Ларингоскопия у детей

Ларингоскоп отражает лучи источника света и одновременно дает зеркальное изображение гортани. Гортанное зеркало отличается от носоглоточного своими размерами - диаметр его 3 см. Зеркало прикреплено к стержню под тупым углом. Для удобства фиксации зеркала стержень его удлиняется соответствующей «гортанной ручкой». Положение ребенка и источника света такое, как при риноскопии.

При зеркальном исследовании гортани необходимо активное участие самого исследуемого; он высовывает язык, который врач удерживает марлевой салфеткой между большим и остальными пальцами левой руки.

Гортанное зеркало подогревают, чтобы оно не запотевало от дыхания, кроме того, прикосновение теплого зеркальца исследуемый переносит легче, чем прикосновение холодного. Зеркало вводят в полость рта с таким расчетом, чтобы тыльная поверхность его соприкасалась с язычком мягкого неба. Вводить зеркало надо осторожно. Прикосновение к дужкам, миндалинам, корню языка, стенке глотки вызывает большей частью рефлекторное глотательное и рвотное движение.

Стержень зеркала надо держать не по срединной линии, а так, чтобы он находился в левом углу рта и не был бы в поле зрения. Ручку ларингоскопа держат в правой руке, как ручку с пером.

При введении зеркала прежде всего замечают четвертую миндалину и надгортанник. Заставляют исследуемого протяжно фонировать «э», в это время надгортанник приподнимается, и в зеркале можно увидеть вход в гортань и истинные голосовые связки белого цвета. При следующем за моментом фонации вдохе можно увидеть переднюю комиссуру и вследствие широкого расхождения голосовых связок переднюю стенку трахеи. Зеркальное изображение называется полуобратным, так как передний отдел гортани в зеркале расположен вверху, задние отделы - внизу, но правая сторона гортани видна справа, левая - слева. Голосовые связки кажутся идущими сверху вниз, на самом же деле они расположены в горизонтальном направлении спереди назад. Таким образом, ларингоскопическую картину можно представить в следующем виде: «сверху» надгортанник и передняя комиссура голосовых связок, «снизу» черпаловидные хрящи, двигающиеся вместе с истинными связками. Во время вдоха между черпаловидными хрящами видно межчерпаловидное пространство. Голосовая щель при вдохе представляется треугольником. Над истинными связками видны ложные в виде двух красных полос. Между истинными и ложными связками видны углубления - вход в морганиевы желудочки, по бокам гортани - черпало-надгортанные складки, кнаружи от них - грушевидные ямки. У корня языка видна четвертая миндалина.

Если в старшем детском возрасте препятствием для ларингоскопии служит боязливость ребенка, гипертрофия миндалин, массивный язык и короткая уздечка языка, то в раннем детском возрасте к этому прибавляется невозможность активного участия ребенка в акте исследования, как, например, высовывание языка, фонация по просьбе исследователя, а также обилие слюны, рефлекторный спазм гортани.

Для ларингоскопирования в раннем возрасте нужна специальная методика: положение ребенка, его фиксация, источник света и положение врача те же, что и при риноскопии. Шпателем оттягивают корень языка кпереди и книзу; при этом надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Вводят небольшое зеркало, устанавливаемое в обычном положении. Вначале отмечается спазм голосовой щели. Зеркало убирать не нужно, так как через несколько секунд наступает глубокий вдох, нужно воспользоваться этим моментом, чтобы разглядеть гортань. Вслед за инспирацией обычно следуют кашлевые толчки с обильным выделением мокроты, заволакивающей зеркало. Надо быстро вывести зеркало изо рта и ввести в рот другое, уже подогретое и подготовленное помощником. При смене двух - трех зеркал обычно удается осмотреть гортань ребенка даже до 1 года.

При необходимости осмотреть заднюю стенку гортани и заднюю стенку трахеи применяют «заднюю ларингоскопию». Ребенка ставят на стул, в то время как врач сидит на низком стуле или стоит на коленях и смотрит снизу вверх в горизонтально введенное и установленное зеркало. Источник света помещают возможно выше. При этом положении изменяется угол направления световых лучей, следовательно меняется и угол их отражения.

Иногда необходимо прибегнуть к методу прямой ларингоскопии (инородное тело, застрявшее между связками, удаление папиллом и т. д.). Для применения этого метода необходимо иметь шпатель Зимонта, Ундрица или Тихомирова, лобную лампу, которая может быть заменена обычным лобным рефлектором и источником света, как при зеркальной ларингоскопии, и низкий стул.

Прямую ларингоскопию у детей старшего возраста производят под местным обезболиванием; у детей младшего возраста можно производить исследование без анестезии, но все же лучше под общим наркозом в лежачем положении на спине.

Ребенок при прямой ларингоскопии должен сидеть или лежать; рот должен быть раскрыт, язык высунут и захвачен врачом через марлевую салфетку. Принцип метода основан на том, что угол, образуемый ротовой и гортанной полостью, может быть выпрямлен движениями головы - запрокидывание ее несколько кзади.

Первый момент ларингоскопии заключается в том, чтобы продвинуть шпатель по срединной линии к корню языка до надгортанника. Во второй момент заводят шпатель за край надгортанника, как через порог, отдавливая его к языку; в то же самое время необходимо при отдавливании языка отклонить немного голову ребенка назад - тогда видны не только голосовые связки, движения черпаловидных хрящей и задняя стенка гортани, но и трахея.

При исследовании ребенка в лежачем положении выпрямление ротоглоточного угла достигается свешиванием головы через край операционного стола.

Слизь, мешающую исследованию, отсасывают при помощи насоса.

После описанного исследования ребенок должен остаться под врачебным наблюдением при соблюдении пищевого и голосового режима (жидкая холодная пища, молчание) 1-2 дня.

Рекомендуем статьи - Риноскопия, Трахеобронхоскопия и эзофагоскопия