Менструация, наступление первой менструации

Появление первой менструации (menarche) знаменует собой начало завершающего этапа в половом развитии девочки, начало пубертатного периода, характеризующегося принципиально новыми и очень важными качественными изменениями в физиологических отправлениях женского организма. До наступления месячных, как было указано выше, в яичниках девочки, как правило, отсутствуют циклические процессы. Растущие примордиальные фолликулы, не достигая полной зрелости, подвергаются атрезии, овуляции не наступает. Яичники выполняют только вегетативные функции. Матка также еще не подготовлена к выполнению своей основной биологической функции, недоразвитый железистый аппарат эндометрия еще не реагирует на гормональные импульсы и не проявляет пролиферативной и секреторной активности.

Чрезвычайно важно иметь в виду, что процессы, связанные с менструальной функцией, не являются чисто местными, протекающими только в половых органах. Все это в целом - сложный биологический процесс, затрагивающий и циклически изменяющий в большей или меньшей степени все функции целостного организма, регулируемые центральной нервной системой. Не вдаваясь   в подробности, касающиеся физиологии менструаций периода полной половой зрелости, отметим лишь некоторые особенности, характерные для переходного, ювенильного возраста.

Появление первой менструации далеко не всегда обозначает собой начало правильного чередования и течения менструальных циклов. Нередки случаи, когда менструации устанавливаются правильно только через несколько месяцев и даже больше. У многих девочек первые менструации приходят с большими интервалами или бывают нерегулярными и неодинаковыми по своей продолжительности.

Как в теоретическом, так и в практическом отношении несомненный интерес представляет вопрос о так называемых «ановуляторных» менструальных циклах во время полового созревания, т. е. о возможности циклических, чередующихся с правильными промежутками кровотечений типа менструаций без предшествующих овуляций и образования желтого тела в яичнике, а следовательно, и без секреторной фазы маточного менструального цикла.

В недавнем прошлом (2-3 десятка лет назад) этот вопрос служил еще предметом больших споров, высказывались диаметрально противоположные точки зрения. Так Г. Г. Гамбаров на основании своих исследований категорически отрицает возможность ановуляторных менструаций, солидаризируясь в этом отношении с Meyer, и утверждает, что наличие регулярных менструаций, несомненно, означает, что половой аппарат подготовлен в смысле возможности наступления беременности, т. е. что произошла овуляция и имели место прегравидные изменения в эндометрии, причем, по мнению автора, это полностью относится даже к самому молодому возрасту (13-14- 15 лет).

Прямо противоположную точку зрения в отношении периода полового созревания высказывали на основании своих собственных наблюдений Kausch, Mikulitz Radecki, которые доказывали, в частности, что у женщин имеются две фазы половой зрелости: фаза «менструальных кровей» при отсутствии овуляции (в раннем периоде полового созревания) и фаза с менструальным циклом при наличии овуляции и, стало быть, возможности наступления беременности (в более позднем периоде полового созревания, через 1-4 года после наступления menarche). Такой же точки зрения придерживается Coopermann, Vollman, Doring и др., которые считают, что первые 12- 18 циклов после menarche у большинства бывают ановуляторными или протекают с очень укороченной фазой желтого тела.

Накопившиеся за последние два-три десятилетия экспериментальные данные и клинические наблюдения, осуществленные более совершенными современными методами исследования, дают достаточные основания считать, что ритмичные маточные кровотечения могут происходить без предварительной овуляции и образования желтого тела, при отсутствии секреторной фазы. У взрослых женщин ановуляторпые циклы наблюдаются примерно в 2-3% по отношению ко всем нормально менструирующим женщинам.

Что касается пубертатного возраста, то, по современным данным, ановуляторные менструации в этом возрасте встречаются значительно чаще, чем у половозрелых женщин. Не подлежит сомнению, что у части девочек пубертатного возраста наблюдаются иногда в течение длительного периода времени ановуляторные менструальные кровотечения, которые для данного возрастного периода становления овариально-менструальной функции можно считать до некоторой степени физиологическим   явлением,   как   мы   считаем   физиологическим для предпубертатного периода атрезию растущих примордиальных фолликулов до достижения ими зрелого состояния. Разница здесь лишь в том, что во время полового созревания эндометрий уже реагирует на гормональные импульсы со стороны растущего фолликула пролиферативной активностью. Циклические же кровотечения  при  ановуляторных  менструальных кровотечениях можно рассматривать как результат падения эстрогенного титра после гибели фолликула, при отсутствии эффективного количества прогестерона из-за отсутствия полноценного желтого тела. Говоря здесь об ановуляторных менструальных циклах во время полового созревания девочек, мы, конечно, не имели в виду ациклических ановуляторных маточных кровотечений, которые являются, безусловно, патологическим явлением и о которых будет сказано в главе о ювенильных кровотечениях.

В литературе приводятся данные о том, что наряду со случаями, когда без предшествующей овуляции наступают менструации (ановуляторные), наблюдаются и такие, когда, наоборот, несмотря на овуляцию, менструация не наступает. Авторы объясняют это нарушением функции слизистой оболочки матки при нормальной функции яичников. Е. И. Кватер такое состояние организма наблюдал, в частности, у женщин в период их «выхода» из аменореи военного времени, когда гормональная деятельность яичника уже восстановилась, а функционально неполноценная слизистая оболочка матки еще не реагировала на гормональные импульсы, и поэтому внешнего проявления менструального цикла (кровотечения) не наступает. Е. И. Кватер называет это состояние «скрытой» менструацией.

Теоретически возможность подобного состояния можно допустить и в пубертатном периоде на почве недоразвития, незрелости и функциональной недостаточности эндометрия. Однако убедительных доказательств существования таких аномалий в период полового созревания девочек не имеется.

Время появления первой менструации (menarche) зависит от многих внешних и внутренних факторов, ввиду чего соответствующие показатели варьируют в довольно широких пределах, а статистические данные разных авторов по этому вопросу далеко не однородны. В. С. Груздев на основании сборной статистики (64 759 обследованных) определил средний возраст начала менструаций у населения пашей страны в 15,8 лет. Почти такой же показатель (15,5 лет) приводит Schaffer (11500 обследованных) по средним широтам Европы. По более поздним данным Vant Land и de Haas, средний возраст наступления menarche у населения Нидерландов составляет 13,5 лет, а по данным Е. И. Пономаревой средний показатель равен 14 годам. Cizova и соавторы отмечают, что за последние 60 лет наблюдается некоторое снижение возраста наступления menarche у девочек. По их данным, в Праге 50% девочек начинают менструировать в среднем в возрасте 12 лет 8 месяцев.

Е. И. Гуревич, разработав 24 518 историй болезни за 43 года по С.-Петербургу и Петрограду, пользуясь методом статистики, установила, что средний возраст начала менструаций равен 15,06 годам.

Не знаешь, когда должны начаться первые месячные? Заходи на форум, там уже давно все рассказали

Наибольшее число подростков начинает менструировать, по данным многих авторов, в возрасте 13-16 лет. По данным многих больших статистик, самый ранний возраст физиологического menarche падает на 9 лет, самый поздний на 19. Таким образом, можно считать, что в основной массе менструации начинаются в 13-16 лет и что наступление первой менструации ранее 9 и позднее 19 лет следует считать патологическим (pubertas praeсох, pubertas tarda). Некоторые авторы несколько суживают соответствующие возрастные границы с 10 до 17 лет.

Что касается факторов, влияющих на время наступления первой менструации, то их очень много и они весьма разнообразны (материально-бытовые условия, климатические условия, общее физическое развитие и состояние здоровья, конституция, национальность, наследственность и др.). Учет степени влияния отдельных факторов представляет большие трудности и литературные данные по этому вопросу довольно разноречивы. Наиболее полное согласие и ясность имеются главным образом по вопросу о влиянии материально-бытовых условий жизни. Все согласны с тем, что хорошие условия жизни, в частности полноценное питание, способствуют более раннему созреванию организма и своевременному наступлению менструаций.

Весьма разноречивыми являются сведения разных авторов по вопросу о влиянии климатических и географических условий на срок наступления первой менструации. Так, например, Engelmann, определив средний возраст начала менструации для арктической зоны в 14,6 лет и для тропической и субтропической - в 14,8 лет (2733 обследования), отрицает значение географических в том числе и климатических условий. Faure, Siredey также не могли отметить сколько-нибудь существенной разницы между соответствующими показателями у населения северной и южной Франции. Schroder считает данный вопрос нерешенным и недостаточно ясным.

Однако большинство авторов утверждает, что в северных широтах месячные появляются у большинства девочек в более позднем возрасте, чем в южных широтах. Так, по данным В. С. Груздева, средний возраст начала менструаций составлял: на севере России-16,6, в средней полосе-15,8, на юге - 15,3 года.

В. Г. Бутомо получил следующие данные о среднем возрасте начала менструаций: у уроженок и жительниц советского Заполярья- 15,5-17,5 года (в зависимости от характера местности и народности); у жителей северных областей (Архангельская, Вологодская области) - 15,8 года; в южных областях страны - 14,3 года.

Автором при этом был отмечен следующий интересный факт: у переселившихся в Заполярье в ранние детские годы из северных областей страны первые менструации обычно наступают примерно в таком же возрасте, как и у подростков тех областей, откуда они переселились; у переехавших же в Заполярье в ранние детские годы из южных областей первые менструации наступают в среднем в значительно более позднем возрасте, чем у подростков тех областей, откуда они переселились (16,2 против 14,3 года).

Приведенные и многие другие данные позволяют утверждать, что климатические и географические условия оказывают определенное влияние на срок появления первой менструации, но, по-видимому, в значительно меньшей степени, чем материально-бытовые условия, в частности режим питания. Время наступления menarche находится также в тесной зависимости от состояния здоровья девочки и ее общего физического развития.

Так, например, по данным Vant Land и de Haase в отношении роста 13- и 14-летние подростки, у которых еще не начинались менструации, на год отстают от менструирующих девочек того же возраста. По данным Е. И. Пономаревой, в обследованной подгруппе физически хорошо развитых школьниц (по основным антропометрическим размерам) уже 1/3 менструировала в 13-летнем возрасте, в 14-летнем возрасте процент менструировавших для этой подгруппы повышается до 44, а в 15-летнем - до 70. В другой же подгруппе (физически недоразвитых) школьниц среди 13-летних не было ни одной менструирующей, среди 14-летних - лишь 2%, среди 15-летних - 16% менструирующих.