Распознавание природы неврологических нарушений у больных ревматизмом
Значительные диагностические трудности представляют больные с очаговыми поражениями нервной системы ревматического генеза.
У Вали В., 17 лет, направленной 14/XI в Институт нейрохирургии с диагнозом абсцесса правого полушария головного мозга, при клиническом исследовании была диагностирована опухоль правой лобно-теменной области, по поводу чего предложено оперативное вмешательство.
Диагноз основывался на относительно постепенном развитии неврологических симптомов с возникновением за два месяца до наступления припадков систематизированного головокружения, парестезии, а затем и слабости в левых конечностях; на тяжелом состоянии больной с упорными головными болями и повторной рвотой. При осмотре - оглушенность, вынужденное положение головы с наклоном вправо, парез левого лицевого нерва, грубый левосторонний гемипарез с параличом руки, легкой левосторонней гемигипалгезией и превалированием сухожильных рефлексов слева. На обзорной рентгенограмме черепа изменений не выявлено. На глазном дне установлено расширение вен сетчатки обоих глаз, границы правого диска зрительного нерва несколько завуалированы. Ликвор вытекал под повышенным давлением, бесцветный, прозрачный. Цитоз -3 (лимфоциты), белка 0,5%. Пневмоэнцефалограмма (25/XI) установила умеренное смещение передних отделов боковых желудочков и III желудочка влево. Верхняя стенка правого бокового желудочка равномерно отжата в каудальном направлении. На фоне незначительных общемозговых изменений биотоков мозга электроэнцефалограмма указывала на очаг патологической активности справа в теменном и задних отделах лобной области. Предположение об опухоли мозга было также подтверждено психиатром, отметившим в поведении больной периодически наступающую эйфорию, неадекватную тяжести состояния, эмоциональную лабильность и истощаемость. Поскольку больная и ее родители категорически отказались от операции она была выписана из института.
Катамнез. В январе, спустя 6 лет, Валентина В. приезжала по вызову в ревмодиспансер. Сообщила, что окончила 10 классов. Со слов больной работает разнорабочей. Чувствует себя удовлетворительно. От осмотра и исследования отказалась.
В декабре, через два года в возрасте 25 лет госпитализирована в районную больницу по месту жительства, где был установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого венозного устья. РОЭ ускорена до 29 мм в час. Левосторонний гемипарез расценивался как последствия «эмболии мозговых сосудов».
Все вышеописанное убедительно показывает, что даже самое детальное неврологическое исследование оказывается недостаточным и неизбежно приведет к диагностической ошибке, если игнорируются анамнестические сведения и недооцениваются данные соматического обследования больного.
В приведенном наблюдении не было принято во внимание обострение рецидивирующего ревмокардита и наличие недостаточности митрального клапана, установленных терапевтом; субфебрильной температуры, ускоренной РОЭ (56 мм в час). Не ставилось также в этиологическую связь с неврологическими нарушениями то обстоятельство, что появлению их предшествовала ангина. История болезни Валентины В. подчеркивает трудности дифференциальной диагностики очаговых воспалительных заболеваний головного мозга от процессов, ограничивающих внутричерепное пространство (опухоль, абсцесс).
Особенно трудным распознавание природы неврологических расстройств становится тогда, когда гиперкинезы - наиболее очевидное проявление ревматизма - отсутствуют, а изменения сердца характеризуются нерезким поражением миокарда и даже при длительном течении ревматизма не приводят к формированию клапанного порока.
В распознавании ревматизма оказывает помощь применение принципа ex juvantibus, что при правильном выборе препарата - часто единственный и в то же время достоверный метод для подтверждения или исключения диагноза. Следует помнить, что при определенных условиях в комплексе с данными анамнеза и объективного исследования любой неврологический симптом может оказать пользу в установлении ревматической природы неврологических нарушений.
Как показали катамнестические исследования, особую трудность для распознавания ревматической природы неврологических нарушений представляет группа больных с «безликими» энцефалитами, которые или уже потеряли свою этиологическую сущность, или еще не обрели ее. Чаще это наблюдается в том случае, когда острота ревматического процесса прошла, неврологические симптомы несколько необычны, а изменения сердца незначительны или вовсе отсутствуют.
Для нейроревматизма, как частного проявления болезни Сокольского-Буйо, свойственны все особенности этой болезни, в том числе и характер ее течения. Соглашаясь с Р. Ш. Паволоцкой в том, что в ряде случаев трудно провести аналогию между соматическими и неврологическими формами, характеризуя ревматический процесс как непрерывно рецидивирующий и латентный, мы тем не менее полагаем, что нет оснований отвергать существование их в рамках нейроревматизма. Непрерывно рецидивирующее течение ряда клинических форм - малой хореи, энцефалита с гиперкинетическим синдромом, энцефалита преимущественно с диэнцефальной локализацией патологического процесса и др. - не должно вызывать сомнения.
Несмотря на то, что среди педиатров и терапевтов нет единого мнения относительно определения понятия латентности, вряд ли есть основания сомневаться в существовании латентного характера течения нейроревматизма. Принято считать, что в этих случаях «имеется в виду также активный ревматический процесс, но протекающий латентно, скрыто, с нечеткими симптомами болезни, выявляющимися, главным образом, в процессе динамического наблюдения и лечения больного. Так почему же обнаружение порока сердца у больного, т. е. факт установления ревматизма как болезни, расценивается как выявление латентного ревматизма, а установление ревматической этиологии энцефалита или менингита, природа которых была неясна и выявлена в процессе динамического наблюдения и лечения, не является равнозначным? Результаты наших исследований, указывающие на недооценку роли ревматизма в возникновении ряда нервно-психических нарушений, являются подтверждением существования значительного количества скрыто протекающих, нераспознанных (resp. латентных) форм нейроревматизма.
У Вали В., 17 лет, направленной 14/XI в Институт нейрохирургии с диагнозом абсцесса правого полушария головного мозга, при клиническом исследовании была диагностирована опухоль правой лобно-теменной области, по поводу чего предложено оперативное вмешательство.
Диагноз основывался на относительно постепенном развитии неврологических симптомов с возникновением за два месяца до наступления припадков систематизированного головокружения, парестезии, а затем и слабости в левых конечностях; на тяжелом состоянии больной с упорными головными болями и повторной рвотой. При осмотре - оглушенность, вынужденное положение головы с наклоном вправо, парез левого лицевого нерва, грубый левосторонний гемипарез с параличом руки, легкой левосторонней гемигипалгезией и превалированием сухожильных рефлексов слева. На обзорной рентгенограмме черепа изменений не выявлено. На глазном дне установлено расширение вен сетчатки обоих глаз, границы правого диска зрительного нерва несколько завуалированы. Ликвор вытекал под повышенным давлением, бесцветный, прозрачный. Цитоз -3 (лимфоциты), белка 0,5%. Пневмоэнцефалограмма (25/XI) установила умеренное смещение передних отделов боковых желудочков и III желудочка влево. Верхняя стенка правого бокового желудочка равномерно отжата в каудальном направлении. На фоне незначительных общемозговых изменений биотоков мозга электроэнцефалограмма указывала на очаг патологической активности справа в теменном и задних отделах лобной области. Предположение об опухоли мозга было также подтверждено психиатром, отметившим в поведении больной периодически наступающую эйфорию, неадекватную тяжести состояния, эмоциональную лабильность и истощаемость. Поскольку больная и ее родители категорически отказались от операции она была выписана из института.
Катамнез. В январе, спустя 6 лет, Валентина В. приезжала по вызову в ревмодиспансер. Сообщила, что окончила 10 классов. Со слов больной работает разнорабочей. Чувствует себя удовлетворительно. От осмотра и исследования отказалась.
В декабре, через два года в возрасте 25 лет госпитализирована в районную больницу по месту жительства, где был установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого венозного устья. РОЭ ускорена до 29 мм в час. Левосторонний гемипарез расценивался как последствия «эмболии мозговых сосудов».
Все вышеописанное убедительно показывает, что даже самое детальное неврологическое исследование оказывается недостаточным и неизбежно приведет к диагностической ошибке, если игнорируются анамнестические сведения и недооцениваются данные соматического обследования больного.
В приведенном наблюдении не было принято во внимание обострение рецидивирующего ревмокардита и наличие недостаточности митрального клапана, установленных терапевтом; субфебрильной температуры, ускоренной РОЭ (56 мм в час). Не ставилось также в этиологическую связь с неврологическими нарушениями то обстоятельство, что появлению их предшествовала ангина. История болезни Валентины В. подчеркивает трудности дифференциальной диагностики очаговых воспалительных заболеваний головного мозга от процессов, ограничивающих внутричерепное пространство (опухоль, абсцесс).
Особенно трудным распознавание природы неврологических расстройств становится тогда, когда гиперкинезы - наиболее очевидное проявление ревматизма - отсутствуют, а изменения сердца характеризуются нерезким поражением миокарда и даже при длительном течении ревматизма не приводят к формированию клапанного порока.
В распознавании ревматизма оказывает помощь применение принципа ex juvantibus, что при правильном выборе препарата - часто единственный и в то же время достоверный метод для подтверждения или исключения диагноза. Следует помнить, что при определенных условиях в комплексе с данными анамнеза и объективного исследования любой неврологический симптом может оказать пользу в установлении ревматической природы неврологических нарушений.
Как показали катамнестические исследования, особую трудность для распознавания ревматической природы неврологических нарушений представляет группа больных с «безликими» энцефалитами, которые или уже потеряли свою этиологическую сущность, или еще не обрели ее. Чаще это наблюдается в том случае, когда острота ревматического процесса прошла, неврологические симптомы несколько необычны, а изменения сердца незначительны или вовсе отсутствуют.
Для нейроревматизма, как частного проявления болезни Сокольского-Буйо, свойственны все особенности этой болезни, в том числе и характер ее течения. Соглашаясь с Р. Ш. Паволоцкой в том, что в ряде случаев трудно провести аналогию между соматическими и неврологическими формами, характеризуя ревматический процесс как непрерывно рецидивирующий и латентный, мы тем не менее полагаем, что нет оснований отвергать существование их в рамках нейроревматизма. Непрерывно рецидивирующее течение ряда клинических форм - малой хореи, энцефалита с гиперкинетическим синдромом, энцефалита преимущественно с диэнцефальной локализацией патологического процесса и др. - не должно вызывать сомнения.
Несмотря на то, что среди педиатров и терапевтов нет единого мнения относительно определения понятия латентности, вряд ли есть основания сомневаться в существовании латентного характера течения нейроревматизма. Принято считать, что в этих случаях «имеется в виду также активный ревматический процесс, но протекающий латентно, скрыто, с нечеткими симптомами болезни, выявляющимися, главным образом, в процессе динамического наблюдения и лечения больного. Так почему же обнаружение порока сердца у больного, т. е. факт установления ревматизма как болезни, расценивается как выявление латентного ревматизма, а установление ревматической этиологии энцефалита или менингита, природа которых была неясна и выявлена в процессе динамического наблюдения и лечения, не является равнозначным? Результаты наших исследований, указывающие на недооценку роли ревматизма в возникновении ряда нервно-психических нарушений, являются подтверждением существования значительного количества скрыто протекающих, нераспознанных (resp. латентных) форм нейроревматизма.