Рентгенодиагностика пневмокониозов
Рентгенография легких в прямой проекции является основным методом диагностики пневмокониоза. Рентгенограмма должна быть высокого качества, сделана на пленке 30х40 см или 35х35 см с выдержкой не более 0,1 с и должна отвечать следующим требованиям. Иметь четкое отображение контуров сердца, ребер, диафрагмы, сосудистого пучка, разветвлений кровеносных сосудов, тени которых должны постепенно истончаться к кортикальным отделам легких. Рентгенограмма легких делается при среднем вдохе, на расстоянии 1,5-2 м при оптимальных технических условиях. При необходимости производится рентгенограмма легких в боковой проекции, которая может быть полезной для уточнения изменений, расположенных в области корня легкого, за тенью сердца и сосудистого пучка и для уточнения локализации патологического процесса соответственно долям и сегментам. Боковые снимки также следует производить на вдохе средней глубины. Рентгеноскопия применяется как метод оценки органов грудной клетки в динамике для характеристики состояния сердца, его формы, положения, размеров, состояния крупных сосудов, уточнения локализации и характера крупных теней в легких и плевральных сращений. Появление рентгеновских аппаратов с электронно-оптическим усилителем повышает разрешающую способность рентгеноскопии.
Дополнительными методами рентгенологического исследования, уточняющими отдельные стороны патологического процесса, являются томография, зонография, увеличенные снимки, рентгено-функциональные исследования. На томограммах (преимущественно на срединных срезах) более отчетливо, чем на обзорных рентгенограммах, выявляются мелкие узелковые и фокусные элементы, более детально определяется структура выявленных фокусов, полости распада, состояние крупных бронхов, трахеи, характер сливных конгломератов и других патологических теней. Томограммы, сделанные в боковой проекции, уточняют структуру и локализацию патологических образований, расположенных за сердечно-сосудистым пучком или в области корня легкого.
Зонография - метод отличается от томографии большей толщиной выделяемого слоя. Она может быть рекомендована для выявления силикотических узелков и некрупных фокусных элементов, которые чаще определяются на прямых зонограммах на уровне срединного среза или на 2-3 см кзади или кпереди от средины. Ввиду большого количества видимых элементов легочного рисунка при зонографии применение ее для уточнения структурно-морфологических изменений является методом выбора.
Увеличенные рентгенограммы обнаруживают детали легочного рисунка или другие анатомические элементы, имеющие величину менее 1 мм и не получившие видимого отображения на обзорной рентгенограмме, что является особенно важным в ранней диагностике пневмокониоза и при выявлении интерстициального силикотического процесса.
Рентгенофункциональное исследование нашло довольно широкое применение для оценки тяжести функционального поражения легких при пневмокониозе. Наибольшее значение имеют методы рентгенофункционального исследования, позволяющие дать количественную оценку вентиляционной функции каждого легкого в отдельности и различных легочных зон. Исследования Т. Б. Бурмистровой и Э. А. Григоряна доказали ценность этих исследований не только при выраженных формах силикоза, но и при начальных проявлениях заболевания, когда только появляются зональные изменения вентиляции легких. К таким методам относится рентгенопневмополиграфия с помощью решетки И. С. Амосова, дополненная боковой рентгенографией в фазе глубокого вдоха и полного выдоха. С помощью этого исследования определяется вентиляционная способность легких, подвижность куполов диафрагмы, ребер, состояние ретростернального и ретрокардиального пространств, а также проводится количественная оценка легочных объемов - ЖЕЛ, остаточного объема и ОЕЛ.
Рентгенологическая картина пневмокониозов подробно изучена многими исследователями. Она имеет ряд характерных черт. В соответствии с классификацией пневмокониозов различают диффузно-склеротические или интерстициальные, узелковые и узловые формы кониотического процесса. Диффузно-склеротический пневмокониоз наблюдается преимущественно при воздействии пыли с небольшим содержанием свободной двуокиси кремния (до 10%) и в этих случаях отличается доброкачественным течением. Однако этот процесс может являться и предстадией прогрессирующих узелковых форм силикоза при вдыхании пыли с высоким содержанием двуокиси кремния.
Рентгенологически диффузно-склеротический пневмокониоз характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка, т. е. прослеживанием сосудистых элементов до кортикальных отделов в виде неравномерно истонченных и утолщенных тонких линейных теней. Эти изменения отображают периваскулярный и перибронхиальный склероз. На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка могут быть видны мелкие кольцевидные просветления - поперечное сечение бронхов при утолщении и уплотнении их стенок или мелкие продольные полоски с просветлением между ними - бронхи в продольном сечении.
Мелкая сетчатость, ячеистость обычно видна симметрично и диффузно в обоих легочных полях и является отображением межуточного склероза. Иногда мелкая ячеистость более выражена в средних и нижних поясах, что можно объяснить большей толщиной легких в этих отделах. Послойное исследование уточняет диффузное распространение сетчатости или более выраженное в кортикальных зонах. Линейно-тяжистые изменения иногда с наличием мелких неправильной формы пятнистых теней, отображающие периваскулярный, перибронхиальный и интерстициальный фиброз, также имеют двустороннее диффузное распространение, но более выраженное в средних и нижних поясах легких.
Одновременно в большинстве случаев имеются различной плотности и распространенности плевральные изменения: утолщение междолевой плевры, определяемое справа в среднем поясе, плевродиафрагмальные, перикардиальные и костальные спайки. Их распространенность и локализация уточняется обычно боковыми рентгенограммами. Корни легких симметрично фиброзно уплотнены, могут содержать крупные плотные нередко обызвествленные лимфатические узлы, лучше выявляемые на томограммах, когда наружные контуры корней принимают полициклический вид. Скорлупообразное обызвествление лимфатических узлов в корнях легких обычно двустороннее и симметричное.
Интерстициальная форма пневмокониоза при воздействии малоагрессивной кварцсодержащей пыли, как правило, не превышает I стадии заболевания. Стадия II встречается редко и отличается большей густотой расположения линейно-сетчатых и линейно-тяжистых теней на единицу площади. Появляются мелкие, не превышающие 3-4 мм тяжистые тени неправильной формы. Они локализуются обычно в средних и нижних поясах легких.
Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов при этой форме пневмокониоза наблюдается значительно реже, чем при силикозе.
Узелковый пневмокониоз, как правило, развивается от вдыхания пыли с высоким содержанием свободной двуокиси кремния и является силикозом за исключением ряда пневмокониозов от рентгеноконтрастной пыли (сварочный аэрозоль, пыль железной руды и др.), когда на рентгенограмме могут наблюдаться «узелково-подобные» тени.
Силикотические узелки отображаются на рентгенограмме в виде мелких округлых, четко очерченных, однотипных теней. В зависимости от фазы развития узелка - клеточная, фиброзная, фаза гиалиноза или кальциноза - находится интенсивность и гомогенность узелковых теней. В фазе обызвествления обычно в центре узелка определяется значительной интенсивности тень - отложение извести, а по периферии узелка - менее интенсивная тень фиброза. Локализация узелков обычно симметричная двусторонняя, но при томографии, сделанной на срединном срезе и на 1-2 см кзади от него, видно преимущественное расположение узелков в верхнелатеральных отделах легких. Количество узелков также может быть различным: от небольшого, требующего для их уточнения дополнительных исследований (томограмм и первично увеличенных рентгенограмм), до массивного высыпания.
Стадия I узелкового силикоза характеризуется наличием в легких небольшого количества узелков.
Легочный рисунок при этом умеренно диффузно усилен, а у некоторых больных узелки выявляются на фоне выраженных диффузных интерстициальных изменений. Может наблюдаться перинодулярная эмфизема в виде мелких просветлений, располагающихся рядом с силикотическими узелками, а также обызвествление узелков.
У большинства больных на ограниченном протяжении видны мелкие плевральные спайки, чаще в медиальном участке правого купола диафрагмы, и тень утолщенной междолевой плевры справа. Корни легких фиброзно уплотнены, симметрично расширены, нередко наружные контуры корней полицикличны за счет плотных увеличенных лимфатических узлов (лимфаденопатия). Встречаются и скорлупообразные обызвествления корневых лимфатических узлов. Чаще они сочетаются с обызвествлением силикотических узелков в легочной паренхиме.
При силикозе II стадии легочный рисунок обычно не дифференцируется, он замещен многочисленными, симметрично и равномерно расположенными множественными узелковыми тенями. На рентгенограмме четко определено диффузное расположение узелковых теней.
Чаще, чем при I стадии, наблюдаются мелкие обызвествления силикотических узелков и внутригрудных лимфатических узлов по типу яичной скорлупы. Более выражено фиброзное уплотнение корней легких и увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чаще встречаются плевральные диафрагмальные и кардиальные сращения.
Слияние силикотических узелков и формирование фиброзных узлов или конгломератов характеризует переход в III стадию болезни. Узловые формы пневмокониозов относятся в основном к III стадии процесса и наблюдаются как при узелковом силикозе, так и при диффузно-склеротических формах пневмокониозов. Крупные кониотические узлы или конгломераты чаще локализуются во 2-м и 6-м сегменте, но могут быть и в других отделах легких.
При неосложненном силикозе нередко отмечается симметричность поражения, обычно крупные узлы располагаются в верхне-задних отделах, имеют неправильно округлую форму и четкие, но неровные контуры. От корней легких и грудной стенки они разделены эмфизематозно измененной легочной тканью. При округлой, шаровидной форме узлов их называют силикомами. Нередко они локализуются в одном или двух сегментах (по типу сегментитов или бисегментитов), чаще в 4-5-м или 2- 6-м сегментах. Структура узлов может быть гомогенной и негомогенной, особенно когда они формируются из узелков, имеющих различную интенсивность (фиброз и кальциноз). Нередко наблюдаются множественные мелкие обызвествления на фоне узловых теней, создающие картину кальцинированных полей. Эта форма силикоза всегда сопровождается развитием эмфиземы, часто буллезной. Локализуются эмфизематозные буллы обычно рядом с конгломератами. Прогрессирование процесса чаще проявляется в увеличении размеров узла, плотности и нарастании цирротических изменений в обоих легких. Перемещаются в сторону фиброза срединная тень, крупные бронхи, трахея, корни. Если узлы расположены в верхних поясах легких - в их верхнезадних сегментах, то происходит смещение корней, срединной тени кверху и кзади. Базальные отделы легких, область ретрокардиального пространства, а также ретростернального как бы «самоочищаются» от силикотических узелков. В этих отделах развивается эмфизема легких. Сердце принимает вид легочного, «малого» с выбуханием дуги легочной артерии. Всегда имеются грубые, распространенные плевральные, плевродиафрагмальные, перикардиальные и костальные сращения.
Корни легких обычно нечетко дифференцируются, структура их изменена. В области корней и за их пределами иногда видны тени обызвествленных лимфатических узлов по типу яичной скорлупы. Как и при узелковом силикозе скорлупообразные обызвествления в корнях легких чаще совпадают с обызвествлениями в легочной паренхиме.
Ввиду резкой деформации смещения и перегибов бронхиального дерева нарушается бронхиальная проходимость с развитием ателектазов, иногда сегментарного характера. Нарушение бронхиальной проходимости среднедолевого бронха с развитием ателектаза средней доли наблюдается также и при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, в связи со своеобразным анатомическим взаимным расположением среднедолевого бронха и лимфатических узлов.
Разнообразие рентгенологической картины при узловом пневмокониозе вызывает трудности для диагностики в случаях первичного выявления узлового процесса и при несоответствии рентгенологических изменений клинической картине и профессиональному анамнезу. Особенно трудна дифференциальная диагностика между узловым силикозом и узловым силикотуберкулезом, так как в их рентгенологической картине больше общего, чем различий. Диагностика основывается на данных клинического и лабораторного исследования.
Развитие фиброзных узлов на фоне интерстициального пневмокониоза от малофиброгенной пыли происходит обычно при участии воспалительного процесса. Фиброзные узлы формируются в тех участках, где полностью не разрешился неспецифический воспалительный процесс или были туберкулезные очаги. В случаях, когда узловой процесс развивается при отсутствии диффузных изменений в легких и если имеется узел только в одном легком, дифференциальная диагностика пневмокониоза от других непрофессиональных заболеваний легких крайне затруднена. Иногда, помимо общеклинических, бронхологических данных, сведений о работе в контакте с пылью, только динамическое наблюдение и появление кониотических изменений в другом легком позволяют установить правильный диагноз.
Таким образом, рентгенологическая картина узловой формы пневмокониоза зависит от многих факторов: фона, на котором образовались конгломераты, величины их, локализации, формы, четкости контуров, характера и структуры.
Дополнительными методами рентгенологического исследования, уточняющими отдельные стороны патологического процесса, являются томография, зонография, увеличенные снимки, рентгено-функциональные исследования. На томограммах (преимущественно на срединных срезах) более отчетливо, чем на обзорных рентгенограммах, выявляются мелкие узелковые и фокусные элементы, более детально определяется структура выявленных фокусов, полости распада, состояние крупных бронхов, трахеи, характер сливных конгломератов и других патологических теней. Томограммы, сделанные в боковой проекции, уточняют структуру и локализацию патологических образований, расположенных за сердечно-сосудистым пучком или в области корня легкого.
Зонография - метод отличается от томографии большей толщиной выделяемого слоя. Она может быть рекомендована для выявления силикотических узелков и некрупных фокусных элементов, которые чаще определяются на прямых зонограммах на уровне срединного среза или на 2-3 см кзади или кпереди от средины. Ввиду большого количества видимых элементов легочного рисунка при зонографии применение ее для уточнения структурно-морфологических изменений является методом выбора.
Увеличенные рентгенограммы обнаруживают детали легочного рисунка или другие анатомические элементы, имеющие величину менее 1 мм и не получившие видимого отображения на обзорной рентгенограмме, что является особенно важным в ранней диагностике пневмокониоза и при выявлении интерстициального силикотического процесса.
Рентгенофункциональное исследование нашло довольно широкое применение для оценки тяжести функционального поражения легких при пневмокониозе. Наибольшее значение имеют методы рентгенофункционального исследования, позволяющие дать количественную оценку вентиляционной функции каждого легкого в отдельности и различных легочных зон. Исследования Т. Б. Бурмистровой и Э. А. Григоряна доказали ценность этих исследований не только при выраженных формах силикоза, но и при начальных проявлениях заболевания, когда только появляются зональные изменения вентиляции легких. К таким методам относится рентгенопневмополиграфия с помощью решетки И. С. Амосова, дополненная боковой рентгенографией в фазе глубокого вдоха и полного выдоха. С помощью этого исследования определяется вентиляционная способность легких, подвижность куполов диафрагмы, ребер, состояние ретростернального и ретрокардиального пространств, а также проводится количественная оценка легочных объемов - ЖЕЛ, остаточного объема и ОЕЛ.
Рентгенологическая картина пневмокониозов подробно изучена многими исследователями. Она имеет ряд характерных черт. В соответствии с классификацией пневмокониозов различают диффузно-склеротические или интерстициальные, узелковые и узловые формы кониотического процесса. Диффузно-склеротический пневмокониоз наблюдается преимущественно при воздействии пыли с небольшим содержанием свободной двуокиси кремния (до 10%) и в этих случаях отличается доброкачественным течением. Однако этот процесс может являться и предстадией прогрессирующих узелковых форм силикоза при вдыхании пыли с высоким содержанием двуокиси кремния.
Рентгенологически диффузно-склеротический пневмокониоз характеризуется усилением и деформацией легочного рисунка, т. е. прослеживанием сосудистых элементов до кортикальных отделов в виде неравномерно истонченных и утолщенных тонких линейных теней. Эти изменения отображают периваскулярный и перибронхиальный склероз. На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка могут быть видны мелкие кольцевидные просветления - поперечное сечение бронхов при утолщении и уплотнении их стенок или мелкие продольные полоски с просветлением между ними - бронхи в продольном сечении.
Мелкая сетчатость, ячеистость обычно видна симметрично и диффузно в обоих легочных полях и является отображением межуточного склероза. Иногда мелкая ячеистость более выражена в средних и нижних поясах, что можно объяснить большей толщиной легких в этих отделах. Послойное исследование уточняет диффузное распространение сетчатости или более выраженное в кортикальных зонах. Линейно-тяжистые изменения иногда с наличием мелких неправильной формы пятнистых теней, отображающие периваскулярный, перибронхиальный и интерстициальный фиброз, также имеют двустороннее диффузное распространение, но более выраженное в средних и нижних поясах легких.
Одновременно в большинстве случаев имеются различной плотности и распространенности плевральные изменения: утолщение междолевой плевры, определяемое справа в среднем поясе, плевродиафрагмальные, перикардиальные и костальные спайки. Их распространенность и локализация уточняется обычно боковыми рентгенограммами. Корни легких симметрично фиброзно уплотнены, могут содержать крупные плотные нередко обызвествленные лимфатические узлы, лучше выявляемые на томограммах, когда наружные контуры корней принимают полициклический вид. Скорлупообразное обызвествление лимфатических узлов в корнях легких обычно двустороннее и симметричное.
Интерстициальная форма пневмокониоза при воздействии малоагрессивной кварцсодержащей пыли, как правило, не превышает I стадии заболевания. Стадия II встречается редко и отличается большей густотой расположения линейно-сетчатых и линейно-тяжистых теней на единицу площади. Появляются мелкие, не превышающие 3-4 мм тяжистые тени неправильной формы. Они локализуются обычно в средних и нижних поясах легких.
Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов при этой форме пневмокониоза наблюдается значительно реже, чем при силикозе.
Узелковый пневмокониоз, как правило, развивается от вдыхания пыли с высоким содержанием свободной двуокиси кремния и является силикозом за исключением ряда пневмокониозов от рентгеноконтрастной пыли (сварочный аэрозоль, пыль железной руды и др.), когда на рентгенограмме могут наблюдаться «узелково-подобные» тени.
Силикотические узелки отображаются на рентгенограмме в виде мелких округлых, четко очерченных, однотипных теней. В зависимости от фазы развития узелка - клеточная, фиброзная, фаза гиалиноза или кальциноза - находится интенсивность и гомогенность узелковых теней. В фазе обызвествления обычно в центре узелка определяется значительной интенсивности тень - отложение извести, а по периферии узелка - менее интенсивная тень фиброза. Локализация узелков обычно симметричная двусторонняя, но при томографии, сделанной на срединном срезе и на 1-2 см кзади от него, видно преимущественное расположение узелков в верхнелатеральных отделах легких. Количество узелков также может быть различным: от небольшого, требующего для их уточнения дополнительных исследований (томограмм и первично увеличенных рентгенограмм), до массивного высыпания.
Стадия I узелкового силикоза характеризуется наличием в легких небольшого количества узелков.
Легочный рисунок при этом умеренно диффузно усилен, а у некоторых больных узелки выявляются на фоне выраженных диффузных интерстициальных изменений. Может наблюдаться перинодулярная эмфизема в виде мелких просветлений, располагающихся рядом с силикотическими узелками, а также обызвествление узелков.
У большинства больных на ограниченном протяжении видны мелкие плевральные спайки, чаще в медиальном участке правого купола диафрагмы, и тень утолщенной междолевой плевры справа. Корни легких фиброзно уплотнены, симметрично расширены, нередко наружные контуры корней полицикличны за счет плотных увеличенных лимфатических узлов (лимфаденопатия). Встречаются и скорлупообразные обызвествления корневых лимфатических узлов. Чаще они сочетаются с обызвествлением силикотических узелков в легочной паренхиме.
При силикозе II стадии легочный рисунок обычно не дифференцируется, он замещен многочисленными, симметрично и равномерно расположенными множественными узелковыми тенями. На рентгенограмме четко определено диффузное расположение узелковых теней.
Чаще, чем при I стадии, наблюдаются мелкие обызвествления силикотических узелков и внутригрудных лимфатических узлов по типу яичной скорлупы. Более выражено фиброзное уплотнение корней легких и увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чаще встречаются плевральные диафрагмальные и кардиальные сращения.
Слияние силикотических узелков и формирование фиброзных узлов или конгломератов характеризует переход в III стадию болезни. Узловые формы пневмокониозов относятся в основном к III стадии процесса и наблюдаются как при узелковом силикозе, так и при диффузно-склеротических формах пневмокониозов. Крупные кониотические узлы или конгломераты чаще локализуются во 2-м и 6-м сегменте, но могут быть и в других отделах легких.
При неосложненном силикозе нередко отмечается симметричность поражения, обычно крупные узлы располагаются в верхне-задних отделах, имеют неправильно округлую форму и четкие, но неровные контуры. От корней легких и грудной стенки они разделены эмфизематозно измененной легочной тканью. При округлой, шаровидной форме узлов их называют силикомами. Нередко они локализуются в одном или двух сегментах (по типу сегментитов или бисегментитов), чаще в 4-5-м или 2- 6-м сегментах. Структура узлов может быть гомогенной и негомогенной, особенно когда они формируются из узелков, имеющих различную интенсивность (фиброз и кальциноз). Нередко наблюдаются множественные мелкие обызвествления на фоне узловых теней, создающие картину кальцинированных полей. Эта форма силикоза всегда сопровождается развитием эмфиземы, часто буллезной. Локализуются эмфизематозные буллы обычно рядом с конгломератами. Прогрессирование процесса чаще проявляется в увеличении размеров узла, плотности и нарастании цирротических изменений в обоих легких. Перемещаются в сторону фиброза срединная тень, крупные бронхи, трахея, корни. Если узлы расположены в верхних поясах легких - в их верхнезадних сегментах, то происходит смещение корней, срединной тени кверху и кзади. Базальные отделы легких, область ретрокардиального пространства, а также ретростернального как бы «самоочищаются» от силикотических узелков. В этих отделах развивается эмфизема легких. Сердце принимает вид легочного, «малого» с выбуханием дуги легочной артерии. Всегда имеются грубые, распространенные плевральные, плевродиафрагмальные, перикардиальные и костальные сращения.
Корни легких обычно нечетко дифференцируются, структура их изменена. В области корней и за их пределами иногда видны тени обызвествленных лимфатических узлов по типу яичной скорлупы. Как и при узелковом силикозе скорлупообразные обызвествления в корнях легких чаще совпадают с обызвествлениями в легочной паренхиме.
Ввиду резкой деформации смещения и перегибов бронхиального дерева нарушается бронхиальная проходимость с развитием ателектазов, иногда сегментарного характера. Нарушение бронхиальной проходимости среднедолевого бронха с развитием ателектаза средней доли наблюдается также и при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, в связи со своеобразным анатомическим взаимным расположением среднедолевого бронха и лимфатических узлов.
Разнообразие рентгенологической картины при узловом пневмокониозе вызывает трудности для диагностики в случаях первичного выявления узлового процесса и при несоответствии рентгенологических изменений клинической картине и профессиональному анамнезу. Особенно трудна дифференциальная диагностика между узловым силикозом и узловым силикотуберкулезом, так как в их рентгенологической картине больше общего, чем различий. Диагностика основывается на данных клинического и лабораторного исследования.
Развитие фиброзных узлов на фоне интерстициального пневмокониоза от малофиброгенной пыли происходит обычно при участии воспалительного процесса. Фиброзные узлы формируются в тех участках, где полностью не разрешился неспецифический воспалительный процесс или были туберкулезные очаги. В случаях, когда узловой процесс развивается при отсутствии диффузных изменений в легких и если имеется узел только в одном легком, дифференциальная диагностика пневмокониоза от других непрофессиональных заболеваний легких крайне затруднена. Иногда, помимо общеклинических, бронхологических данных, сведений о работе в контакте с пылью, только динамическое наблюдение и появление кониотических изменений в другом легком позволяют установить правильный диагноз.
Таким образом, рентгенологическая картина узловой формы пневмокониоза зависит от многих факторов: фона, на котором образовались конгломераты, величины их, локализации, формы, четкости контуров, характера и структуры.