Рентгенологическое исследование сердца у детей


Большое значение для уточнения данных, полученных другими методами, имеет рентгенологическое исследование сердца. Оно дает представление о положении сердца, о форме и величине как всего органа, так и отдельных его частей, об энергии сокращений различных его отделов.

Для правильного понимания рентгеновской картины необходимо знать рентгенограмму нормального сердца у детей разного возраста. Кроме того, надо знать о некоторых условиях, отражающихся на результатах исследования. Так, во время крика ребенка, когда в связи с повышением интраторакального давления развивается затруднение поступления венозной крови в сердце, может получиться застой крови в легких, расширение гилюсов, увеличение предсердий и даже правого желудочка. Положение ребенка (лежачее или сидячее) также отражается на форме и положении сердца, это связано с различным стоянием диафрагмы. При рентгенологическом исследовании ребенка надо учитывать также и наличие или отсутствие метеоризма или скопления жидкости в брюшной полости. Необходимо тщательно следить за тем, чтобы положение ребенка перед экраном при всех повторных снимках было одинаковым. Разумеется, надо учитывать и деформации позвоночника и грудной клетки.
 
При рентгенологическом исследовании в переднезаднем положении у новорожденного и в особенности у недоношенного ребенка сердце на рентгеновском снимке имеет округлую форму и расположено более медиально, чем у более старших детей (грудного возраста). Это вызвано тем, что ребенок исследуется лежа, имеется различная степень увеличения живота, разные фазы дыхания, наличие зобной железы, величина которой также подвержена индивидуальным колебаниям. Поэтому можно говорить о довольно большой вариабельности результатов исследования. Все же надо сказать, что общей характерной особенностью сердца ребенка на первом году жизни следует считать поперечное положение его и ширину верхней части тени.

Тени больших сосудов скрыты за грудиной и дуга аорты не вырисовывается, так же как и дуга легочной артерии, что дает картину тени с выраженной «сердечной талией» (если ребенок не кричит). Хорошо видна верхушка сердца.

К 1-1,5 годам (в связи с тем что ребенок уже начинает стоять и ходить) правая граница сердца начинает больше заходить за правый край грудины.

У ребенка более старшего возраста постепенно начинает вырисовываться наверху левого контура сердца дуга аорты. Наличие хорошо выраженной дуги легочной артерии можно считать характерным признаком детского возраста, по крайней мере в дошкольном и школьном возрасте.

При просвечивании или снимке сердца в сагиттальном, переднезаднем направлении на правом контуре сердечно-сосудистой тени различают две дуги: верхнюю (I) и нижнюю (II). Верхняя - это восходящая аорта или чаще у детей верхняя полая вена; дуга восходящей аорты имеет более выпуклую форму, дуга верхней полой вены - более отлогую вогнутую форму. Нижняя дуга - это правое предсердие. Дуга II выпуклая, большая по размерам, чем дуга I. Между I и II дугой имеется правый сердечно-сосудистый угол, дуга II с правым куполом диафрагмы дает правый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

На левом контуре сердечно-сосудистой тени различают четыре дуги. Дуга III -дуга аорты и начальная часть нисходящей аорты, очень выпуклая и обычно значительно пульсирующая; дуга IV - легочной артерии, менее выпуклая, чем предыдущая; дуга V - дуга ушка левого предсердия - почти не различима, дифференцируется обычно только по разнице пульсации на рентгеноскопии и рентгенографии; дуги IV и V составляют так называемую «сердечную талию», так как они лежат в глубине сосудисто-сердечной выемки, образуемой III и VI левыми дугами; дуга VI -дуга левого желудочка, составляет с диафрагмой левый сердечно-диафрагмальный угол, или синус, в норме острый.

Следует обратить внимание на то, что при удачных снимках на фоне тени сердца может получиться более светлое изображение трахеи и правого бронха, что иногда ошибочно принимают за показатель патологического процесса.

Помимо исследования сердца в сагиттальной плоскости, надо исследовать его в косых положениях, что позволяет определить состояние различных отделов сердца.

При повороте ребенка правым плечом вперед на 45° получаем 1-е косое положение. При этом на рентгеновском снимке можно видеть три светлых пространства - легочные поля: переднее – ретростернальное поле, среднее - ретрокардиальное поле и заднее - позадипозвоночное поле. Сердечная тень контурируется на переднем и среднем легочных полях.

На переднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги:

I - восходящая часть аорты, IV - легочная артерия, VII - правый желудочек и иногда VI - левый желудочек; дуга правого желудочка с передней стенкой грудной клетки составляет в норме острый угол.

На заднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: III - обычно неотчетливая нисходящая часть аорты, V - левое предсердие (очень умеренно выпуклая дуга, почти прямолинейная, не всегда легко дифференцируемая от проецирующихся в этом участке корней легких).

II - правое предсердие; в углу между дугой правого предсердия и диафрагмы заметна небольшая прямолинейная тень нижней полой вены.

При повороте ребенка левым плечом вперед вокруг вертикальной оси тела приблизительно на 45° получают 2-ю косую заднепереднюю проекцию. Практически нужно стремиться к тому, чтобы были развернуты обе части аорты, т. е. восходящая часть отделялась от нисходящей. Положение верхних конечностей то же, что и при 1-й косой проекции.
 
Во 2-й косой заднепередней проекции сердечная тень имеет следующий вид.

Сердечная тень имеет форму более или менее правильного овала; нижним концом овал прикасается на небольшом протяжении к диафрагме. Между сердечной тенью и передней стенкой грудной клетки находится ретростернальное пространство А, между сердечной тенью и позвоночником - ретрокардиальное пространство В. Верхняя часть ретрокардиального пространства, находящаяся между восходящей и нисходящей частями аорты Д, носит название аортального окна. В норме аортальное окно имеет форму овала. Кзади от позвоночника находится позадипозвоночное пространство С.

На переднем (правом) контуре сердечной тени находятся следующие дуги: I - восходящая часть аорты, II - правое предсердие и VII - правый желудочек.

На заднем (левом) контуре сердечной тени имеются следующие дуги: IV - легочная артерия (обычно не отчетливо дифференцируемая от соседних проецирующихся теней корней легких), V - левое предсердие и VI - левый желудочек.

В последнее время в рентгенологической практике начали употреблять наполнение пищевода контрастным веществом, чтобы сделать его более темным при просвечивании и снимках области сердца. Этот метод позволяет получить более точное представление о состоянии заднего средостения и косвенно о величине предсердий и желудочков, а также о ширине аорты.

При исследовании в косых положениях грудина проецируется на фоне легочной ткани и поэтому ее изображение получается довольно отчетливое. При чтении такого снимка надо помнить, что у ребенка грудина еще представляет собой не одну кость, а состоит из 2 отдельных частей (рукоятки и тела), разделенных хрящевыми прослойками, мечевидный же отросток остается хрящевым до старости. В зависимости от возраста ребенка ширина хрящевых прослоек и развитие костной ткани различно.

Сегменты рентгеновской сердечной тени определяются в указанных выше проекциях не только по их переходным пунктам и по выпуклости дуг, но и по характерным сокращениям каждого сердечного сегмента (сердечной полости). Это хорошо видно при просвечивании и на снимках при рентгенокимографии.

Сегмент левого желудочка отражает все особенности пульсаторных движений этой полости: энергичное, быстрое сокращение, особенно выраженное в верхушечной области (систола), и более медленное, менее энергичное расширение (диастола). Сегмент правого желудочка дает синхронные с левым желудочком сокращения и расширения полости, однако не столь энергично выраженные. Левое предсердие дает более медленные, менее энергичные, чем желудочковые сегменты, пресистолические сокращения и почти незаметные диастолические расширения. Более выражены пульсаторные движения в сегменте правого предсердия.

Очень часто в нижнем отделе сегмента правого предсердия можно при непосредственном наблюдении отметить двойные пульсовые удары: их нужно интерпретировать как комбинацию собственных предсердных пульсовых движений с передаточными движениями близко расположенного к краю сердечной тени правого желудочка (данная патология требует дополнительного исследования, так как она может свидетельствовать о миокардите). Очень ясна и отчетлива пульсация сегментов аорты и легочной артерии и почти совсем незаметна пульсация верхней полой вены. Во время систолы желудочков отмечается быстрое, энергичное расширение аорты, во время диастолы желудочков наступает более медленное сокращение аорты. Таким образом, рядом расположенные сердечные сегменты дают различного вида пульсацию.

Поэтому, анализируя пульсаторные движения сердечных сегментов, внимательный исследователь всегда будет иметь возможность даже на детском сердечном силуэте, где не всегда достаточно отчетливо выражены переходные пункты сегментов, более точно определить положение и размеры этих сегментов. Например, очень часто дуга левого предсердия в прямой (сагиттальной) проекции определяется только по разнице пульсовых движений с соседними дугами легочной артерии и левого желудочка.

В заключение этой статьи считаем не лишним подчеркнуть то обстоятельство, что на данных рентгеновского исследования в большой мере отражается фаза дыхания. В особенности с этим надо считаться при оценке снимков грудной клетки у детей грудного возраста, когда они кричат. При крике можно получить неправильное представление о состоянии сердца, если не учесть того, что снимок сделан в момент крика, ведущего к застою крови в легких и к застою в венах большого круга. Это ведет к увеличению предсердий, расширению тени больших сосудов.

Рентгенокимография позволяет определить энергию сокращения отдельных сегментов сердца. При кимографическом исследовании сердца можно обнаружить, что каждому сегменту сердца свойственны зубцы определенной формы и величины. Это помогает точнее определить, какой части сердца принадлежит тот или другой участок тени сердца и точнее разграничить их друг от друга. Так, зубцы предсердий представляются как бы расщепленными, двухвершинными, зубцы желудочков - острыми, но несколько другой формы и величины, чем зубцы сосудов.

Как на снимках в разных проекциях, так и при просвечивании увеличение различных отделов сердца определяется на основании ряда данных. Так, увеличение левого желудочка при фронтальном снимке или просвечивании определяется по смещению нижнего отдела левой границы сердца кнаружи, при исследовании в 1-м косом положении - по сужению ретрокардиального пространства; благодаря тому что тень левого желудочка приближается к позвоночнику, для того чтобы получить просвет между верхушкой сердца и позвоночником, необходимо повернуть ребенка слева направо более чем на 45°.

Об увеличении правого желудочка при фронтальном исследовании говорит расширение сердца вправо; при исследовании в 1-м косом положении при увеличении правого желудочка тень, увеличиваясь вперед, суживает переднее средостение - желудочек почти доходит до грудины. Иногда правый желудочек оттесняет кзади левый желудочек, что ведет к сужению ретрокардиального пространства.

Увеличение левого предсердия легче всего определяется в первом косом положении, когда тень его совершенно заполняет ретрокардиальное пространство. Если при этом наполнить пищевод контрастной массой, то можно констатировать смещение этого пространства влево.

Правое предсердие в случае увеличения дает расширение правой границы. В 1-м косом положении происходит также сужение ретрокардиального пространства, но пищевод не смещается.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: