О косвенных доказательствах ревматизма нервной системы

Изложенное выше позволяет утверждать, что на определенном этапе ревматизм протекает преимущественно как болезнь нервной системы и является причиной существования не только малой хореи, но и других остропротекающих неврологических синдромов - менингитов, энцефалитов, миелитов и иных заболеваний, этиология которых осталась нераспознанной. Нередко ими и начинается ревматическая история болезни многих детей и подростков, оставаясь в течение длительного времени нераспознанной.

Таким образом, утверждение о вирусной природе того или иного остро возникшего неврологического синдрома (при отсутствии специфических для данной нозологической единицы клинических симптомов или соответствующих лабораторных показателей) нередко оказывается несостоятельным, даже если появлению болезни предшествовал грипп или какое-либо другое лихорадочное состояние. Между тем довольно часто имеет место переоценка значения этого непосредственно предшествующего заболеванию фактора, недооценка более отдаленных анамнестических сведений, соматического статуса, а также игнорирование возможности обострения под его влиянием скрыто протекающей болезни.

Следовательно, многолетнее изучение проблемы ревматизма в различных возрастных группах по материалам ряда клиник (педиатрической, терапевтической и неврологической) с учетом клинико-анатомических сопоставлений, отдаленных наблюдений над детьми и подростками, «подозрительными» на ревматизм, а также исследований, проведенных в клинике нейроинфекций с использованием ряда современных лабораторных методик, подтверждают положение о недооценке роли ревматизма в возникновении различных нервно-психических нарушений. Поэтому нельзя согласиться с тем, что ошибочно поставленный диагноз ревматизма может привести к более тяжелым последствиям, чем отсутствие диагноза в некоторых сомнительных случаях. Запоздалое установление диагноза ревматизма чревато более тяжелыми последствиями, нежели гипердиагностика. Нераспознанный или поздно распознанный ревматизм приводит к возникновению клапанных пороков сердца, переходу болезни в затяжное течение, углублению самых разнообразных неврологических нарушений, развитию стойких психопатологических изменений в поведении и характере детей и подростков. Поздняя диагностика ревматизма нередко обрекает детей на инвалидность, способствует формированию многочисленной группы людей с физической и психической неполноценностью. У ряда больных диагностические ошибки приводят к назначению неоправданных, нередко тяжелых контрастных методов исследования нервной системы или к применению вредных для них методов лечения - электросудорожной терапии, коматозных доз инсулина и т. п.

Все изложенное отнюдь не свидетельствует о том, что любой неврологический синдром, сопровождающийся повышением температуры, ускоренной РОЭ, наличием гноя в патологически измененных миндалинах обязательно обусловлен ревматизмом. В определенных случаях даже наличие выраженного ревматического поражения сердца не позволяет объяснить имеющуюся патологию нервной системы только ревматизмом, к тому же нейроревматизм не просто сочетание ревматизма с неврологическими нарушениями.

Так, Оля М., 11 лет, заболела в мае, когда появилась головная боль, субфебрильная температура, общее недомогание. Возникновение болезни связывает с травмой головы. Ревматизмом с периодическими обострениями болеет с трех лет, что привело к формированию порока сердца. 24/V была госпитализирована с диагнозом менингоэнцефалит. В больнице диагностирован рецидивирующий ревмокардит, комбинированный митральный порок. Наличие нерезко выраженного левостороннего гемипареза объяснялось тромбозом мозговых сосудов у больной с церебральным ревмоваскулитом. В результате применения противоревматического и дегидратационного лечения состояние больной улучшилось. 27/VI девочка выписалась, а 5/VIII вновь госпитализирована с прежними жалобами, в состоянии средней тяжести. Появились резкие головные боли, более четко определялся левосторонний гемисиндром и нерезкий двусторонний симптом Кернига. РОЭ - 19 мм в час. Ликвор вытекал под повышенным давлением, бесцветный, прозрачный, цитоз - 21 клетка, белка - 0,73%о. Несмотря на активную терапию, включая противоревматическую, на этот раз улучшения не наступило. Были обнаружены признаки начального застоя дисков зрительных нервов, нечеткость контуров дна турецкого седла. Это позволило предположить наличие опухоли в правой лобной области, по поводу чего 26/VIII больная госпитализирована в институт нейрохирургии, где диагноз подтвердился.

Таким образом, ревматизм может всего лишь сопутствовать опухоли мозга или любому другому патологическому процессу. У отдельных больных ревматизм является тем неблагоприятным фоном, на котором случайная патологическая вредность приводит к развитию тяжелого энцефалита или миелита. При прочих равных условиях те же неблагоприятные факторы у здорового человека не вызывают болезни.

Учитывая изложенное, нет оснований утверждать об избыточной диагностике ревматических поражений нервной системы, как это считают Л. И. Гефтер и др. Большой процент гипердиагностики ревматизма, который приводят педиатры и терапевты, не согласуется с участившимися в последние годы бессимптомным формированием пороков сердца у относительно большого числа детей и подростков или обнаружением пороков сердца у лиц молодого возраста только на вскрытии, а также с результатами наших исследований, свидетельствующих о поздней диагностике нейроревматизма, а следовательно, и ревматизма у детей и подростков. Малоубедительно положение о гипердиагностике ревматизма (до 38% по А. В. Долгополовой) при учащении выявления первично бесприступных, в том числе и латентных форм ревматизма у детей.

Результаты наших исследований, анализ данных литературы обосновывают предположение, что в клинике детских болезней и в терапевтической клинике ревматизм довольно часто остается нераспознанным и, следовательно, имеет значительно большее распространение, чем регистрируется в настоящее время. Вряд ли следует сомневаться в том, что и нейроревматизм встречается значительно чаще, чем установлен нами при изучении клинико-статистических материалов.

В современных условиях ревматизм, особенно на ранних стадиях болезни, в значительной степени «растворился» среди тонзилло-кардиальных, артро-тонзиллярных, тонзилло-церебральных синдромов, токсических, токсико-инфекционных или постинфекционных миокардитов, миокардитических кардиосклерозов без указания на их происхождение, миокардиопатий, миокардиодистрофии, объясняемых тонзиллогенной или гепатогенной интоксикацией, или просто среди функциональных расстройств сердечной деятельности. Очень часто больного, «подозрительного» на ревматизм, с функциональным систолическим шумом не относят к группе больных ревматизмом только потому, что шум «функциональный»; детей с гиперкинетическим синдромом, особенно при наличии невротических симптомов, чаще считают невротиками или шалунами; многих больных с диэнцефальной патологией причисляют к группе больных с функциональными расстройствами нервной системы и нередко в их поведении усматривают проявление истерии или даже агравации. Показательно, что рекомендации А. А. Киселя, Л. Д. Штейнберга и О. Д. Соколовой-Пономаревой о необходимости исследования нервно-психической сферы ребенка для своевременного распознавания ревматизма нередко остаются неосуществленными. Это прежде всего относится к педиатрам, так как именно они первыми дают оценку различным первичным клиническим проявлениям болезни у детей, «подозрительных» на ревматизм.

Недостаточная ясность вопроса, «положение диагностической неуверенности» привели к появлению новых терминов и нозологических единиц для обозначения сомнительных в диагностическом отношении наблюдений, которые, на наш взгляд, не разрешают существующих трудностей в вопросах диагностики ревматизма. Напротив, применение их отвлекает врача от целенаправленного исследования и наблюдения над больными, а следовательно, лишает своевременного лечения.

Наш клинический опыт позволяет полагать, что так называемые тонзилло-кардиальные и тонзилло-церебральпые синдромы у большинства больных вначале являются ни чем иным, как одной из форм предревматического состояния и что в зависимости от различных факторов, реактивности организма у одних болезнь трансформируется в ревматизм, у других наступает выздоровление. При создавшемся положении не исключено, что количество своевременно нераспознанного ревматизма, в том числе и ревматического поражения нервной системы, на наш взгляд, не уменьшится.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец