Диагностика болезней почек и мочевых путей
Анатомические данные. Почка - парный орган мочеотделения, бобовидной формы, плотной консистенции. Расположены почки вне-брюшинно, около позвоночника, в особых углублениях, так называемых почечных нишах между XI-XII грудным и II-III поясничным позвонками, причем XII ребро делит почку приблизительно пополам. Правая почка, оттесняемая печенью, расположена несколько ниже левой (на один позвонок). Но вообще положение почек подвержено большим индивидуальным и типовым колебаниям. Так, для лиц гиперстенического конституционального типа характерно высокое положение почек, для астеников - низкое, а для нормостеников - среднее между ними. Размер почки в среднем составляет 12х6х3 см, вес 120-130 г.
Почечная лоханка имеет воронкообразную форму, расположена приблизительно между поперечными отростками I и II поясничных позвонков и переходит в мочеточник (urether), который, располагаясь в рыхлой клетчатке задней стенки живота, спускается вниз и впадает в мочевой пузырь.
Гистологическое строение почек показывает, что они являются сложными трубчатыми железами, основными структурными Элементами которых являются: 1) сосудистые клубочки или мальпигиевы тельца, 2) мочевые канальцы и 3) соединительнотканный остов с кровеносными сосудами и нервами.
Богато развитая сосудистая система почек имеет двойную капиллярную сеть - клубочковую и общую - и обеспечивает мозговому слою двойное кровоснабжение - непосредственно артериальное и клубочковое. Венозная система соответствует в общем артериальной и отличается тем, что имеет тройной путь для оттока крови: 1) междольковые вены, 2) междолевые вены и 3) вены жировой почечной капсулы.
Иннервация почек осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой, главным образом через солнечное сплетение, Большое число симпатических нервных волокон и в меньшем количестве ветви блуждающего нерва входят в почку через ее ворота и, разветвляясь, доходят до отдельных почечных клеток.
Структурной единицей почки является комплекс: сосудистый клубочек плюс мочевой каналец, получивший название нефрона. Количества таких нефронов у человека в обеих почках доходит до 4 000 000. Можно также с известным основанием выделять три более или менее самостоятельные морфологические почечные структуры, которые сохраняют известную самостоятельность и при патологических условиях: это - клубочковый (гломерулярный) аппарат, канальцевый (тубулярный) аппарат и сосудистый аппарат.
Основной функцией почек является секреция мочи. Составные части последней в массе своей доставляются почке в готовом виде кровью, но некоторые из них образуются в самой почке, как аммиак, или синтезируются почкой, как, например, гиппуровая кислота.
Почка, будучи важнейшим выделительным органом нашего тела, играет очень большую роль в поддержании осмотического и кислотно-щелочного равновесия в организме. Первое достигается благодаря способности почек выделять мочу различной концентрации то более, то менее высокой, второе благодаря изменению реакции мочи, которая становится то более, то менее кислой или даже щелочной.
Почка работает беспрерывно, но, как правило, не вся целиком, а частями (часть клубочков функционирует, другая часть находится в покое). С последним обстоятельством связана возможность почек удовлетворять и весьма значительно повышенным запросам. Обмен веществ и энергии в почках очень интенсивен. Количество протекающей крови большое (почка в этом отношении уступает только щитовидной железе). Вся кровь, находящаяся в нашем теле, в течение приблизительно.5 минут протекает через почки; за сутки через почки протекает около 1000 литров крови.
Механизм и теория мочеобразования. Вопрос о механизме почечной секреции до сих пор еще не решен окончательно. Главные теории, предложенные для объяснения мочеобразования, - это теории Гайденгайнa (Heidenhain), Людвига (Ludwig) и Кешни (Cushny).
По теории Гайденгайна главная роль в процессе образования мочи принадлежит эпителию канальцев, который выделяет большую часть плотных составных частей мочи, клубочки же выделяют воду и соли; это - секреционная теория.
По теории Людвига в клубочках происходит фильтрация всех составных частей кровяной плазмы за исключением белков, а в канальцах часть веществ всасывается обратно в кровь: это - фильтрационная теория.
Современная теория Кешни в значительной степени приближается к теории Людвига; в клубочке фильтруются все составные части крови за исключением коллоидов; в канальцах же происходит процесс обратного всасывания воды и веществ, имеющих так называемый почечный порог, т. е. выделяющихся с мочой только в том случае, если они находятся в крови в концентрации, превышающей определенную - пороговую - ее величину. Это - фильтрационно-реабсорпционная теория. Основные положения ее следующие:
1. Клубочковый фильтрат идентичен кровяной плазме, но без белка. Количество клубочкового фильтрата за сутки составляет около 100 л. Такое количество жидкости необходимо, чтобы вывести суточное количество плотных составных частей мочи, учитывая их концентрацию в крови и моче. Это так называемая предварительная (провизорная) моча.
На уровне канальцев благодаря активной избирательности их эпителия вода и вещества, имеющие почечный порог, всасываются обратно. Вода всасывается приблизительно в количестве 96-99% всей выделившейся; глюкоза - полностью; хлор - почти полностью; натрий - в большом количестве и т. д. Остаток клубочкового фильтрата является окончательной (дефинитивной) мочой и выделяется почками наружу.
К веществам, имеющим высокий порог выделения почками, относятся глюкоза, хлориды, бикарбонаты, вода; они почти полностью всасываются обратно. К веществам, не имеющим порога и, следовательно, выделяющимся почками при любой их концентрации в крови и не всасывающимся обратно в канальцах, относятся некоторые конечные азотистые продукты обмена, как креатинин, и из солей - сульфаты. Промежуточное положение занимают мочевина, мочевая кислота, фосфаты.
Почки в норме обладают очень большой приспособляемостью в отношении степени концентрации и разведения мочи. Осмотическое давление в крови с большим постоянством соответствует А = 0,56°, в моче же колеблется от -3,5° до -0,075°. Эти величины указывают пределы концентрационной и разводящей способности почек. Разводящая способность почек настолько велика, что они могут выделять мочу, жидкую, как вода.
Регуляция деятельности почек осуществляется нервным путем через вегетативную нервную систему (главным образом вазомоторы), гуморальным путем (в ходе процессов обмена веществ) и гормональным путем через гипофиз (влияние на всасывательную способность эпителия канальцев, а также и на сосуды почек).
Расстройства мочеотделения и изменения мочи могут развиваться или от поражения самих почек, или от различных других внепочечных причин, как то: нарушения обмена веществ, внутренней секреции, кровообращения и др. Расстройство мочеотделения выражается или в увеличении количества выделяемой мочи, или в уменьшении его вплоть до полного прекращения. Изменения мочи сводятся или к нарушению нормальных количественных соотношений отдельных составных ее частей, или к появлению в моче веществ, в норме ей не свойственных.
Увеличение мочеотделения. Значительное и стойкое увеличение количества выделяемой мочи носит название полиурии. Причины и механизм полиурии могут быть различными. Введение в организм больших количеств жидкости, если она не удаляется другими путями (через кожу - усиленное потение, через кишечник - поносы), ведет к полиурии. Усиленный диурез возникает также в случае повышенного перехода воды из тканей в кровь при увеличении ее осмотического давления, например при введении в кровь гипертонических растворов поваренной соли или сахара (солевой или сахарной диурез), при сахарной болезни (накопление сахара в крови - поступление воды из тканей в кровь - усиленная жажда - полиурия).
Понижение концентрационной способности почек при их заболеваниях (хронический нефрит) ведет к компенсаторной стойкой полиурии, благодаря которой, несмотря на понижение концентрации мочи, суточное выделение продуктов обмена (главным образом азотистого) происходит в достаточной степени.
Полиурия может иметь своим источником также нарушение нервно» эндокринной регуляции мочеотделения, как это имеет место при так называемом несахарном мочеизнурении (нарушение функции межуточного мозга и гипофиза).
Наконец, полиурия возникает при усилении общего и особенно почечного кровообращения (усиление сердечной деятельности, повышение кровяного давления, расширение сосудов почек).
Уменьшение мочеотделения. Выраженное и стойкое уменьшение количества выделяемой мочи называется олигурией, а полное прекращение ее выделения - анурией. Олигурия и анурия могут развиться как на почве поражения самих почек (воспалительные, дегенеративные, артериосклеротические изменения, интоксикации), так и в связи с различными внепочечными моментами. Из последних нужно, главным образом, иметь в виду: 1) обеднение организма водой (сильные поты, рвоты, понос и др.), 2) нарушение кровообращения (недостаточность сердечной деятельности, падение кровяного давления, закупорка или сдавление сосудов), 3) закупорку или сдавление мочеточников (закупорка камнем, сдавление опухолью), 4) рефлекторное нервное влияние при сильных раздражениях со стороны мочевыводящих путей, брюшины, а также со стороны пораженной почки на здоровую так называемый рено-ренальный рефлекс. При резко выраженной олигурии и особенно при анурии нарушается выделение азотистых и других продуктов обмена, происходит их задержка и самоотравление организма - уремия.
Нормальная почка отличается большой изменчивостью и легкой приспособляемостью всех своих функций. В патологических же случаях эта изменчивость и приспособляемость уменьшаются и совершенно пропадают.
Изменения мочи. Изменения мочи сводятся, как указано выше, к нарушению взаимоотношения нормальных составных частей или к появлению в моче ненормальных для нее веществ. Нарушение нормальных соотношений отдельных составных частей мочи касается по преимуществу азотистых продуктов обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак) и поваренной соли. Выделение мочевины, составляющей до 90% всех азотистых продуктов обмена, увеличивается при усиленном распаде белка в организме. Уменьшение выделения ее наблюдается три тяжелых поражениях почек с нарушением азот-выделительной их функции (гломерулонефриты, нефросклерозы). При тех же условиях уменьшается выделение мочой мочевой кислоты и креатинина. Ненормальными составными частями мочи являются обычно белок, кровь, мочевые цилиндры (см, ниже).
Основные причины патологического нарушения функции почек сводятся к следующим моментам: 1) инфекционное поражение почек, чаще всего стрептококковая инфекция; 2) интоксикация - действие сулемы, свинца и других веществ; 3) расстройство кровообращения (воспалительные и артериосклеротические изменения сосудов); 4) изменение состава крови (нарушение обмена); 5) расстройство нервно-эндокринной регуляции деятельности почек.
Влияние нарушенной функции почек на другие системы и органы сказывается на общем и водном обмене веществ (появление отеков), на сердечно-сосудистой системе (гипертония и гипертрофия сердца), на составе крови (азотемия и уремия), на органе зрения («ангиоспастический» ретинит).
Почечная лоханка имеет воронкообразную форму, расположена приблизительно между поперечными отростками I и II поясничных позвонков и переходит в мочеточник (urether), который, располагаясь в рыхлой клетчатке задней стенки живота, спускается вниз и впадает в мочевой пузырь.
Гистологическое строение почек показывает, что они являются сложными трубчатыми железами, основными структурными Элементами которых являются: 1) сосудистые клубочки или мальпигиевы тельца, 2) мочевые канальцы и 3) соединительнотканный остов с кровеносными сосудами и нервами.
Богато развитая сосудистая система почек имеет двойную капиллярную сеть - клубочковую и общую - и обеспечивает мозговому слою двойное кровоснабжение - непосредственно артериальное и клубочковое. Венозная система соответствует в общем артериальной и отличается тем, что имеет тройной путь для оттока крови: 1) междольковые вены, 2) междолевые вены и 3) вены жировой почечной капсулы.
Иннервация почек осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой, главным образом через солнечное сплетение, Большое число симпатических нервных волокон и в меньшем количестве ветви блуждающего нерва входят в почку через ее ворота и, разветвляясь, доходят до отдельных почечных клеток.
Структурной единицей почки является комплекс: сосудистый клубочек плюс мочевой каналец, получивший название нефрона. Количества таких нефронов у человека в обеих почках доходит до 4 000 000. Можно также с известным основанием выделять три более или менее самостоятельные морфологические почечные структуры, которые сохраняют известную самостоятельность и при патологических условиях: это - клубочковый (гломерулярный) аппарат, канальцевый (тубулярный) аппарат и сосудистый аппарат.
Основной функцией почек является секреция мочи. Составные части последней в массе своей доставляются почке в готовом виде кровью, но некоторые из них образуются в самой почке, как аммиак, или синтезируются почкой, как, например, гиппуровая кислота.
Почка, будучи важнейшим выделительным органом нашего тела, играет очень большую роль в поддержании осмотического и кислотно-щелочного равновесия в организме. Первое достигается благодаря способности почек выделять мочу различной концентрации то более, то менее высокой, второе благодаря изменению реакции мочи, которая становится то более, то менее кислой или даже щелочной.
Почка работает беспрерывно, но, как правило, не вся целиком, а частями (часть клубочков функционирует, другая часть находится в покое). С последним обстоятельством связана возможность почек удовлетворять и весьма значительно повышенным запросам. Обмен веществ и энергии в почках очень интенсивен. Количество протекающей крови большое (почка в этом отношении уступает только щитовидной железе). Вся кровь, находящаяся в нашем теле, в течение приблизительно.5 минут протекает через почки; за сутки через почки протекает около 1000 литров крови.
Механизм и теория мочеобразования. Вопрос о механизме почечной секреции до сих пор еще не решен окончательно. Главные теории, предложенные для объяснения мочеобразования, - это теории Гайденгайнa (Heidenhain), Людвига (Ludwig) и Кешни (Cushny).
По теории Гайденгайна главная роль в процессе образования мочи принадлежит эпителию канальцев, который выделяет большую часть плотных составных частей мочи, клубочки же выделяют воду и соли; это - секреционная теория.
По теории Людвига в клубочках происходит фильтрация всех составных частей кровяной плазмы за исключением белков, а в канальцах часть веществ всасывается обратно в кровь: это - фильтрационная теория.
Современная теория Кешни в значительной степени приближается к теории Людвига; в клубочке фильтруются все составные части крови за исключением коллоидов; в канальцах же происходит процесс обратного всасывания воды и веществ, имеющих так называемый почечный порог, т. е. выделяющихся с мочой только в том случае, если они находятся в крови в концентрации, превышающей определенную - пороговую - ее величину. Это - фильтрационно-реабсорпционная теория. Основные положения ее следующие:
1. Клубочковый фильтрат идентичен кровяной плазме, но без белка. Количество клубочкового фильтрата за сутки составляет около 100 л. Такое количество жидкости необходимо, чтобы вывести суточное количество плотных составных частей мочи, учитывая их концентрацию в крови и моче. Это так называемая предварительная (провизорная) моча.
| О болезнях почек и мочевых путей
|
|
Симптомы болезней почек Методы диагностики болезней почек Лабораторные исследования при болезнях почек |
К веществам, имеющим высокий порог выделения почками, относятся глюкоза, хлориды, бикарбонаты, вода; они почти полностью всасываются обратно. К веществам, не имеющим порога и, следовательно, выделяющимся почками при любой их концентрации в крови и не всасывающимся обратно в канальцах, относятся некоторые конечные азотистые продукты обмена, как креатинин, и из солей - сульфаты. Промежуточное положение занимают мочевина, мочевая кислота, фосфаты.
Почки в норме обладают очень большой приспособляемостью в отношении степени концентрации и разведения мочи. Осмотическое давление в крови с большим постоянством соответствует А = 0,56°, в моче же колеблется от -3,5° до -0,075°. Эти величины указывают пределы концентрационной и разводящей способности почек. Разводящая способность почек настолько велика, что они могут выделять мочу, жидкую, как вода.
Регуляция деятельности почек осуществляется нервным путем через вегетативную нервную систему (главным образом вазомоторы), гуморальным путем (в ходе процессов обмена веществ) и гормональным путем через гипофиз (влияние на всасывательную способность эпителия канальцев, а также и на сосуды почек).
Расстройства мочеотделения и изменения мочи могут развиваться или от поражения самих почек, или от различных других внепочечных причин, как то: нарушения обмена веществ, внутренней секреции, кровообращения и др. Расстройство мочеотделения выражается или в увеличении количества выделяемой мочи, или в уменьшении его вплоть до полного прекращения. Изменения мочи сводятся или к нарушению нормальных количественных соотношений отдельных составных ее частей, или к появлению в моче веществ, в норме ей не свойственных.
Увеличение мочеотделения. Значительное и стойкое увеличение количества выделяемой мочи носит название полиурии. Причины и механизм полиурии могут быть различными. Введение в организм больших количеств жидкости, если она не удаляется другими путями (через кожу - усиленное потение, через кишечник - поносы), ведет к полиурии. Усиленный диурез возникает также в случае повышенного перехода воды из тканей в кровь при увеличении ее осмотического давления, например при введении в кровь гипертонических растворов поваренной соли или сахара (солевой или сахарной диурез), при сахарной болезни (накопление сахара в крови - поступление воды из тканей в кровь - усиленная жажда - полиурия).
Понижение концентрационной способности почек при их заболеваниях (хронический нефрит) ведет к компенсаторной стойкой полиурии, благодаря которой, несмотря на понижение концентрации мочи, суточное выделение продуктов обмена (главным образом азотистого) происходит в достаточной степени.
Полиурия может иметь своим источником также нарушение нервно» эндокринной регуляции мочеотделения, как это имеет место при так называемом несахарном мочеизнурении (нарушение функции межуточного мозга и гипофиза).
Наконец, полиурия возникает при усилении общего и особенно почечного кровообращения (усиление сердечной деятельности, повышение кровяного давления, расширение сосудов почек).
Уменьшение мочеотделения. Выраженное и стойкое уменьшение количества выделяемой мочи называется олигурией, а полное прекращение ее выделения - анурией. Олигурия и анурия могут развиться как на почве поражения самих почек (воспалительные, дегенеративные, артериосклеротические изменения, интоксикации), так и в связи с различными внепочечными моментами. Из последних нужно, главным образом, иметь в виду: 1) обеднение организма водой (сильные поты, рвоты, понос и др.), 2) нарушение кровообращения (недостаточность сердечной деятельности, падение кровяного давления, закупорка или сдавление сосудов), 3) закупорку или сдавление мочеточников (закупорка камнем, сдавление опухолью), 4) рефлекторное нервное влияние при сильных раздражениях со стороны мочевыводящих путей, брюшины, а также со стороны пораженной почки на здоровую так называемый рено-ренальный рефлекс. При резко выраженной олигурии и особенно при анурии нарушается выделение азотистых и других продуктов обмена, происходит их задержка и самоотравление организма - уремия.
Нормальная почка отличается большой изменчивостью и легкой приспособляемостью всех своих функций. В патологических же случаях эта изменчивость и приспособляемость уменьшаются и совершенно пропадают.
Изменения мочи. Изменения мочи сводятся, как указано выше, к нарушению взаимоотношения нормальных составных частей или к появлению в моче ненормальных для нее веществ. Нарушение нормальных соотношений отдельных составных частей мочи касается по преимуществу азотистых продуктов обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак) и поваренной соли. Выделение мочевины, составляющей до 90% всех азотистых продуктов обмена, увеличивается при усиленном распаде белка в организме. Уменьшение выделения ее наблюдается три тяжелых поражениях почек с нарушением азот-выделительной их функции (гломерулонефриты, нефросклерозы). При тех же условиях уменьшается выделение мочой мочевой кислоты и креатинина. Ненормальными составными частями мочи являются обычно белок, кровь, мочевые цилиндры (см, ниже).
Основные причины патологического нарушения функции почек сводятся к следующим моментам: 1) инфекционное поражение почек, чаще всего стрептококковая инфекция; 2) интоксикация - действие сулемы, свинца и других веществ; 3) расстройство кровообращения (воспалительные и артериосклеротические изменения сосудов); 4) изменение состава крови (нарушение обмена); 5) расстройство нервно-эндокринной регуляции деятельности почек.
Влияние нарушенной функции почек на другие системы и органы сказывается на общем и водном обмене веществ (появление отеков), на сердечно-сосудистой системе (гипертония и гипертрофия сердца), на составе крови (азотемия и уремия), на органе зрения («ангиоспастический» ретинит).