Измерение артериального давления у детей
Артериальным давлением называется сила, с которой кровь производит давление на стенки сосудов (боковое давление) или на столб крови от места давления к периферии (концевое давление).
Артериальное давление в артериях колеблется в связи с систолой и диастолой сердца. Вслед за систолой левого желудочка, когда происходит подъем пульсовой волны, на ее высоте артериальное давление оказывается наиболее высоким - это максимальное или систолическое артериальное давление. В период диастолы сердца, когда пульсовая волна спадает наиболее низко, артериальное давление оказывается самым малым - это минимальное или диастолическое артериальное давление. Разность между величиной максимального и минимального давления носит название пульсового давления.
Артериальное давление можно приблизительно определить на ощупь, по напряжению пульса. Более точное определение артериального давления требует особых приборов (измерение давления при подозрении на гипертонию обязательно проводится с использованием тонометра!).
Непосредственное измерение артериального давления производят кровавым методом (пункция артерии). В клинической практике, тем более детской, более приемлем другой, бескровный метод определения артериального давления.
О давлении в данной артерии судят по тому давлению, которое необходимо для того, чтобы снаружи сдавить артерию. Обычно сначала сдавливают артерию полностью. Затем начинают уменьшать наружное давление на артерию. При появлении первого тона отмечают максимальное или систолическое давление. При исчезновении всяких звуковых явлений отмечают минимальное, или диастолическое, давление.
В настоящее время наилучшим способом определения артериального давления считается звуковой метод Короткова-Яновского при помощи аппарата Рива-Роччи.
При измерении артериального давления у детей и подростков аппарат устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца.
Манжетку надевают на правое или левое плечо приблизительно на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между наложенной манжеткой и плечом проходил свободно палец.
Для детского возраста необходимы манжетки, соответствующие возрасту детей.
Для детей до 1 года размер манжетки должен быть 3,5x7 см, до 2 лет - 4,5x9 см, до 4 лет -5,5х11 см, до 7 лет -6,5х13 см, до 10 лет - 8,5х15 см.
У детей старше 10 лет можно применять манжетку для взрослого.
После того как правильно наложена манжетка, необходимо дать больному не менее 10 минут отдыха, после чего баллоном начинают нагнетать воздух в манжетку. Полная манжетка под влиянием нагнетаемого воздуха расправляется и сдавливает артерию вплоть до полного прекращения в ней тока крови. Затем давление в манжетке постепенно снижают. Наступает момент первого появления пульсовой волны, проходящей через сдавленную артерию. Это сопровождается появлением первого тона. За первым тоном следует шум, а затем следующий тон. Исчезновение конечного тона фиксируется как минимальное, или диастолическое, артериальное давление.
Для точного определения артериального давления следует производить измерение артериального давления 2-3 раза, через промежутки в 2-3 минуты (во избежание застойных явлений в конечности). Самые низкие цифры артериального давления надо брать за исходные.
Необходимо учитывать, что артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, колеблется в течение суток довольно значительно (иногда на 10-20 мм рт. ст). Ниже всего артериальное давление бывает во время глубокого сна и выше всего под влиянием положительных и отрицательных эмоций, а также физической нагрузки.
Рекомендуется измерение артериального давления проводить всегда в одно и то же время, лучше всего в утренние часы, перед завтраком.
Появление звуков при определении кровяного давления по способу Короткова-Яновского связано с колебаниями сдавливаемой артериальной стенки. Эти колебания можно наблюдать при помощи осциллометра и записать при помощи осциллографа.
В последнее время Н. П. Разумовым предложен спиртовый манометр, определяющий осцилляторным способом артериальное давление (в том числе и величину так называемого среднего артериального давления).
Осцилляции, на уровне систолического давления минимальные, постепенно дают все большую амплитуду, затем вдруг резко уменьшаются; момент смены максимальных осцилляции затухающими колебаниями и будет соответствовать минимальному давлению.
Осциллограмма, записанная с нормальной артерии, представляет собой ряд зубцов, сначала минимальных, потом ступенеобразно увеличивающихся, достигающих известного максимума и снова ступенеобразно уменьшающихся.
При различных степенях сдавления артерии манжеткой пульсовые толчки артерий, а значит, и зубцы осциллограммы будут разными.
Когда артерия сжата манжеткой до полной непроходимости, зубцы будут едва заметны. Когда давление в манжетке будет равно или чуть ниже максимального давления в артерии и под манжеткой прорвется первая пульсовая волна, на осциллограмме появится первый большой зубец.
Когда давление в манжетке будет равно среднему динамическому в артерии, зубцы будут наибольшими (а при измерении осциллометром колебания спирта будут также наибольшими). Когда же давление в манжетке будет равно или немного ниже минимального, зубцы осциллограммы резко уменьшатся и постепенно исчезнут совсем.
Таким образом, давление в манжетке, при котором записалась первая заметно увеличивающаяся волна, будет соответствовать максимальному давлению в артерии. Давление, при котором записалась самая большая волна, будет соответствовать среднему динамическому давлению в артерии. Момент резкого перехода от больших волн к малым будет соответствовать минимальному артериальному давлению в артерии.
При помощи осциллограммы можно определить еще одну величину, называемую осцилляторным индексом. Это величина самой большой пульсовой волны, выраженная в миллиметрах.
Осцилляторный индекс характеризует размах пульсовых колебаний исследуемой артерии. Высота осцилляторного индекса при прочих равных условиях зависит прежде всего от калибра артерии, с которой записана осциллограмма. В норме артериальное давление у детей тем ниже, чем моложе ребенок. Это объясняется тем, что просвет артериальных сосудов у детей относительно шире, чем у взрослых.
Величину артериального давления в зависимости от возраста обычно определяют следующим образом: до 1 года - 70 +л (где л - есть возраст ребенка в месяцах), после года - 80 + 2 л (где л - возраст ребенка в годах).
У девочек и мальчиков до 5 лет артериальное давление почти одинаково; в возрасте между 5 и 9 годами у мальчиков артериальное давление на 2-5 мм рт. ст. выше, чем у девочек; в возрасте от 9 до 12 лет артериальное давление у девочек почти на столько же превышает таковое у мальчиков. С наступлением периода полового созревания артериальное давление у мальчиков снова становится более высоким, чем у девочек.
Так называемое среднее артериальное давление, по последним данным отечественных авторов, колеблется в следующих пределах: у новорожденных - 50-58 мм рт. ст.; у детей 3-7 лет - от 73 до 77 мм рт. ст. и у детей 8-14 лет - от 81 до 86 мм рт. ст.
В патологических условиях артериальное давление может как повышаться, так и понижаться. Повышение артериального давления может быть кратковременным и постоянным. Кратковременно артериальное давление повышается при сильных болях, при физической нагрузке, отрицательных и положительных эмоциях, а также нередко у детей в пубертатном периоде. Постоянная гипертония наблюдается при острых и хронических сосудистых заболеваниях почек (в последние годы указывают на то, что гипертония может развиваться на почве пиелита), эндокринных заболеваниях (гипофиза, надпочечников), аномалиях развития аорты (стеноз перешейка аорты при полиомиелите). У взрослых бывает нередко постоянная гипертония. У детей это не частое явление. Однако, по наблюдениям В. Н. Засухиной, у школьников и подростков в возрасте 13-15 лет она бывает в 15% случаев. При этом у части детей повышение давления носит постоянный характер, а у части оно отличается неустойчивостью. Таких детей следует рассматривать как подозрительных в отношении гипертонии в начальной ее фазе.
Понижение артериального давления (гипотония) наблюдается чаще всего у больных с пороками сердца и поражением сердечной мышцы. Но нередко при декомпенсации артериальное давление не только не понижается, но даже повышается. Это объясняют вазомоторной реакцией, заключающейся в сокращении периферических сосудов (в связи с накоплением в тканях углекислоты). С улучшением работы сердца этот застойный подъем давления проходит. Понижение артериального давления наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, потерях крови, поносах. Состояние остро наступающей резкой гипотонии называется коллапсом.
Запись радиального пульса сфигмографом дает ценные дополнительные данные при пороках сердца: недостаточность и стеноз аортальных клапанов, открытый артериальный (боталлов) проток, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - и указывает на состояние тонуса артериальной стенки.
Последнее время для точной диагностики пороков сердца, особенно врожденных, применяется метод введения контрастного вещества (диодраст и др.) в общий кровоток. При этом методе удается проследить все этапы продвижения крови в сердце, выяснить, через какие именно пути оно происходит, что уточняет диагноз при дефектах перегородок сердца и при сужениях и атрезиях сосудов. Вводят контраст при помощи катетера непосредственно в правое предсердие, желудочек, а в случае наличия дефектов в перегородках сердца - ив левое сердце.
Скорость кровотока определяется гистаминовым, лобелиновым, магнезиальным и сахариновым методами. В последнее время применяется метод меченых атомов. У детей чаще применялся гистаминовый метод. Скорость кровотока, определяемая этим методом, приблизительно равна у детей до 2 лет 14-17 секундам, 2-6 лет - 15 секундам, 6- 12 лет - 26 секундам.
Для определения скорости кровотока у взрослых предложен ряд способов. Многие из них основаны на субъективных реакциях больных на введение хлористого кальция, сахарина. Эти методы в детской практике не приемлемы. Более надежны те, в которых ответная реакция определяется объективно (гистаминовый, лобелиновый и цититоновый методы). При всех этих методах в локтевую вену вводят данное вещество и потом определяют быстроту появления ответной реакции. При введении гистамина реакция состоит в покраснении лица, при введении лобелина - в появлении кашля, при пользовании цититоном реакция проявляется глубоким вдохом с последующим углублением дыхания. Разумеется, и эти методы не лишены некоторой дозы субъективизма. Цифры, получаемые разными способами, различны. Так, при гистаминовом методе у детей 6- 15 лет реакция наступает через 17-25 секунд; при лобелиновом методе в 6-10-летнем возрасте - через 3-6 секунд. Поэтому при определении скорости кровотока необходимо использовать всегда один и то же метод; нельзя сравнивать данные, полученные разными методами. Помимо возраста, на результате реакции может отразиться и состояние рефлекторной возбудимости соответствующей функции в данное время. По-видимому, наиболее надежных результатов можно ожидать от изотопного метода как от наиболее объективного.
Все методы определения указывают на то, что скорость кровотока с возрастом замедляется.
Кровоток замедляется при недостаточности сердечно-сосудистой системы и ускоряется при повышенной температуре, при анемиях и при некоторых врожденных пороках сердца.
Количество циркулирующей крови определяется колориметрическим путем. В вену вводят краску (конгорот или трипановую синь), через 4-10 минут берут кровь и в сыворотке определяют содержание краски путем сравнения со стандартами. Количество циркулирующей крови у детей до 7 лет равняется приблизительно 100 мл на 1 кг веса, у детей старшего возраста - 50-90 мл. Количество циркулирующей крови увеличено при недостаточности сердца, уменьшено при шоке, сосудистом коллапсе.
Определение минутного объема крови, т. е. того количества крови, которое выбрасывается сердцем в одну минуту, по ацетиленовому методу Грольмана у детей почти невозможно в силу технических трудностей. Необходимо усовершенствование и упрощение методики. Приблизительно рассчитанный минутный объем крови равняется у новорожденных 350 мл, у детей 1 года - 1250 мл, 1-5 лет - 1250-1800 мл, 6-9 лет - 1800-2370 мл, 10-15 лет - 2500-3150 мл.
Минутный объем крови уменьшается при недостаточности сердца, увеличивается при усилении и учащении сокращений сердца.
Для определения минутного объема крови можно также пользоваться формулой Эрлангера, по которой минутный объем равен величине пульсового давления, помноженной на число сокращений сердца в одну минуту. Имеется еще одна формула для его приближенного определения - это формула Фирорда: минутный объем равен частному от деления количества циркулирующей крови на скорость кровотока.
Н. А. Шалков дает следующие цифры минутного объема: в 6-9 лет - 1,5-5л (среднее 2,6л), в 10-12 лет - 2-3,9 л (среднее 3,2 л),в 13-16 лет- 3-4,4 л (среднее 3,8 л).
Читать далее Высокое артериальное давление у детей
Артериальное давление в артериях колеблется в связи с систолой и диастолой сердца. Вслед за систолой левого желудочка, когда происходит подъем пульсовой волны, на ее высоте артериальное давление оказывается наиболее высоким - это максимальное или систолическое артериальное давление. В период диастолы сердца, когда пульсовая волна спадает наиболее низко, артериальное давление оказывается самым малым - это минимальное или диастолическое артериальное давление. Разность между величиной максимального и минимального давления носит название пульсового давления.
Артериальное давление можно приблизительно определить на ощупь, по напряжению пульса. Более точное определение артериального давления требует особых приборов (измерение давления при подозрении на гипертонию обязательно проводится с использованием тонометра!).
Непосредственное измерение артериального давления производят кровавым методом (пункция артерии). В клинической практике, тем более детской, более приемлем другой, бескровный метод определения артериального давления.
О давлении в данной артерии судят по тому давлению, которое необходимо для того, чтобы снаружи сдавить артерию. Обычно сначала сдавливают артерию полностью. Затем начинают уменьшать наружное давление на артерию. При появлении первого тона отмечают максимальное или систолическое давление. При исчезновении всяких звуковых явлений отмечают минимальное, или диастолическое, давление.
В настоящее время наилучшим способом определения артериального давления считается звуковой метод Короткова-Яновского при помощи аппарата Рива-Роччи.
При измерении артериального давления у детей и подростков аппарат устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца.
Манжетку надевают на правое или левое плечо приблизительно на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между наложенной манжеткой и плечом проходил свободно палец.
Для детского возраста необходимы манжетки, соответствующие возрасту детей.
Для детей до 1 года размер манжетки должен быть 3,5x7 см, до 2 лет - 4,5x9 см, до 4 лет -5,5х11 см, до 7 лет -6,5х13 см, до 10 лет - 8,5х15 см.
У детей старше 10 лет можно применять манжетку для взрослого.
После того как правильно наложена манжетка, необходимо дать больному не менее 10 минут отдыха, после чего баллоном начинают нагнетать воздух в манжетку. Полная манжетка под влиянием нагнетаемого воздуха расправляется и сдавливает артерию вплоть до полного прекращения в ней тока крови. Затем давление в манжетке постепенно снижают. Наступает момент первого появления пульсовой волны, проходящей через сдавленную артерию. Это сопровождается появлением первого тона. За первым тоном следует шум, а затем следующий тон. Исчезновение конечного тона фиксируется как минимальное, или диастолическое, артериальное давление.
Для точного определения артериального давления следует производить измерение артериального давления 2-3 раза, через промежутки в 2-3 минуты (во избежание застойных явлений в конечности). Самые низкие цифры артериального давления надо брать за исходные.
Необходимо учитывать, что артериальное давление, как максимальное, так и минимальное, колеблется в течение суток довольно значительно (иногда на 10-20 мм рт. ст). Ниже всего артериальное давление бывает во время глубокого сна и выше всего под влиянием положительных и отрицательных эмоций, а также физической нагрузки.
Рекомендуется измерение артериального давления проводить всегда в одно и то же время, лучше всего в утренние часы, перед завтраком.
Появление звуков при определении кровяного давления по способу Короткова-Яновского связано с колебаниями сдавливаемой артериальной стенки. Эти колебания можно наблюдать при помощи осциллометра и записать при помощи осциллографа.
В последнее время Н. П. Разумовым предложен спиртовый манометр, определяющий осцилляторным способом артериальное давление (в том числе и величину так называемого среднего артериального давления).
Осцилляции, на уровне систолического давления минимальные, постепенно дают все большую амплитуду, затем вдруг резко уменьшаются; момент смены максимальных осцилляции затухающими колебаниями и будет соответствовать минимальному давлению.
Осциллограмма, записанная с нормальной артерии, представляет собой ряд зубцов, сначала минимальных, потом ступенеобразно увеличивающихся, достигающих известного максимума и снова ступенеобразно уменьшающихся.
При различных степенях сдавления артерии манжеткой пульсовые толчки артерий, а значит, и зубцы осциллограммы будут разными.
Когда артерия сжата манжеткой до полной непроходимости, зубцы будут едва заметны. Когда давление в манжетке будет равно или чуть ниже максимального давления в артерии и под манжеткой прорвется первая пульсовая волна, на осциллограмме появится первый большой зубец.
Когда давление в манжетке будет равно среднему динамическому в артерии, зубцы будут наибольшими (а при измерении осциллометром колебания спирта будут также наибольшими). Когда же давление в манжетке будет равно или немного ниже минимального, зубцы осциллограммы резко уменьшатся и постепенно исчезнут совсем.
Таким образом, давление в манжетке, при котором записалась первая заметно увеличивающаяся волна, будет соответствовать максимальному давлению в артерии. Давление, при котором записалась самая большая волна, будет соответствовать среднему динамическому давлению в артерии. Момент резкого перехода от больших волн к малым будет соответствовать минимальному артериальному давлению в артерии.
При помощи осциллограммы можно определить еще одну величину, называемую осцилляторным индексом. Это величина самой большой пульсовой волны, выраженная в миллиметрах.
Осцилляторный индекс характеризует размах пульсовых колебаний исследуемой артерии. Высота осцилляторного индекса при прочих равных условиях зависит прежде всего от калибра артерии, с которой записана осциллограмма. В норме артериальное давление у детей тем ниже, чем моложе ребенок. Это объясняется тем, что просвет артериальных сосудов у детей относительно шире, чем у взрослых.
Величину артериального давления в зависимости от возраста обычно определяют следующим образом: до 1 года - 70 +л (где л - есть возраст ребенка в месяцах), после года - 80 + 2 л (где л - возраст ребенка в годах).
У девочек и мальчиков до 5 лет артериальное давление почти одинаково; в возрасте между 5 и 9 годами у мальчиков артериальное давление на 2-5 мм рт. ст. выше, чем у девочек; в возрасте от 9 до 12 лет артериальное давление у девочек почти на столько же превышает таковое у мальчиков. С наступлением периода полового созревания артериальное давление у мальчиков снова становится более высоким, чем у девочек.
Так называемое среднее артериальное давление, по последним данным отечественных авторов, колеблется в следующих пределах: у новорожденных - 50-58 мм рт. ст.; у детей 3-7 лет - от 73 до 77 мм рт. ст. и у детей 8-14 лет - от 81 до 86 мм рт. ст.
В патологических условиях артериальное давление может как повышаться, так и понижаться. Повышение артериального давления может быть кратковременным и постоянным. Кратковременно артериальное давление повышается при сильных болях, при физической нагрузке, отрицательных и положительных эмоциях, а также нередко у детей в пубертатном периоде. Постоянная гипертония наблюдается при острых и хронических сосудистых заболеваниях почек (в последние годы указывают на то, что гипертония может развиваться на почве пиелита), эндокринных заболеваниях (гипофиза, надпочечников), аномалиях развития аорты (стеноз перешейка аорты при полиомиелите). У взрослых бывает нередко постоянная гипертония. У детей это не частое явление. Однако, по наблюдениям В. Н. Засухиной, у школьников и подростков в возрасте 13-15 лет она бывает в 15% случаев. При этом у части детей повышение давления носит постоянный характер, а у части оно отличается неустойчивостью. Таких детей следует рассматривать как подозрительных в отношении гипертонии в начальной ее фазе.
Понижение артериального давления (гипотония) наблюдается чаще всего у больных с пороками сердца и поражением сердечной мышцы. Но нередко при декомпенсации артериальное давление не только не понижается, но даже повышается. Это объясняют вазомоторной реакцией, заключающейся в сокращении периферических сосудов (в связи с накоплением в тканях углекислоты). С улучшением работы сердца этот застойный подъем давления проходит. Понижение артериального давления наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, потерях крови, поносах. Состояние остро наступающей резкой гипотонии называется коллапсом.
Запись радиального пульса сфигмографом дает ценные дополнительные данные при пороках сердца: недостаточность и стеноз аортальных клапанов, открытый артериальный (боталлов) проток, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - и указывает на состояние тонуса артериальной стенки.
Последнее время для точной диагностики пороков сердца, особенно врожденных, применяется метод введения контрастного вещества (диодраст и др.) в общий кровоток. При этом методе удается проследить все этапы продвижения крови в сердце, выяснить, через какие именно пути оно происходит, что уточняет диагноз при дефектах перегородок сердца и при сужениях и атрезиях сосудов. Вводят контраст при помощи катетера непосредственно в правое предсердие, желудочек, а в случае наличия дефектов в перегородках сердца - ив левое сердце.
Скорость кровотока определяется гистаминовым, лобелиновым, магнезиальным и сахариновым методами. В последнее время применяется метод меченых атомов. У детей чаще применялся гистаминовый метод. Скорость кровотока, определяемая этим методом, приблизительно равна у детей до 2 лет 14-17 секундам, 2-6 лет - 15 секундам, 6- 12 лет - 26 секундам.
Для определения скорости кровотока у взрослых предложен ряд способов. Многие из них основаны на субъективных реакциях больных на введение хлористого кальция, сахарина. Эти методы в детской практике не приемлемы. Более надежны те, в которых ответная реакция определяется объективно (гистаминовый, лобелиновый и цититоновый методы). При всех этих методах в локтевую вену вводят данное вещество и потом определяют быстроту появления ответной реакции. При введении гистамина реакция состоит в покраснении лица, при введении лобелина - в появлении кашля, при пользовании цититоном реакция проявляется глубоким вдохом с последующим углублением дыхания. Разумеется, и эти методы не лишены некоторой дозы субъективизма. Цифры, получаемые разными способами, различны. Так, при гистаминовом методе у детей 6- 15 лет реакция наступает через 17-25 секунд; при лобелиновом методе в 6-10-летнем возрасте - через 3-6 секунд. Поэтому при определении скорости кровотока необходимо использовать всегда один и то же метод; нельзя сравнивать данные, полученные разными методами. Помимо возраста, на результате реакции может отразиться и состояние рефлекторной возбудимости соответствующей функции в данное время. По-видимому, наиболее надежных результатов можно ожидать от изотопного метода как от наиболее объективного.
Все методы определения указывают на то, что скорость кровотока с возрастом замедляется.
Кровоток замедляется при недостаточности сердечно-сосудистой системы и ускоряется при повышенной температуре, при анемиях и при некоторых врожденных пороках сердца.
Количество циркулирующей крови определяется колориметрическим путем. В вену вводят краску (конгорот или трипановую синь), через 4-10 минут берут кровь и в сыворотке определяют содержание краски путем сравнения со стандартами. Количество циркулирующей крови у детей до 7 лет равняется приблизительно 100 мл на 1 кг веса, у детей старшего возраста - 50-90 мл. Количество циркулирующей крови увеличено при недостаточности сердца, уменьшено при шоке, сосудистом коллапсе.
Определение минутного объема крови, т. е. того количества крови, которое выбрасывается сердцем в одну минуту, по ацетиленовому методу Грольмана у детей почти невозможно в силу технических трудностей. Необходимо усовершенствование и упрощение методики. Приблизительно рассчитанный минутный объем крови равняется у новорожденных 350 мл, у детей 1 года - 1250 мл, 1-5 лет - 1250-1800 мл, 6-9 лет - 1800-2370 мл, 10-15 лет - 2500-3150 мл.
Минутный объем крови уменьшается при недостаточности сердца, увеличивается при усилении и учащении сокращений сердца.
Для определения минутного объема крови можно также пользоваться формулой Эрлангера, по которой минутный объем равен величине пульсового давления, помноженной на число сокращений сердца в одну минуту. Имеется еще одна формула для его приближенного определения - это формула Фирорда: минутный объем равен частному от деления количества циркулирующей крови на скорость кровотока.
Н. А. Шалков дает следующие цифры минутного объема: в 6-9 лет - 1,5-5л (среднее 2,6л), в 10-12 лет - 2-3,9 л (среднее 3,2 л),в 13-16 лет- 3-4,4 л (среднее 3,8 л).
Читать далее Высокое артериальное давление у детей