазке отмечается незначительное преобладание промежуточных клеток, встречаются и парабазальные. Подобную цитологическую картину следует рассматривать как результат слабого воздействия эстрогенов.
Характер мазка плодов 23-25 недель свидетельствует о возрастающем влиянии эстрогенов. Преобладают поверхностные клетки, увеличиваются показатели пикноза их ядер и эозинофилии протоплазмы.
У плода 27-28 недель мазок еще более скудный; он состоит почти из одних поверхностных клеток с пикнотическими ядрами; зозинофильный и кариопикнотический индексы достигают максимального для фетального периода значения.
На стадии 30-31 недель показатели воздействия эстрогенов остаются высокими, но появляются признаки влияния прогестерона, обусловливающего активную десквамацию поверхностных и промежуточных клеток. В последующие 3-4 недели антенатальной жизни картина влагалищного мазка свидетельствует о возрастающем воздействии прогестерона; преобладают промежуточные клетки, которые располагаются большими группами или сплошным пластом; клеточные границы размыты, прогрессивно уменьшается ясность фона мазка.
Мазок 37-недельного плода характеризуется преобладанием поверхностных клеток, ростом показателей пикноза ядер и эозинофилии цитоплазмы. Светлее становится и фон мазка. Клетки сохраняют скученное расположение и складчатость. Данную цитологическую картину следует расценивать как результат возрастающего влияния эстрогенов на фоне значительного количества прогестерона.
У доношенных плодов констатируется выраженный эстрогенный тип мазка: чистый фон, рассредоточение клеток, преобладание плоских поверхностных элементов с отчетливыми границами, высокий кариопикнотический индекс и умеренное возрастание эозинофилии цитоплазмы.
По цитологической картине фетального влагалищного мазка во второй половине антенатального срока развития можно выделить несколько периодов, отличающихся друг от друга характером гормонального профиля:
1. С 20 до 28 недели - преимущественное влияние эстрогенов:
а) до 22 недель - слабое;
б) с 23 до 25 недель - четкое;
в) с 26 до 28 недель - выраженное.
2. С 29 до 31 недель - проявление прогестеронового влияния на фоне значительной эстрогенной стимуляции.
3. С 32 до 36 недель - преобладающее воздействие прогестерона.
4. С 37 до 40 недель - возрастающее влияние эстрогенов.
Гистологическая картина слизистой оболочки фетального влагалища и характер кольпоцитограмм в различные сроки внутриутробной жизни согласуются с современными данными о балансе половых гормонов в системе мать - плод. Продукция эстрогенов и прогестерона во время нормально протекающей беременности резко возрастает, но увеличение титра их происходит неравномерно и неодновременно, о чем свидетельствует экскреция половых гормонов.
В первой половине и до 26-28 недели беременности в гормональном балансе преобладают эстрогены. В последующие сроки особенно быстро увеличивается секреция прогестерона: содержание прегнандиола в моче достигает максимума к 34-36 неделям. В последние 2-3 недели беременности резко возрастает экскреция эстрогенов.
Однако только совместная ферментативная система организмов матери и плода может обеспечить синтез всех необходимых гормонов.
С усилением эндокринной активности яичников плода, что наблюдается при сроке 27-29 недель беременности, в эндометрии фетальных маток наступают секреторные изменения. Этот период характеризуется также выраженными процессами десквамации эпителия слизистой оболочки фетального влагалища. Совпадение во времени однотипных преобразований в различных отделах полового тракта плода с функциональным состоянием фетальных яичников свидетельствует о том, что при нормальном течении беременности взаимосвязь между различными отделами половой системы устанавливается еще внутриутробно.
Цитогормональная характеристика фетального влагалища при патологическом течении беременности. При осложненном течении беременности нарушается возрастная последовательность преобразований фетальных кольпоцитограмм. Число поверхностных клеток, наиболее чувствительных к изменению гормонального профиля, достигает максимума в мазках фетального влагалища при осложненном течении беременности к 32 неделе, тогда как при физиологическом течении беременности к этому сроку отмечается уже их выраженное снижение. На последующих этапах антенатального периода при осложненном его течении отмечается монотонность показателей эстрогенной стимуляции, отсутствует их подъем к сроку родов, в то время как при физиологическом течении беременности они значительно возрастают в конце ее.
Недостаточность эстрогенной стимуляции, ответственная за задержку преобразований кольпоцитограмм, вероятно, связана с нарушением гормонального баланса в системе мать - плод, что может быть следствием осложненного течения беременности (влияние инфекционных заболеваний, сердечно-сосудистой патологии и др.). Исключение может составить непродолжительное воздействие патологического агента, которое либо совсем не отражается на фетальной кольпоцитограмме, либо ускоряет ее динамику (на срок от 2 до 6 недель). Длительное введение экзогенного гормона (эстрогенов или прогестерона) во время беременности сказывается на фетальной кольпоцитограмме, вызывая характерные для данного гормона изменения цитологических показателей.