Методика исследования больных заболеваниями мочевых путей
В общем анамнезе гинекологической больной имеются вопросы о функции мочевого пузыря. Однако этого опроса недостаточно при некоторых урогинекологических заболеваниях.
Из отдельных жалоб боли при мочеиспускании могут зависеть от уретрита, воспаления шейки пузыря, цистита иных форм, но не встречаются при пиелите. При уретритах боли выражены резче, чем при циститах.
Учащение мочеиспускания наблюдается при острых или подострых уретритах и циститах. Больные мочатся 10-20 раз в сутки и более, причем ночью им приходится также вставать два-четыре раза. Суточный диурез больных не изменяется, но отдельные порции мочи при каждом мочеиспускании малы. Учащение мочеиспускания наблюдается также при давлении на пузырь опухоли матки (фибромиома) или опухоли яичников.
Недержание мочи является частой жалобой гинекологических больных. Различают полное и частичное недержание. Первое наблюдается при мочеполовых свищах, второе при опущении и выпадении влагалища и матки и при функциональной недостаточности замыкающего мочевой пузырь мышечного аппарата.
По Френкелю, недержание мочи при физическом напряжении у женщин зависит от того, что угол между уретрой и мочевым пузырем, открытый кзади, увеличивается до 180° или больше. Недержание мочи может быть устранено, если этот угол сделать менее 180°. Для этой цели Френкель предложил особый вид передней кольпоррафии.
К. Жак считает, что у здоровых женщин в детородном возрасте наиболее низкий тонус запирательного аппарата мочеиспускательного канала бывает перед менструацией; во время беременности тонус становится еще ниже. Автор обращает внимание на то обстоятельство, что при низком уровне эстрогенов в организме недержание мочи сопровождается гипотонией шейки матки, запорами, расширением ампулы прямой кишки; при высоком уровне - дисменореей, спазмами шейки матки, повышенной возбудимостью мочевого пузыря с гипертрофией сфинктера.
По Марселю, следует различать нарушения, вызванные менопаузой, и изменения, вообще встречающиеся часто у женщин в этом возрасте. Менопауза, по Марселю, не оказывает влияния на выделительные функции почек. Что же касается мочевыводящих путей, то менопауза вызывает нарушения со стороны мочевого пузыря, в частности, в шейке пузыря и в треугольнике. Эти нарушения зависят от эндокринных расстройств в периоде менопаузы; они объединяются понятием «цистопатия». Встречаются эти функциональные нарушения редко. Однако следует строго дифференцировать цистопатию с органическими заболеваниями мочевого пузыря, поскольку при соответствующих условиях (инфекция, пищевая интоксикация, процессы в малом тазу и пр.) первая может перейти в хронический цистит. Попутно отметим, что лечение цистопатий периода менопаузы состоит в применении гормонов, инстилляции в мочевой пузырь растворов, содержащих эстрогены, прогестерон и андрогены.
Изменения в мочевых органах могут быть, как мы сказали, также возрастными. К ним относятся: «старение тканей», лабильность нервной и вазомоторной систем, анатомические изменения, выпадение слизистой уретры, крауроз вульвы и другие заболевания.
Задержка мочеиспускания наблюдается при беременности, особенно при ущемлении беременной матки в малом тазу при ретродевиации, при больших опухолях матки и придатков, при камнях уретры, заболеваниях центральной нервной системы и др.
Осмотр и исследование при заболевании мочевых путей у женщин начинают с уретры. Отмечают цвет слизистой orificium externum, отечность, эктропион, наличие полипов. Способом Келли осматривают состояние скеновых ходов. Путем массажа уретры стараются получить отделяемое для бактериоскопического исследования на гонококки, а также на трихомонады. При массаже определяют, нормальны или инфильтрированы стенки уретры (парауретрит).
При бимануальном исследовании мочевого пузыря можно определить болезненность его (при циститах) или переполнение его мочой после недавнего мочеиспускания. Обязательно для гинеколога проверить симптом Пастернацкого (при пиелите), а также пропальпировать почки (опущение, опухоли) и определить болевые точки, относящиеся к лоханке и мочеточнику.
Весьма важным при исследовании мочевых путей является анализ мочи. Для достоверности анализа необходимо правильно собрать мочу. При обычном мочеиспускании моча загрязняется выделениями из влагалища и уретры. При невозможности или нежелательности катетеризации моча собирается в чистую посуду после тщательного подмывания больной или, еще лучше, спринцевания влагалища и промывания уретры через конусовидный наконечник 2% раствором борной кислоты; раствор не должен попасть в мочевой пузырь.
Однако наиболее правильным является получение мочи с помощью катетера.
Из инструментальных методов исследования гинеколог должен уметь производить: катетеризацию, уретроскопию, цистоскопию и хромоцистоскопию.
Катетеризация. Во избежание инфекции катетеризация должна быть произведена с полным соблюдением асептики (кипячение катетера) и антисептики (обработка наружного отверстия уретры и ее окружности). Не следует касаться катетера руками; его следует захватывать анатомическим пинцетом на расстоянии 2-3 см от окончатого конца.
В практике пользуются катетерами резиновыми (нелатоновскими), металлическими - женскими и мужскими (более длинными и более изогнутыми), стеклянными, полутвердыми (полужесткими) «Куде» и постоянными - катетер Пеццера и др. При неудаче катетеризации нелатоновским катетером (при сдавливающей уретру опухоли) можно прибегнуть к катетеру «Куде», загнутому на конце, или распрямленному мужскому катетеру. Значительно облегчает введение катетера при опухоли приподнимание ее через влагалище или прямую кишку. Стеклянный катетер (если он прочен) легко стерилизуется, его можно держать в банке с дезинфицирующим раствором. Мы применяем его широко.
Постоянный катетер применяют в гинекологии в следующих случаях: при ранении мочевого пузыря во время операции, при операции по поводу пузырно-влагалищных свищей, или в случаях, когда эти свищи открылись, но можно рассчитывать на спонтанное закрытие их. В качестве постоянного катетера применяют катетеры Пеццера, Скене, нелатоновский катетер № 17-18. Первые два являются самодержащимися, третий необходимо подшивать к основанию малой губы. Катетер Пенпера вводят с помощью пуговчатого зонда, смазав головку катетера стерильным вазелиновым маслом или глицерином; удаляют его простым потягиванием. Постоянный катетер всегда можно сделать самому из резинового, для чего рассекают последний четырьмя параллельными надрезами в 1,5 см и полученные полоски связывают (или склеивают резиновым клеем под углом); такой катетер вводят с помощью анатомического пинцета, которым зажимают его «ушки». Промывать мочевой пузырь после катетеризации можно растворами борной кислоты - 2%, марганцовокислого калия 1 : 10 000 и др.
Уретроскопия. Мы уже говорили, что простой осмотр начальной части женской уретры можно произвести по способу Келли с помощью двух согнутых женских шпилек, носового зеркала или ушной воронки с боковым отверстием. Этими способами можно выявить уретральные полипы, карункулы. Но для эндоскопии уретры нужны специальные уретроскопы. Обычные уретроскопы (мужские) мало удобны для гинекологической практики. Лучшей моделью является женский уретроскоп Валентина, усовершенствованный В. Штеккелем; длина этого уретроскопа всего 4-6 см. С помощью такого уретроскопа можно диагностировать все заболевания уретры: полипы, папилломы, рак, инфильтраты (мягкие и твердые), встречающиеся при хронической гонорее, инородные тела, дивертикулы, травматические повреждения, стриктуры. Уретроскопия противопоказана при острых уретритах.
Уретроскоп Валентина-Штеккеля устроен следующим образом. В конце трубки уретроскопа помещен источник света (микролампочка). В трубку вкладывается обтуратор, с которым она вводится в пузырь. После удаления обтуратора включается источник света. Путем медленного извлечения трубки последовательно осматривают всю слизистую уретры, которая представляется в виде диска; с помощью такого уретроскопа можно производить и лечебные манипуляции - смазывания, прижигания уретры.
Цистоскопия. Предложенный Ницше цистоскоп представляет собой трубку наподобие катетера, в клюве которой заключается источник света - электрическая микролампочка, а ниже - оптика, состоящая из системы линз, дающих увеличенное и ясное, изображение. Перед цистоскопией, которой должен владеть каждый гинеколог, необходимо очистить полость мочевого пузыря от гноя и крови и наполнить его жидкостью в количестве не менее 100 мл для расправления складок пузыря. Кроме обычных диагностических, существуют цистоскопы мочеточниковые, ирригационные и операционные. Мочеточниковый цистоскоп позволяет под контролем глаза ввести через одно или оба мочеточниковые отверстия специальные тонкие и упругие мочеточниковые катетеры до почечной лоханки; через них можно собрать мочу раздельно из каждой почки, промыть почечные лоханки и т. д.
Для цистоскопии больную укладывают на стол во второй позиции. После подмывания наружных половых органов, мочевой пузырь опорожняют катетером и, присоединив к последнему резиновую трубку, идущую от стеклянной воронки, промывают мочевой пузырь 2% раствором борной кислоты. Промывание пузыря можно произвести также, пользуясь ирригационным цистоскопом. После тщательного промывания пузыря его
наполняют 300-500 мл стерильного раствора. Продезинфицировав цистоскоп спиртом (кипятить нельзя!), вводят его вместе с оптической системой в пузырь и включают его через реостат в электрическую сеть или аккумулятор (для питания лампочки цистоскопа необходим ток в 5-6 вольт). Вращая цистоскоп, осматривают слизистую пузыря систематически от верхушки до шейки, изучая при этом оба устья мочеточников. Нормальная слизистая имеет бледно-желтый цвет и на фоне ее хорошо видны красноватые и голубоватые сосудистые веточки. Устья мочеточников представляются в виде щелей на продолговатом валике. Выводя цистоскоп из пузыря, можно увидеть пояс темно-красного цвета; это - сфинктер.
Приступая к цистоскопическому исследованию, необходимо предварительно произвести тщательное гинекологическое (бимануальное) исследование, так как в результате опухолей придатков, неправильного положения и опухолей матки в пузыре могут быть обнаружены выпячивания, изменения формы его и т. п.
Для более углубленного урологического исследования, кроме цистоскопии, применяются катетеризация мочеточников с раздельным из каждой почки собиранием мочи, ретроградная и выделительная пиелография или внутривенная урография.
Техника катетеризации мочеточников заключается в следующем. Отыскав с помощью цистоскопа отверстие мочеточника, продвигают в него катетер, а затем, находя с помощью движений цистоскопа нужное направление, вдвигает катетер в мочеточник на требуемую глубину. Если нужно получить мочу для исследования, то достаточно ввести катетер на глубину 10-15 см; если же нужно промыть лоханку, катетер вводят на глубину 30 см.
При помощи катетеризации мочеточников можно получить исчерпывающие диагностические данные: найти источник гематурии или пиурии, нарушение функции почки, закупорку мочеточника, гидро- или пионефроз.
Пиелография - ценный метод исследования в урологии - разделяется на ретроградную и выделительную. Ретроградная пиелография заключается в введении контрастного раствора через мочеточниковый катетер в лоханку с последующей рентгенографией. При выделительной пиелографии (урографии) контрастное вещество вводится в вену; выделяясь с мочой, оно задерживается в лоханке и мочеточнике, давая возможность видеть их контуры на рентгеновском снимке.
Для ретроградной пиелографии пользуются 25% подогретым раствором бромистого натра или 20% раствором сергозина (содержит 52% йода), который вводят через мочеточниковый катетер небольшого калибра (№ 5 по шкале Шарьера). После ретроградной пиелографии могут быть боли, для купирования которых сразу после исследования назначают морфин или теплую ванну.
При выделительной пиелографии (урографии) в качестве контрастного вещества вводят в подогретом виде внутривенно 35- 50 мл 40% раствора сергозина. При нормально функционирующих почках сергозин выделяется через 8-10 минут с мочой и дает возможность получить в это время четкий снимок лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. Сама почка, пропитанная сергозином, также достаточно ясно видна на снимке. Если через 15 минут после введения в вену сергозина на снимке не обнаруживается тени лоханки, то это свидетельствует об утрате почкой способности выведения. Пользуясь пиелографией, можно установить опущение почек, дистопию, пиелоэктазии, гидронефроз, камни и опухоли почек.
Этот метод противопоказан при заболеваниях печени и азотемии.
Хромоцистоскопия. В момент излияния мочи из отверстий мочеточников их устья периодически открываются и окружающие их валики двигаются. В среднем наблюдается от четырех до десяти мочевых толчков в минуту. Иногда отмечают периодическое открытие мочеточниковых устий, но моча из отверстий не изливается - они работают вхолостую.
Для лучшего наблюдения за работой устьев мочеточников и выхождением мочи предложено вводить внутримышечно красящее вещество, лучше всего - индигокармин 0,4 г на 100 мл физиологического раствора. Раствор вводится подогретым. Через 2 минуты после впрыскивания производится цистоскопия. В нормальных условиях краска появляется в моче через 3-5 минут; наибольшей интенсивности окрашивание мочи достигает через 30-40 минут.
Можно наблюдать выделение мочи из двух мочеточниковых отверстий, если вращать клюв цистоскопа. Метод широко применяется для определения функциональной способности почек и мочеточников.
В последнее время предложены новые методы функционального исследования при неполном недержании мочи.
Юссеф сообщает, что для определения несостоятельности сфинктера мочевого пузыря в литературе предложено несколько терминов: «несостоятельность, связанная со стрессом» (напряжением, в американской литературе), «ортостатическое недержание мочи» (во французской литературе), «функциональное недержание» (в немецкой литературе) и т. д. Последний термин наиболее правильный, поскольку состояние это является только симптомом, вызванным определенными клинико-патологическими условиями. Автор предлагает следующую классификацию: а) простая несостоятельность сфинктера с участием «непроизвольного сфинктера»; б) несостоятельность сфинктера, связанная с повышенным внутрипузырным давлением; в) несостоятельность сфинктера, вызванная выпадением матки.
Для диагностики подобных состояний рекомендуется пользоваться следующими методами: цистометрией, цистоуретроскопией, сфинктерометрией и сфинктерометрографией. Установлено, что при нормальной функции мочевого пузыря давление, вызывающее открытие сфинктера при его расслаблении, равно 40-85 мм Hg, при его сокращении - 65-115 мм. При оперативном лечении следует проводить строгую индивидуализацию каждой больной.
Платен и Гавласек рекомендуют следующие методы исследования: нистометрию, сфинктерометрию и уретроцистографию. На основании собственных исследований 102 больных Платен считает, что эти методы обогащают диагностические возможности в неясных случаях, хотя иногда и они оказываются недостаточными.
По Гавласеку, путем цистометрии можно распознать недержание мочи на почве гипертонии детрузора, расстройств мочеиспускания «нервной» этиологии; отрицательная разность между сфинктерометрическими данными является характерной для недержания мочи; разность, равная нулю, подозрительна.
Путем цисто- и уретрографии можно выявить опущение нижней части мочевого пузыря, исчезновение заднего уретровезикального угла, сужение выхода мочеиспускательного канала из мочевого пузыря, расширение и укорочение мочеиспускательного канала; указанные симптомы автор считает достоверными при недержании мочи у женщин.
По Молнару, путем сфинктерометрических измерений в 96,7% удалось установить нарушение запирательного аппарата мочевого пузыря. Цистометрические исследования играют подчиненную роль в обнаружении повреждения сфинктера мочевого пузыря, но вполне достаточны для дифференциации воспалительных заболеваний и заболеваний нейрогенного характера, связанных с нарушением мочеотделения. У 159 больных из 185 исследованием установлено функциональное недержание, у 23- воспалительное, у 3 - нейрогенное.
Нильсен методом цистоуретрографии обследовал 100 женщин (до и после операции), страдавших недержанием мочи при напряжении. Рентгенограммы показали, что при недержании мочи в этом случае наблюдается опущение шейки мочевого пузыря, в силу чего она имеет воронкообразную форму, и происходит сглаживание заднего угла между мочевым пузырем и уретрой. Если же указанных изменений нет, то хирургическое лечение следует считать противопоказанным.
Вениг предложил аппарат для сфинктерографии Аппарат состоит из рекордовского шприца емкостью в 20 мл и трубки Зейферда. Техника сфинктерометрии сводится к следующему: опорожняется мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал вводится трубка аппарата, через которую вливается 3-4 мл 4% раствора йодипина под контролем рентгеноскопии и производится в лежачем положении больной первая серия снимков; затем, после введения 6-9 мл йодипина, - вторая серия, после чего при введении йодипина - третья серия снимков и, наконец, в положении больной стоя - четвертая серия. При последовательном просмотре рентгенограмм распознается функциональная способность сфинктера.
Из отдельных жалоб боли при мочеиспускании могут зависеть от уретрита, воспаления шейки пузыря, цистита иных форм, но не встречаются при пиелите. При уретритах боли выражены резче, чем при циститах.
Учащение мочеиспускания наблюдается при острых или подострых уретритах и циститах. Больные мочатся 10-20 раз в сутки и более, причем ночью им приходится также вставать два-четыре раза. Суточный диурез больных не изменяется, но отдельные порции мочи при каждом мочеиспускании малы. Учащение мочеиспускания наблюдается также при давлении на пузырь опухоли матки (фибромиома) или опухоли яичников.
Недержание мочи является частой жалобой гинекологических больных. Различают полное и частичное недержание. Первое наблюдается при мочеполовых свищах, второе при опущении и выпадении влагалища и матки и при функциональной недостаточности замыкающего мочевой пузырь мышечного аппарата.
По Френкелю, недержание мочи при физическом напряжении у женщин зависит от того, что угол между уретрой и мочевым пузырем, открытый кзади, увеличивается до 180° или больше. Недержание мочи может быть устранено, если этот угол сделать менее 180°. Для этой цели Френкель предложил особый вид передней кольпоррафии.
К. Жак считает, что у здоровых женщин в детородном возрасте наиболее низкий тонус запирательного аппарата мочеиспускательного канала бывает перед менструацией; во время беременности тонус становится еще ниже. Автор обращает внимание на то обстоятельство, что при низком уровне эстрогенов в организме недержание мочи сопровождается гипотонией шейки матки, запорами, расширением ампулы прямой кишки; при высоком уровне - дисменореей, спазмами шейки матки, повышенной возбудимостью мочевого пузыря с гипертрофией сфинктера.
По Марселю, следует различать нарушения, вызванные менопаузой, и изменения, вообще встречающиеся часто у женщин в этом возрасте. Менопауза, по Марселю, не оказывает влияния на выделительные функции почек. Что же касается мочевыводящих путей, то менопауза вызывает нарушения со стороны мочевого пузыря, в частности, в шейке пузыря и в треугольнике. Эти нарушения зависят от эндокринных расстройств в периоде менопаузы; они объединяются понятием «цистопатия». Встречаются эти функциональные нарушения редко. Однако следует строго дифференцировать цистопатию с органическими заболеваниями мочевого пузыря, поскольку при соответствующих условиях (инфекция, пищевая интоксикация, процессы в малом тазу и пр.) первая может перейти в хронический цистит. Попутно отметим, что лечение цистопатий периода менопаузы состоит в применении гормонов, инстилляции в мочевой пузырь растворов, содержащих эстрогены, прогестерон и андрогены.
Изменения в мочевых органах могут быть, как мы сказали, также возрастными. К ним относятся: «старение тканей», лабильность нервной и вазомоторной систем, анатомические изменения, выпадение слизистой уретры, крауроз вульвы и другие заболевания.
Задержка мочеиспускания наблюдается при беременности, особенно при ущемлении беременной матки в малом тазу при ретродевиации, при больших опухолях матки и придатков, при камнях уретры, заболеваниях центральной нервной системы и др.
Осмотр и исследование при заболевании мочевых путей у женщин начинают с уретры. Отмечают цвет слизистой orificium externum, отечность, эктропион, наличие полипов. Способом Келли осматривают состояние скеновых ходов. Путем массажа уретры стараются получить отделяемое для бактериоскопического исследования на гонококки, а также на трихомонады. При массаже определяют, нормальны или инфильтрированы стенки уретры (парауретрит).
При бимануальном исследовании мочевого пузыря можно определить болезненность его (при циститах) или переполнение его мочой после недавнего мочеиспускания. Обязательно для гинеколога проверить симптом Пастернацкого (при пиелите), а также пропальпировать почки (опущение, опухоли) и определить болевые точки, относящиеся к лоханке и мочеточнику.
Весьма важным при исследовании мочевых путей является анализ мочи. Для достоверности анализа необходимо правильно собрать мочу. При обычном мочеиспускании моча загрязняется выделениями из влагалища и уретры. При невозможности или нежелательности катетеризации моча собирается в чистую посуду после тщательного подмывания больной или, еще лучше, спринцевания влагалища и промывания уретры через конусовидный наконечник 2% раствором борной кислоты; раствор не должен попасть в мочевой пузырь.
Однако наиболее правильным является получение мочи с помощью катетера.
Из инструментальных методов исследования гинеколог должен уметь производить: катетеризацию, уретроскопию, цистоскопию и хромоцистоскопию.
Катетеризация. Во избежание инфекции катетеризация должна быть произведена с полным соблюдением асептики (кипячение катетера) и антисептики (обработка наружного отверстия уретры и ее окружности). Не следует касаться катетера руками; его следует захватывать анатомическим пинцетом на расстоянии 2-3 см от окончатого конца.
В практике пользуются катетерами резиновыми (нелатоновскими), металлическими - женскими и мужскими (более длинными и более изогнутыми), стеклянными, полутвердыми (полужесткими) «Куде» и постоянными - катетер Пеццера и др. При неудаче катетеризации нелатоновским катетером (при сдавливающей уретру опухоли) можно прибегнуть к катетеру «Куде», загнутому на конце, или распрямленному мужскому катетеру. Значительно облегчает введение катетера при опухоли приподнимание ее через влагалище или прямую кишку. Стеклянный катетер (если он прочен) легко стерилизуется, его можно держать в банке с дезинфицирующим раствором. Мы применяем его широко.
Постоянный катетер применяют в гинекологии в следующих случаях: при ранении мочевого пузыря во время операции, при операции по поводу пузырно-влагалищных свищей, или в случаях, когда эти свищи открылись, но можно рассчитывать на спонтанное закрытие их. В качестве постоянного катетера применяют катетеры Пеццера, Скене, нелатоновский катетер № 17-18. Первые два являются самодержащимися, третий необходимо подшивать к основанию малой губы. Катетер Пенпера вводят с помощью пуговчатого зонда, смазав головку катетера стерильным вазелиновым маслом или глицерином; удаляют его простым потягиванием. Постоянный катетер всегда можно сделать самому из резинового, для чего рассекают последний четырьмя параллельными надрезами в 1,5 см и полученные полоски связывают (или склеивают резиновым клеем под углом); такой катетер вводят с помощью анатомического пинцета, которым зажимают его «ушки». Промывать мочевой пузырь после катетеризации можно растворами борной кислоты - 2%, марганцовокислого калия 1 : 10 000 и др.
Уретроскопия. Мы уже говорили, что простой осмотр начальной части женской уретры можно произвести по способу Келли с помощью двух согнутых женских шпилек, носового зеркала или ушной воронки с боковым отверстием. Этими способами можно выявить уретральные полипы, карункулы. Но для эндоскопии уретры нужны специальные уретроскопы. Обычные уретроскопы (мужские) мало удобны для гинекологической практики. Лучшей моделью является женский уретроскоп Валентина, усовершенствованный В. Штеккелем; длина этого уретроскопа всего 4-6 см. С помощью такого уретроскопа можно диагностировать все заболевания уретры: полипы, папилломы, рак, инфильтраты (мягкие и твердые), встречающиеся при хронической гонорее, инородные тела, дивертикулы, травматические повреждения, стриктуры. Уретроскопия противопоказана при острых уретритах.
Уретроскоп Валентина-Штеккеля устроен следующим образом. В конце трубки уретроскопа помещен источник света (микролампочка). В трубку вкладывается обтуратор, с которым она вводится в пузырь. После удаления обтуратора включается источник света. Путем медленного извлечения трубки последовательно осматривают всю слизистую уретры, которая представляется в виде диска; с помощью такого уретроскопа можно производить и лечебные манипуляции - смазывания, прижигания уретры.
Цистоскопия. Предложенный Ницше цистоскоп представляет собой трубку наподобие катетера, в клюве которой заключается источник света - электрическая микролампочка, а ниже - оптика, состоящая из системы линз, дающих увеличенное и ясное, изображение. Перед цистоскопией, которой должен владеть каждый гинеколог, необходимо очистить полость мочевого пузыря от гноя и крови и наполнить его жидкостью в количестве не менее 100 мл для расправления складок пузыря. Кроме обычных диагностических, существуют цистоскопы мочеточниковые, ирригационные и операционные. Мочеточниковый цистоскоп позволяет под контролем глаза ввести через одно или оба мочеточниковые отверстия специальные тонкие и упругие мочеточниковые катетеры до почечной лоханки; через них можно собрать мочу раздельно из каждой почки, промыть почечные лоханки и т. д.
Для цистоскопии больную укладывают на стол во второй позиции. После подмывания наружных половых органов, мочевой пузырь опорожняют катетером и, присоединив к последнему резиновую трубку, идущую от стеклянной воронки, промывают мочевой пузырь 2% раствором борной кислоты. Промывание пузыря можно произвести также, пользуясь ирригационным цистоскопом. После тщательного промывания пузыря его
наполняют 300-500 мл стерильного раствора. Продезинфицировав цистоскоп спиртом (кипятить нельзя!), вводят его вместе с оптической системой в пузырь и включают его через реостат в электрическую сеть или аккумулятор (для питания лампочки цистоскопа необходим ток в 5-6 вольт). Вращая цистоскоп, осматривают слизистую пузыря систематически от верхушки до шейки, изучая при этом оба устья мочеточников. Нормальная слизистая имеет бледно-желтый цвет и на фоне ее хорошо видны красноватые и голубоватые сосудистые веточки. Устья мочеточников представляются в виде щелей на продолговатом валике. Выводя цистоскоп из пузыря, можно увидеть пояс темно-красного цвета; это - сфинктер.
Приступая к цистоскопическому исследованию, необходимо предварительно произвести тщательное гинекологическое (бимануальное) исследование, так как в результате опухолей придатков, неправильного положения и опухолей матки в пузыре могут быть обнаружены выпячивания, изменения формы его и т. п.
Для более углубленного урологического исследования, кроме цистоскопии, применяются катетеризация мочеточников с раздельным из каждой почки собиранием мочи, ретроградная и выделительная пиелография или внутривенная урография.
Техника катетеризации мочеточников заключается в следующем. Отыскав с помощью цистоскопа отверстие мочеточника, продвигают в него катетер, а затем, находя с помощью движений цистоскопа нужное направление, вдвигает катетер в мочеточник на требуемую глубину. Если нужно получить мочу для исследования, то достаточно ввести катетер на глубину 10-15 см; если же нужно промыть лоханку, катетер вводят на глубину 30 см.
При помощи катетеризации мочеточников можно получить исчерпывающие диагностические данные: найти источник гематурии или пиурии, нарушение функции почки, закупорку мочеточника, гидро- или пионефроз.
Пиелография - ценный метод исследования в урологии - разделяется на ретроградную и выделительную. Ретроградная пиелография заключается в введении контрастного раствора через мочеточниковый катетер в лоханку с последующей рентгенографией. При выделительной пиелографии (урографии) контрастное вещество вводится в вену; выделяясь с мочой, оно задерживается в лоханке и мочеточнике, давая возможность видеть их контуры на рентгеновском снимке.
Для ретроградной пиелографии пользуются 25% подогретым раствором бромистого натра или 20% раствором сергозина (содержит 52% йода), который вводят через мочеточниковый катетер небольшого калибра (№ 5 по шкале Шарьера). После ретроградной пиелографии могут быть боли, для купирования которых сразу после исследования назначают морфин или теплую ванну.
При выделительной пиелографии (урографии) в качестве контрастного вещества вводят в подогретом виде внутривенно 35- 50 мл 40% раствора сергозина. При нормально функционирующих почках сергозин выделяется через 8-10 минут с мочой и дает возможность получить в это время четкий снимок лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. Сама почка, пропитанная сергозином, также достаточно ясно видна на снимке. Если через 15 минут после введения в вену сергозина на снимке не обнаруживается тени лоханки, то это свидетельствует об утрате почкой способности выведения. Пользуясь пиелографией, можно установить опущение почек, дистопию, пиелоэктазии, гидронефроз, камни и опухоли почек.
Этот метод противопоказан при заболеваниях печени и азотемии.
Хромоцистоскопия. В момент излияния мочи из отверстий мочеточников их устья периодически открываются и окружающие их валики двигаются. В среднем наблюдается от четырех до десяти мочевых толчков в минуту. Иногда отмечают периодическое открытие мочеточниковых устий, но моча из отверстий не изливается - они работают вхолостую.
Для лучшего наблюдения за работой устьев мочеточников и выхождением мочи предложено вводить внутримышечно красящее вещество, лучше всего - индигокармин 0,4 г на 100 мл физиологического раствора. Раствор вводится подогретым. Через 2 минуты после впрыскивания производится цистоскопия. В нормальных условиях краска появляется в моче через 3-5 минут; наибольшей интенсивности окрашивание мочи достигает через 30-40 минут.
Можно наблюдать выделение мочи из двух мочеточниковых отверстий, если вращать клюв цистоскопа. Метод широко применяется для определения функциональной способности почек и мочеточников.
В последнее время предложены новые методы функционального исследования при неполном недержании мочи.
Юссеф сообщает, что для определения несостоятельности сфинктера мочевого пузыря в литературе предложено несколько терминов: «несостоятельность, связанная со стрессом» (напряжением, в американской литературе), «ортостатическое недержание мочи» (во французской литературе), «функциональное недержание» (в немецкой литературе) и т. д. Последний термин наиболее правильный, поскольку состояние это является только симптомом, вызванным определенными клинико-патологическими условиями. Автор предлагает следующую классификацию: а) простая несостоятельность сфинктера с участием «непроизвольного сфинктера»; б) несостоятельность сфинктера, связанная с повышенным внутрипузырным давлением; в) несостоятельность сфинктера, вызванная выпадением матки.
Для диагностики подобных состояний рекомендуется пользоваться следующими методами: цистометрией, цистоуретроскопией, сфинктерометрией и сфинктерометрографией. Установлено, что при нормальной функции мочевого пузыря давление, вызывающее открытие сфинктера при его расслаблении, равно 40-85 мм Hg, при его сокращении - 65-115 мм. При оперативном лечении следует проводить строгую индивидуализацию каждой больной.
Платен и Гавласек рекомендуют следующие методы исследования: нистометрию, сфинктерометрию и уретроцистографию. На основании собственных исследований 102 больных Платен считает, что эти методы обогащают диагностические возможности в неясных случаях, хотя иногда и они оказываются недостаточными.
По Гавласеку, путем цистометрии можно распознать недержание мочи на почве гипертонии детрузора, расстройств мочеиспускания «нервной» этиологии; отрицательная разность между сфинктерометрическими данными является характерной для недержания мочи; разность, равная нулю, подозрительна.
Путем цисто- и уретрографии можно выявить опущение нижней части мочевого пузыря, исчезновение заднего уретровезикального угла, сужение выхода мочеиспускательного канала из мочевого пузыря, расширение и укорочение мочеиспускательного канала; указанные симптомы автор считает достоверными при недержании мочи у женщин.
По Молнару, путем сфинктерометрических измерений в 96,7% удалось установить нарушение запирательного аппарата мочевого пузыря. Цистометрические исследования играют подчиненную роль в обнаружении повреждения сфинктера мочевого пузыря, но вполне достаточны для дифференциации воспалительных заболеваний и заболеваний нейрогенного характера, связанных с нарушением мочеотделения. У 159 больных из 185 исследованием установлено функциональное недержание, у 23- воспалительное, у 3 - нейрогенное.
Нильсен методом цистоуретрографии обследовал 100 женщин (до и после операции), страдавших недержанием мочи при напряжении. Рентгенограммы показали, что при недержании мочи в этом случае наблюдается опущение шейки мочевого пузыря, в силу чего она имеет воронкообразную форму, и происходит сглаживание заднего угла между мочевым пузырем и уретрой. Если же указанных изменений нет, то хирургическое лечение следует считать противопоказанным.
Вениг предложил аппарат для сфинктерографии Аппарат состоит из рекордовского шприца емкостью в 20 мл и трубки Зейферда. Техника сфинктерометрии сводится к следующему: опорожняется мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал вводится трубка аппарата, через которую вливается 3-4 мл 4% раствора йодипина под контролем рентгеноскопии и производится в лежачем положении больной первая серия снимков; затем, после введения 6-9 мл йодипина, - вторая серия, после чего при введении йодипина - третья серия снимков и, наконец, в положении больной стоя - четвертая серия. При последовательном просмотре рентгенограмм распознается функциональная способность сфинктера.