Лабораторные исследования при болезнях кишечника



Пигменты. Нормальный кал содержит стеркобилин (уробилин), обусловливающий его окраску. Реакция на уробилин становится необходимой в случаях, когда кал обесцвечен и нужно знать, содержатся ли в нем пигменты, хотя и в уменьшенном количестве, или их нет вовсе. Для этого применяется проба Шмидта, которая заключается в следующем. На дно фарфоровой выпаривательной чашки намазываются толстым слоем исследуемые испражнения, заливаются насыщенным раствором сулемы (сулемы 25 г, хлористого натрия 2,5 г и дистиллированной воды до 500 см3) и оставляются на 24 часа при комнатной температуре. В случае положительной реакции мазок кала, находящийся под прозрачной сулемой, становится розовым (сулемовый стеркобилин). Если в кале имеется нередуцированный билирубин, соответствующие участки его окрасятся в зеленый цвет. Для контроля полезно размазать кал на дне второй чашки, но залить его дистиллированной водой - разница в окраске выступит яснее.

Слабо выраженная реакция Шмидта встречается очень часто - при разного рода заболеваниях, сопровождающихся затрудненным выделением желчи (желчнокаменная болезнь, острый гепатит и т. д.). Отрицательная же проба наблюдается реже. Стойкая длительная отрицательная реакция Шмидта указывает на полное прекращение оттока желчи в кишечник и заставляет предположить или камень  в общем желчном протоке, полностью закрывающий его просвет, или рак головки поджелудочной железы или фатерова соска.

Ферменты. Определение ферментов в кале редко применяется, так как при прохождении через кишечник они частью разлагаются, частью всасываются. Кроме того, аналогичные ферменты выделяются различными участками пищеварительного тракта (например диастаза поджелудочной железы и слюны) и это затрудняет оценку результатов исследования. Все же для определения функции поджелудочной железы в случаях» когда почему-либо невозможно получение дуоденального содержимого, определяют ферменты (главным образом трипсин) в кале. Принцип определения тот же, что и в дуоденальном содержимом.

Бродильная проба. В кале находятся растворенные углеводы, а также крахмал, заключенный в клетчатке и доступный действию на него диастазы. Под влиянием бактерий кишечника могут наступить процессы брожения, сопровождающиеся образованием газа. Испражнения, содержащие большое количество газа, становятся пенистыми. Для количественного определения газа, позволяющего судить об интенсивности процессов брожения, иногда проделывается бродильная проба Шмидта. Для нее служит прибор, представляющий собой систему стеклянных сосудов, определенным образом соединенных между собой. В него вносится кал, тщательно перемешанный с водой; прибор ставится на 24 часа в термостат, после чего по .делениям на нем выясняется количество образовавшегося газа.

Микроскопическое исследование испражнений
Оно предпринимается для изучения переваривающей способности желудочно-кишечного тракта, для отыскивания элементов патологического отделяемого кишечной стенки и наиболее часто с целью обнаружения яиц глист и реже простейших. Для двух категорий исследований достаточно приготовить так называемый нативный аппарат: из жидких или кашицеобразных фекальных масс, вылитых на тарелку, препаровальной иглой или деревянной палочкой берется комок, кажущийся подозрительным в смысле содержания в нем патологических примесей, кладется на предметное стекло и накрывается покровным стеклышком. Если кал плотен, его следует предварительно размешать в пробирке с водой и взять каплю получившейся эмульсии; если же он очень жидок, ему нужно дать отстояться или даже отцентрифугировать и исследовать каплю из осадка. Рассматривать препарат нужно сначала под малым увеличением, а затем подозрительные участки препарата изучать под большим. В большинстве случаев (при обычной, смешанной пище) при микроскопии кала получается очень пестрая картина. Фоном является так называемый детрит (распад;, состоящий из мельчайших морфологических частиц, получающихся в результате переваривания пищевых веществ. На этом фоне распределяются обычно самые разнообразные элементы.

Особенно много встречается всегда остатков растительной пищи в виде кусков различной величины и формы, представляющих собой клеточный скелет овощей и фруктов, затем растительные волокна, ворсинки, споры грибков, дрожжи и т. д.

Иногда группы растительных клеток состоят не только из целлюлозной оболочки, но содержат и непереваренный крахмал. Для того, чтобы обнаружить его, под покровное стекло препарата подводится капля люголевского раствора (1 г металлического йода плюс 2 г йодистого калия плюс 50 см3 воды, т. е. более крепкий, чем применяется при окраске по Граму). При этом содержимое клеток окрашивается, в зависимости от степени переваренности крахмала, в темно-синий, фиолетовый или красный цвет. Впрочем диагностической ценности такая проба не имеет, так как ею не решается вопрос, почему крахмал остался непереваренным: вследствие ли нарушения амилолитической функции желудочно-кишечного тракта или вследствие недостаточного растворения содержащей его клетчатки. Значительно большее значение имеет нахождение в препарате большого количества изолированных крахмальных зерен, которые иногда сохраняют характерное слоистое строение, а йодом окрашиваются в синий цвет Но следует помнить, что крахмал мог оказаться выдавленным из содержавшей его клетчатки ори неосторожном приготовлении препарата.

Жир в небольшом количестве может встретиться в препарате кала и у здорового человека в виде капель разной величины и пластинок желтоватого цвета (нейтральный жир) или в виде игольчатых кристаллов (жирные кислоты и их соли).

Отыскивание   жира   очень   облегчается   при   обработке   препарата Суданом {Sudan-III), который окрашивает   капли   нейтрального   жира   и   кристаллы жирных кислот в ярко-оранжевый цвет, кристаллы же солей жирных кислот при этом остаются -бесцветными. Один из рекомендуемых  способов  обработки  препарата заключается в следующем. Приготовляется раствор, состоящий из 30% уксусной кислоты 90 см3, 96° спирта 10 см3, Sudan-III 0,2-0,3. Для растворения краски раствор подогревается, затем фильтруется.  Кусочек исследуемого кала смешивается на предметном стекле с 2-3 каплями указанного раствора и подогревается. Жирные кислоты при подогревании расплавляются и вместе с нейтральным жиром принимают вид капель различной величины,  окрашенных  в  оранжевый  цвет.   При   остывании препарата жирные кислоты снова приобретают форму игольчатых кристаллов.

Появление большого количества жира в кале носит название стеатореи. В случаях резкого нарушения процессов расщепления и усвоения жиров сухой остаток кала может содержать до 50-80% жира. Наблюдается стеаторея: 1) при различных расстройствах желчеотделения, 2) при нарушении функции поджелудочной железы и закупорке ее выводного протока и 3) при затруднении всасывания жира в кишечнике вследствие катарального состояния его.

Избыток неусвоенного жира может наблюдаться и в результате чрезмерного содержания его в принятой пище, особенно если жир имеет высокую точку плавления (баранье сало). Наконец, прием внутрь касторового масла, а также применение свечей из масла какао и масляных клизм могут вызвать появление в кале большого количества нейтрального жира.

Иногда при микроскопическом исследовании можно встретить мышечные волокна, причем патологическое значение имеет лишь большое количество их (несколько в каждом поле зрения). При рассмотрении препарата под малым увеличением мышечные волокна имеют вид цилиндров с закругленными концами довольно интенсивного желтого цвета, совершенно гомогенных и слегка блестящих; реже встречаются большие куски мышц с четкими прямыми краями. При рассматривании их под большим увеличением при условии тщательной работы микрометрическим винтом и при большом внимании удается различить тонкую поперечную исчерченность. Большое количество сохранивших свою поперечную исчерченность мышечных волокон наблюдается при понижении функции поджелудочной железы и при чрезмерно быстром прохождений пищи по кишечнику.

Из патологических элементов, отделяемых больной стенкой кишечника, можно встретить нити слизи в виде бесструктурных волокон, лейкоциты и эритроциты.

Лейкоциты наблюдаются при поражении нижних отделов кишечника; происходящие же из верхних отделов лейкоциты в испражнениях обычно не встречаются, так как успевают разрушиться. В большом количестве лейкоциты встречаются при раке и туберкулезе кишок и при дизентерии, причем при бациллярной дизентерии их больше, чем при амебной, где их сравнительно мало. Иногда среди лейкоцитов оказывается много эозинофилов; это считается характерным для перепончатого колита и для амебной дизентерии.

Эритроциты наблюдаются при кишечных кровотечениях только в случаях, когда кровотечение произошло в низко расположенном отделе кишечника, в противном случае они не сохраняются.

Яйца глист. Исследование испражнений на яйца глист является главнейшим методом диагностики глистных инвазий кишечника, так называемых гельминтиазов или гельминтозов (от греч. helmins - паразитический червь).

Те или иные глисты, находящиеся в кишечнике, размножаясь, выделяют огромное количество яиц, которые смешиваются с содержимым кишечника и выбрасываются с каловыми массами. Яйца представляют собой зародыш паразита в той или иной стадии развития, заключенный в плотную оболочку. Размеры яиц, форма, строение их оболочки, характер содержимого, окраска - все эти признаки вполне типичны для каждого вида паразита, благодаря чему возможно точное распознавание характера инвазии. Следует иметь в виду, что количество яиц может быть ничтожно, так что отрицательный результат одного исследования, произведенного даже со специальной обработкой кала, не должен считаться окончательным; при клинических показаниях исследование должно повторяться систематически, много раз. Нередко встречаются смешанные инвазии, когда одновременно в кишечнике находятся два-три вида различных глист. Поэтому и после нахождения какого-либо яйца нужно продолжать планомерный просмотр препарата до конца.

Техника приготовления препарата. Трудно рассчитывать на обнаружение яиц в препарате, приготовленном просто из кусочка кала, положенного на стекло: редко количество яиц бывает настолько большим, чтобы можно было найти их при этом. Необходимо применить тот или иной «метод обогащения» и лучше не один, а по крайней мере два. Способов приготовления кала для исследования на яйца глист предложено много; здесь будут приведены наиболее распространенные.

Способ простого приготовления осадка. В пробирку берется несколько (5-6) кусочков величиной с горошину из разных участков кала и доливается 10-20-кратным объемом воды. Кусочки кала тщательно растираются стеклянной или деревянной палочкой до образования равномерной эмульсии. Пробирка отставляется на час или больше. За этот срок взвешенные в воде частицы оседают на дно, причем среди них окажутся и яйца глист, удельный вес которых больше удельного веса воды. Через час осадок берется со дна пипеткой (верхнюю часть жидкости можно осторожно удалить), кладется на предметное стекло и накрывается покровным; таких препаратов рекомендуется приготовить несколько (3-6 и больше).

Флотационный способ. Удовлетвориться одним вышеописанным способом нельзя, и лучше всего комбинировать его с другим способом, который принято называть флотационным. Способ этот основан на всплывании яиц глист в жидкости, имеющей больший сравнительно с ними удельный вес. Для этого в коротких и широких пробирках или специальных низких стаканчиках диаметром около 15-16 мм несколько кусочков кала тщательно смешиваются с насыщенным раствором поваренной соли (около 400 г соли на 1 л воды). Пробирка вставляется в штатив, доливается этим же раствором доверху с образованием выпуклого кверху мениска и сразу накрывается покровным стеклом (18X18 мм). В таком виде пробирка стоит в течение 1 часа. За этот срок яйца глист, будучи более легкими, чем заключающий их раствор, всплывают и располагаются в верхнем слое. По истечении указанного срока покровное стеклышко, взятое осторожно за углы, переносится на предметное стекло, а за ним, естественно, увлекаются верхние слои жидкости, заключающие в себе всплывшие яйца глист. Комбинация обоих приведенных способов обеспечивает в значительной степени успешный результат исследования: яйца одних видов глист (яйца Taenia, неоплодотворенные яйца аскарид, отчасти Dibothriocephalus latus) плохо всплывают, но могут быть найдены в осадке, другие (Taenia nana, Tricho-cephalus dispar, Oxyuris vermicularis) чаще обнаруживаются в верхнем слое солевого раствора.

Способ Телемана (Telemann) основан на центрифугировании кала, предварительно обработанного растворителями. Техника его такова: кусочки кала, величиной с горошину, взятые из разных мест, переносятся в пробирку, заключающую смесь эфира и крепкой соляной кислоты, взятых поровну, и размешиваются в ней. При этом эфир растворяет нейтральные жиры и жирные кислоты, а соляная кислота - остатки белковой пищи, слизь и известковые соли. Полученная жидкость фильтруется через волосяное сито прямо в центрифужную пробирку, в которой и центрифугируется. Микроскопируется осадок, который содержит нерастворенные пищевые частицы и яйца глист. Способ дает хорошие результаты, но имеет следующие недостатки: соляная кислота несколько деформирует яйца, пары ее вредно действуют на линзу объектива, кроме того, способ при массовой работе очень кропотлив и дорог. Все же в особых случаях он должен применяться, так как при нем препарат получается хорошо обогащенным яйцами и значительно освобожденным от грубых примесей.

Метод соскоба. Яйца Oxyuris vermicularis очень редко обнаруживаются в испражнениях, так как самка откладывает их в перианальных складках. Поэтому в случаях, где предполагается возможность наличия остриц, производится также исследование соскоба со слизистой вокруг заднего прохода. Соскоб производится при помощи косо срезан» ной деревянной палочки (спички), смоченной в 50% растворе глицерина.

Затем соскоб снимается ребром стекла в каплю глицерина на предметном стекле и рассматривается под микроскопом, как обычно. Этот способ позволяет обнаружить, кроме яиц остриц, и яйца других глист. Применяется с этой целью и исследование соскоба подногтевого пространства (у детей).

Характеристика яиц. При отыскивании яиц нужно помнить, что яйцо всегда имеет правильную геометрическую форму - чаще овальную, реже круглую, так что образования, не удовлетворяющие этому условию, могут не приниматься во внимание. Для решения вопроса о принадлежности яйца тому или иному виду глист необходимо знать их видовые особенности.

Ниже приводится характеристика яиц глист, наиболее часто встречающихся в наших широтах.

Широкий лентец - Dibothriocephalus latus (по новой терминологии DiphiUobothrium latum). Довольно крупные яйца правильной овальной формы серовато-коричневого цвета размером 55-75 и с тонкой двуконтурной оболочкой и зернистым содержимым. При внимательном рассмотрении нередко на одном из полюсов удается видеть крышечку в виде слабой линии, опоясывающей полюс.

Невооруженный цепень - Taenia saginata. Оболочка яиц в фекальных массах успевает разрушиться, а сохраняется собственно только онкосфера - зародыш. Форма их почти круглая, оболочка радиально исчерчена, темная; внутри очень часто удается обнаружить шесть эмбриональных крючочков.

Вооруженный цепень - Taenia solium. Яйца весьма сходны с предыдущими, так что дифференцировать их невозможно.

Карликовый цепень - Taenia nana (Hymenolepis папа). Яйца овальные, обычно сохраняют оболочку, очень светлую, прозрачную, в середине которой видна онкосфера около 30 в диаметре с эмбриональными крючьями. Яйца часто просматриваются ввиду своей прозрачности.

Аскарида - Ascaris lumbricoides. Яйца овальные, обычно темно-коричневые, снабженные толстой «белковой» оболочкой, которая имеет фестончатые очертания. Содержимое мелкозернистое. Часто встречаются неоплодотворенные яйца, которые имеют большие размеры, содержимое их состоит из крупных зерен, оболочка вместо правильной фестончатости имеет лишь отдельные выступы-бугры.

Власоглав - Trichocephalus dispar (Trichuris tri hiuris). Яйца бочковидной формы с толстой золотистой оболочкой и двумя более светлыми пробойками на полюсах.

Острица - Oxyuris vermicularis (Enterobius vermicularis). .Довольно крупные яйца, асимметричные по форме: одна сторона более выпукла, другая слегка уплощена. Оболочка гладкая, двуконтурная, светлая. Внутри располагается зародыш в виде личинки.

Простейшие. Нередко приходится производить микроскопическое исследование с целью отыскания так называемых protozoa (простейших) - амеб, жгутиковых и инфузорий.
Из амеб в кишечнике паразитируют непатогенная Entamoeba coli и патогенная- Entamoeba histolytica, являющаяся возбудителем амебной дизентерии. Исследование на присутствие амеб должно производиться з свежевыделенных испражнениях или во всяком случае в испражнениях, сохранивших температуру тела (в термостате), так как паразиты эти при охлаждении погибают. Отыскивание облегчается в случаях, когда амебы образуют псевдоподии. Кроме того, можно рекомендовать - способ окраски кала эозином. Для этого кусочек кала тщательно смешивается на предметном стекле с каплей 2% эозина и рассматривается под малым увеличением: живые амебы не окрашиваются эозином и представляются беловатыми участками на розовом фоне, по мере же умирания становятся розовыми. Практически важно отличить дизентерийную амебу от кишечной, что представляет значительные трудности. Образование псевдоподий у дизентерийной амебы более быстрое, у кишечной вялое. Весьма существенно обнаружение в амебах эритроцитов, так как это служит несомненным признаком Entamoeba histolytica. Цисты дизентерийной амебы содержат 1 или 4 ядра, цисты кишечной - 2 или 8 ядер. Отрицательный результат однократного исследования кала на амебы ни в коем случае не должен приниматься во внимание; с ним можно считаться лишь при повторных, до 4-5 раз, исследованиях.

Класс инфузорий в кишечнике человека представлен одним видом - Balaritidium coli, патогенность которой несомненна (вызывает упорные колиты). Из несовершенных грибков встречается Blastbcystis.

Бактериологическое исследование испражнений
Бактериоскопия производится почти с единственной целью - отыскивания туберкулезной палочки. Для приготовления мазка лучше всего брать слизисто-гнойные комочки, которые примешиваются к жидким испражнениям или покрывают оформленные каловые массы. Исследование самих испражнений значительно менее надежно. Мазки приготовляются обычным способом и окрашиваются по Циль-Нильсену.

Отрицательный результат, само собой разумеется, не исключает туберкулезного процесса. В случаях же обнаружения туберкулезных палочек следует иметь в виду, что они могут попасть в кишечник с проглоченной мокротой. Повторные находки палочек в случаях, где заглатывание мокроты безусловно исключается, с большой степенью вероятности позволяют диагностировать туберкулез кишок.

Посев. Для установления присутствия в испражнениях других патогенных микробов, как тифозные, паратифозные, дизентерийные палочки и холерные вибрионы, производится посев их на соответствующие питательные среды, так как при бактериоскопии дифференциальная диагностика невозможна.

Типичные изменения испражнений
Схематически типичные изменения испражнений, указывающие на нарушение той или иной функции желудочно-кишечного тракта, представляются в следующем виде.

1. В кале обнаруживается большое количество непереваренной соединительной ткани, и сами испражнения по своему характеру напоминают испражнения при гнилостной диспепсии - недостаточная секреция желудка (недостаток пепсина).

Большое количество непереваренных мышечных волокон, крахмальных зерен и жира; испражнения жидки, очень обильны, с резким гнилостным запахом, серого (вследствие примеси неизмененного жира) цвета - недостаточная секреция поджелудочной железы.

Светлые гнилостного типа испражнения, содержащие большое количество жира, - недостаточная секреция желчи.

Обилие крахмальных зерен в испражнениях при отсутствии признаков плохого переваривания белков и жиров с некоторой вероятностью говорит за недостаточную секрецию кишечника.

2. Испражнения жидки или полужидки с остатками непереваренной пищи, светло-желтого или зеленоватого цвета (неизмененные желчные пигменты), с резким запахом, щелочной реакции - усиление двигательной функции кишечника, ускоренное прохождение и ускоренная эвакуация каловых масс (понос).

Испражнения плотны или тверды, темного цвета, без остатков непереваренной пищи - ослабление двигательной функции кишечника,  замедление эвакуации (запор).

3. Испражнения жидки с признаками гнилостного разложения (в связи с увеличенным содержанием белка), с примесью слизи, нередко крови и гноя - воспалительные изменения кишечника, энтероколит.

Другие лабораторные исследования
При хронических заболеваниях кишечника необходимо исследование крови для определения наличия анемии. Определение эозинофилии может помочь диагностике гельминтоза.

При хронических поносах, инфекционная природа которых сомнительна, небходимо исследование желудочного сока для выяснения вопроса о наличии в нем свободной соляной кислоты (поносы при ахилии).
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Гость, 06.09.2013 14:31:11
А что делать, если у нас в райцентре в лаборатории даже микроскопа нет?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: