Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек в период полового созревания
При обследовании здоровых девочек с появляющимися клиническими признаками полового созревания (рост волос на лобке и появление железистой ткани в молочных железах) отмечается некоторое нарастание пролиферативных изменений влагалищного эпителия.
Статистические данные средних величин клеточного состава в мазках свидетельствуют о начинающемся сдвиге в сторону увеличения пролиферации (сдвиг вправо). Число поверхностных клеток еще не велико (1,0±0,37%), число промежуточных клеток по сравнению с предыдущей группой увеличено (с 0,1% до 10,6%). Изменяется и число парабазальных клеток (с 86,6% уменьшается до 29,4%). Преобладающими в клеточном составе становятся крупные парабазальные клетки, которые часто трудно отличить от клеток промежуточного слоя. Их число увеличивается с 13,3% до 59,0%. Индекс созревания от 100% атрофии перемещается вправо 100/0/0 - 90/10/0 или 89/10/1.
На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что у девочек данной возрастной группы (8-9 лет) уже отмечаются слабые признаки гормональной стимуляции,- видимо, за счет начинающегося в яичниках созревания фолликулов.
В возрасте 10-14 лет отмечается отчетливое появление признаков полового созревания, и у значительного большинства девочек начинается менструальная функция. Следует отметить, что становление менструальной функции, так же как и ее угасание, происходит не сразу. После прихода первых месячных могут наблюдаться периоды опсоменореи различной продолжительности. Менструальные циклы носят неправильный ановуляторный характер; периоды опсоменореи могут сменяться менометроррагиями. Doring при обследовании 168 циклов у девочек 12-14 лет нашел только в 10% нормальный двухфазный цикл. В 60% менструальные циклы носили ановуляторный характер, в 30% было обнаружено укорочение и недостаточность лютеальной фазы.
Мы изучали цитологические особенности влагалищных мазков у 167 девочек в возрасте 10-14 лет, в подгруппах не менструирующих, менструирующих как нерегулярно, с большими задержками от 1 до 6 месяцев, так и регулярно.
Статистические данные показывают по сравнению с предыдущей возрастной группой отчетливый сдвиг индекса созревания вправо (от 90/10/0 до 10/45/45), что свидетельствует об увеличении процессов пролиферации. Клетки глубоких слоев парабазальной зоны совершенно исчезают, резко падает количество парабазальных клеток из поверхностных слоев (от 59,0% до 2,7%). Особенно резко возрастает процент поверхностных клеток (53,7±3,41%).
Характерно, что поверхностные клетки плоские, большие по объему, с четкими границами, с хорошо выраженной зернистостью в цитоплазме. Ядра их остаются крупными. Индекс кариопикноза не велик и колеблется от 0 до 5%, в то время как эозинофильный возрастает и колеблется от 1 до 20% (в среднем 8,2% ). Показатели средних величин промежуточных клеток также указывают на значительное увеличение их числа - от 10,6% ±1,42% в предыдущей возрастной группе до 43,6% ±3,58% в данной группе.
Мазки у девочек 10-14 лет до menarche напоминают мазки ранней фолликулиновой фазы цикла как по клеточному составу, так и по общему фону, который бывает светлым, прозрачным. Неэпителиальные элементы в мазке представлены чаще всего единичными лейкоцитами. Палочки Дедерлейна встречаются редко. Нам не удалось отметить прямой зависимости степени выраженности пролиферативных процессов от возраста обследованных неменструирующих девочек. Можно наблюдать у 10-летней девочки вагинальную формулу 0/45/55 с наличием 20% эозинофильных поверхностных клеток, тогда как в 14 лет могут быть менее выражены степени пролиферации с вагинальной формулой типа 3/87/10, с полным отсутствием зрелых эозинофильных, кариопикнотических поверхностных клеток.
На основании показателей средних величин клеточного состава мазков девочек 10-14 лет можно сделать вывод о наличии умеренной гормональной стимуляции, по-видимому, обусловленной регулярными процессами созревания фолликулов в яичниках, которые, однако, не достигают еще стадии овуляции.
Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек при нерегулярных маточных кровоотделениях. Наступление менструаций у девочек заметно отражается на цитологической картине вагинальных мазков. При этом, если даже маточные кровоотделения нерегулярны и носят ановуляторный характер, в мазках редко наблюдаются явления атрофии. По-видимому, в этом возрасте эндогенная эстрогенная стимуляция поддерживает пролиферацию слизистой оболочки влагалища на достаточно высоком уровне.
По нашим данным, у девочек 10-14 лет как в период опсоменореи, так и при регулярных менструациях в вагинальных мазках преобладают поверхностные и промежуточные клетки (57,6% и 40,7% соответственно), в то время как парабазальные клетки становятся единичными. При этом степень пикноза ядер поверхностных клеток часто «отстает» от интенсивности эозинофильной окраски цитоплазмы. Вагинальные мазки девочек этого возраста в период задержки месячных напоминают мазки женщин репродуктивного периода в фолликулиновую фазу нормального менструального цикла.
Следует отметить, что степень колебаний эозинофильного индекса (ЭИ) и кариопикнотического индекса (КИ) в вагинальных мазках носит индивидуальный характер, чаще наблюдаются монотонные кривые с небольшим подъемом индексов за неделю перед маточным кровоотделением и понижением ЭИ и КИ непосредственно перед началом месячных. Повышение ЭИ и КИ более величин, наблюдаемых обычно в среднюю фолликулиновую фазу нормального менструального цикла, у девочек 10-14 лет с нерегулярными месячными служит сигналом возможного маточного кровотечения.
Изучение цитологических кривых на протяжении 30 дней у девочек 10-14 лет как при нерегулярных менструациях, так и при установившемся ритме месячных показало, что только у 16,3% наблюдался двухфазный тип кривых, который мог свидетельствовать о наличии овуляторного цикла. Подобные типы кривых не отмечались по клеточным критериям от кривых у женщин с двухфазным овуляторным циклом в репродуктивный период жизни.
При наличии ановуляторных маточных кровоотделений у девочек данной возрастной группы наблюдались кривые следующих типов:
1) монотонный тип кривой; ЭИ и КИ как на постоянно низких степенях пролиферации, так и на относительно высоких с быстрым падением индексов перед началом кровоотделения;
2) ЭИ и КИ постепенно повышаются с первых дней после кровоотделения; перед началом нового менструального кровоотделения индексы быстро снижаются; таким образом, пролиферативные изменения перед кровоотделением выше, чем в первые дни после месячных;
3) постоянно высокая пролиферация, когда ЭИ и КИ, начиная с 5-7-го дня после предыдущего кровоотделения, держатся на постоянно высоких уровнях, снижаясь за 1-2 дня до начала кровоотделения;
4) по типу циклической кривой как при высоких уровнях, так и при относительно низких ЭИ и КИ, но с наличием пика на 13-15-е дни цикла.
При всех вариантах цитологических изменений лютеиновые преобразования отсутствовали.
Таким образом, цитологическая картина влагалищных мазков, начиная от периода новорожденности и кончая становлением менструальной функции, отражает, хотя и косвенно, гормональную функцию яичников. В период новорожденности по влагалищным мазкам, отмечается некоторое проявление стимулирующего гормонального влияния эстрогенов и прогестерона, полученных плодом от матери. Поэтому мазки в первые 5-7 дней жизни имеют умеренно пролиферативный характер. Однако по мере выведения гормонов в постнатальный период пролиферация понижается, что выражается в исчезновении зрелых поверхностных и промежуточных клеток и нарастании числа парабазальных клеток поверхностных и глубоких слоев. К 13-15-м дням внеутробной жизни вагинальные мазки новорожденных девочек приобретают стойкий атрофический характер. Подобного рода атрофические мазки сохраняются до начала периода полового созревания.
Начиная с периода полового созревания, за 1-3 года до наступления менструаций, состояние влагалищного эпителия показывает, что в организме начинает проявляться гормональная активность яичников. С 10-летнего возраста особенно заметно изменяется клеточный состав влагалищных мазков. Из атрофических мазки приобретают умеренно пролиферативный характер: исчезают клетки парабазального слоя из глубоких отделов, возрастает число поверхностных и промежуточных клеток, появляется дифференцированная окраска в поверхностных клетках. Так как эозино-фильная окраска поверхностных клеток присуща только эстрогенной стимуляции, то это является своего рода доказательством действия эстрогенов, которые начинают продуцироваться фолликулярным аппаратом яичников. Однако в период становления менструальной функции циклические процессы в яичниках устанавливаются не сразу, о чем свидетельствует значительное количество ановуляторных циклов, наблюдаемых
в этом возрасте. Кольпоцитологические данные отражают ту гормональную активность, которая наблюдается в деятельности яичников: при наличии ановуляторных циклов цитологическим методом можно выявить степень пролиферативных изменений, их длительность. Однако по степени пролиферативных изменений нельзя делать заключение об уровне продукции эстрогенов в организме. Цитологические критерии являются лишь косвенным показателем величины и силы гормонального влияния, так как степень пролиферативных изменений может быть связана и с индивидуальной реактивностью слизистой оболочки влагалища на гормональную стимуляцию.
В детском организме ткани влагалища, по-видимому, очень чувствительны к эстрогенному влиянию, так как даже минимальное увеличение гормональной стимуляции отражается па кольпоцитологических данных. Это особенно проявляется у больных с ювенильными кровотечениями, у которых наблюдаются невысокие величины экскреции эстрогенов, в то время как пролиферация эпителия влагалища при этом часто достигает высоких степеней. Эта чувствительность слизистой оболочки влагалища к колебаниям гормональных уровней позволяет использовать кольпоцитологические тесты для целей диагностики в детском возрасте.
Учитывая, что в этот возрастной период даже при патологических состояниях, таких как дисфункциональные маточные кровотечения, исследование эндометрия нежелательно, так как оно связано с оперативным вмешательством, а исследование экскреции половых гормонов очень трудоемко и доступно не каждому лечебному учреждению, кольпоцитологическое исследование приобретает важное диагностическое значение. Любая пролиферация влагалищного эпителия в детском. возрасте, превосходящая возрастную норму, должна всегда настораживать клинициста. Появление выраженной пролиферации может быть одним из главных диагностических признаков гормонопродуцирующих опухолей яичников.
Кольпоцитологическое исследование можно без опасений проводить в любом детском возрасте, так как оно безопасно, безболезненно и доступно для любого лечебного учреждения.
Статистические данные средних величин клеточного состава в мазках свидетельствуют о начинающемся сдвиге в сторону увеличения пролиферации (сдвиг вправо). Число поверхностных клеток еще не велико (1,0±0,37%), число промежуточных клеток по сравнению с предыдущей группой увеличено (с 0,1% до 10,6%). Изменяется и число парабазальных клеток (с 86,6% уменьшается до 29,4%). Преобладающими в клеточном составе становятся крупные парабазальные клетки, которые часто трудно отличить от клеток промежуточного слоя. Их число увеличивается с 13,3% до 59,0%. Индекс созревания от 100% атрофии перемещается вправо 100/0/0 - 90/10/0 или 89/10/1.
На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что у девочек данной возрастной группы (8-9 лет) уже отмечаются слабые признаки гормональной стимуляции,- видимо, за счет начинающегося в яичниках созревания фолликулов.
В возрасте 10-14 лет отмечается отчетливое появление признаков полового созревания, и у значительного большинства девочек начинается менструальная функция. Следует отметить, что становление менструальной функции, так же как и ее угасание, происходит не сразу. После прихода первых месячных могут наблюдаться периоды опсоменореи различной продолжительности. Менструальные циклы носят неправильный ановуляторный характер; периоды опсоменореи могут сменяться менометроррагиями. Doring при обследовании 168 циклов у девочек 12-14 лет нашел только в 10% нормальный двухфазный цикл. В 60% менструальные циклы носили ановуляторный характер, в 30% было обнаружено укорочение и недостаточность лютеальной фазы.
Мы изучали цитологические особенности влагалищных мазков у 167 девочек в возрасте 10-14 лет, в подгруппах не менструирующих, менструирующих как нерегулярно, с большими задержками от 1 до 6 месяцев, так и регулярно.
Статистические данные показывают по сравнению с предыдущей возрастной группой отчетливый сдвиг индекса созревания вправо (от 90/10/0 до 10/45/45), что свидетельствует об увеличении процессов пролиферации. Клетки глубоких слоев парабазальной зоны совершенно исчезают, резко падает количество парабазальных клеток из поверхностных слоев (от 59,0% до 2,7%). Особенно резко возрастает процент поверхностных клеток (53,7±3,41%).
Характерно, что поверхностные клетки плоские, большие по объему, с четкими границами, с хорошо выраженной зернистостью в цитоплазме. Ядра их остаются крупными. Индекс кариопикноза не велик и колеблется от 0 до 5%, в то время как эозинофильный возрастает и колеблется от 1 до 20% (в среднем 8,2% ). Показатели средних величин промежуточных клеток также указывают на значительное увеличение их числа - от 10,6% ±1,42% в предыдущей возрастной группе до 43,6% ±3,58% в данной группе.
Мазки у девочек 10-14 лет до menarche напоминают мазки ранней фолликулиновой фазы цикла как по клеточному составу, так и по общему фону, который бывает светлым, прозрачным. Неэпителиальные элементы в мазке представлены чаще всего единичными лейкоцитами. Палочки Дедерлейна встречаются редко. Нам не удалось отметить прямой зависимости степени выраженности пролиферативных процессов от возраста обследованных неменструирующих девочек. Можно наблюдать у 10-летней девочки вагинальную формулу 0/45/55 с наличием 20% эозинофильных поверхностных клеток, тогда как в 14 лет могут быть менее выражены степени пролиферации с вагинальной формулой типа 3/87/10, с полным отсутствием зрелых эозинофильных, кариопикнотических поверхностных клеток.
На основании показателей средних величин клеточного состава мазков девочек 10-14 лет можно сделать вывод о наличии умеренной гормональной стимуляции, по-видимому, обусловленной регулярными процессами созревания фолликулов в яичниках, которые, однако, не достигают еще стадии овуляции.
Цитологические особенности вагинальных мазков у девочек при нерегулярных маточных кровоотделениях. Наступление менструаций у девочек заметно отражается на цитологической картине вагинальных мазков. При этом, если даже маточные кровоотделения нерегулярны и носят ановуляторный характер, в мазках редко наблюдаются явления атрофии. По-видимому, в этом возрасте эндогенная эстрогенная стимуляция поддерживает пролиферацию слизистой оболочки влагалища на достаточно высоком уровне.
По нашим данным, у девочек 10-14 лет как в период опсоменореи, так и при регулярных менструациях в вагинальных мазках преобладают поверхностные и промежуточные клетки (57,6% и 40,7% соответственно), в то время как парабазальные клетки становятся единичными. При этом степень пикноза ядер поверхностных клеток часто «отстает» от интенсивности эозинофильной окраски цитоплазмы. Вагинальные мазки девочек этого возраста в период задержки месячных напоминают мазки женщин репродуктивного периода в фолликулиновую фазу нормального менструального цикла.
Следует отметить, что степень колебаний эозинофильного индекса (ЭИ) и кариопикнотического индекса (КИ) в вагинальных мазках носит индивидуальный характер, чаще наблюдаются монотонные кривые с небольшим подъемом индексов за неделю перед маточным кровоотделением и понижением ЭИ и КИ непосредственно перед началом месячных. Повышение ЭИ и КИ более величин, наблюдаемых обычно в среднюю фолликулиновую фазу нормального менструального цикла, у девочек 10-14 лет с нерегулярными месячными служит сигналом возможного маточного кровотечения.
Изучение цитологических кривых на протяжении 30 дней у девочек 10-14 лет как при нерегулярных менструациях, так и при установившемся ритме месячных показало, что только у 16,3% наблюдался двухфазный тип кривых, который мог свидетельствовать о наличии овуляторного цикла. Подобные типы кривых не отмечались по клеточным критериям от кривых у женщин с двухфазным овуляторным циклом в репродуктивный период жизни.
При наличии ановуляторных маточных кровоотделений у девочек данной возрастной группы наблюдались кривые следующих типов:
1) монотонный тип кривой; ЭИ и КИ как на постоянно низких степенях пролиферации, так и на относительно высоких с быстрым падением индексов перед началом кровоотделения;
2) ЭИ и КИ постепенно повышаются с первых дней после кровоотделения; перед началом нового менструального кровоотделения индексы быстро снижаются; таким образом, пролиферативные изменения перед кровоотделением выше, чем в первые дни после месячных;
3) постоянно высокая пролиферация, когда ЭИ и КИ, начиная с 5-7-го дня после предыдущего кровоотделения, держатся на постоянно высоких уровнях, снижаясь за 1-2 дня до начала кровоотделения;
4) по типу циклической кривой как при высоких уровнях, так и при относительно низких ЭИ и КИ, но с наличием пика на 13-15-е дни цикла.
При всех вариантах цитологических изменений лютеиновые преобразования отсутствовали.
Таким образом, цитологическая картина влагалищных мазков, начиная от периода новорожденности и кончая становлением менструальной функции, отражает, хотя и косвенно, гормональную функцию яичников. В период новорожденности по влагалищным мазкам, отмечается некоторое проявление стимулирующего гормонального влияния эстрогенов и прогестерона, полученных плодом от матери. Поэтому мазки в первые 5-7 дней жизни имеют умеренно пролиферативный характер. Однако по мере выведения гормонов в постнатальный период пролиферация понижается, что выражается в исчезновении зрелых поверхностных и промежуточных клеток и нарастании числа парабазальных клеток поверхностных и глубоких слоев. К 13-15-м дням внеутробной жизни вагинальные мазки новорожденных девочек приобретают стойкий атрофический характер. Подобного рода атрофические мазки сохраняются до начала периода полового созревания.
Начиная с периода полового созревания, за 1-3 года до наступления менструаций, состояние влагалищного эпителия показывает, что в организме начинает проявляться гормональная активность яичников. С 10-летнего возраста особенно заметно изменяется клеточный состав влагалищных мазков. Из атрофических мазки приобретают умеренно пролиферативный характер: исчезают клетки парабазального слоя из глубоких отделов, возрастает число поверхностных и промежуточных клеток, появляется дифференцированная окраска в поверхностных клетках. Так как эозино-фильная окраска поверхностных клеток присуща только эстрогенной стимуляции, то это является своего рода доказательством действия эстрогенов, которые начинают продуцироваться фолликулярным аппаратом яичников. Однако в период становления менструальной функции циклические процессы в яичниках устанавливаются не сразу, о чем свидетельствует значительное количество ановуляторных циклов, наблюдаемых
в этом возрасте. Кольпоцитологические данные отражают ту гормональную активность, которая наблюдается в деятельности яичников: при наличии ановуляторных циклов цитологическим методом можно выявить степень пролиферативных изменений, их длительность. Однако по степени пролиферативных изменений нельзя делать заключение об уровне продукции эстрогенов в организме. Цитологические критерии являются лишь косвенным показателем величины и силы гормонального влияния, так как степень пролиферативных изменений может быть связана и с индивидуальной реактивностью слизистой оболочки влагалища на гормональную стимуляцию.
В детском организме ткани влагалища, по-видимому, очень чувствительны к эстрогенному влиянию, так как даже минимальное увеличение гормональной стимуляции отражается па кольпоцитологических данных. Это особенно проявляется у больных с ювенильными кровотечениями, у которых наблюдаются невысокие величины экскреции эстрогенов, в то время как пролиферация эпителия влагалища при этом часто достигает высоких степеней. Эта чувствительность слизистой оболочки влагалища к колебаниям гормональных уровней позволяет использовать кольпоцитологические тесты для целей диагностики в детском возрасте.
Учитывая, что в этот возрастной период даже при патологических состояниях, таких как дисфункциональные маточные кровотечения, исследование эндометрия нежелательно, так как оно связано с оперативным вмешательством, а исследование экскреции половых гормонов очень трудоемко и доступно не каждому лечебному учреждению, кольпоцитологическое исследование приобретает важное диагностическое значение. Любая пролиферация влагалищного эпителия в детском. возрасте, превосходящая возрастную норму, должна всегда настораживать клинициста. Появление выраженной пролиферации может быть одним из главных диагностических признаков гормонопродуцирующих опухолей яичников.
Кольпоцитологическое исследование можно без опасений проводить в любом детском возрасте, так как оно безопасно, безболезненно и доступно для любого лечебного учреждения.