Сопоставление цитологической картины вагинальных мазков и экскреции эстрогенов с мочой
Литературные данные, касающиеся экскреции эстрогенов с мочой в сравнении с кольпоцитологическими данными, противоречивы. Одни авторы не находят соответствия между этими методами исследования, тогда как другие при ряде патологических состояний отмечают зависимость степени пролиферативных изменений влагалищного эпителия от величины экскреции эстрогенов.
Для выяснения этого вопроса наиболее удобными являются такие состояния женского организма, когда к эстрогенной стимуляции не присоединяется дополнительное влияние прогестерона или андрогенов. Наиболее подходящими с этой точки зрения являются постменопаузальный и препубертатный периоды жизни женщины. Talas и др. сопоставили данные кольпоцитологических исследований с суточной экскрецией эстрогенов в моче у девочек до начала полового созревания и при наступлении последнего. В препубертатный период преобладали атрофические типы мазков, содержащих парабазальные клетки нижнего и верхнего рядов. У этих же девочек были выявлены низкие уровни экскреции эстрогенов. После 7 лет наблюдалось увеличение экскреции эстрогенов, чаще всего за счет эстриола, который у 100% обследованных появлялся к 10 годам. У этой группы в мазках отмечались промежуточные и поверхностные клетки. К 13 годам, когда в моче возрастал уровень суммарных эстрогенов и обнаруживались все три их фракции, в мазках доминировали поверхностные клетки. Таким образом, в указанной работе выявилось соответствие кольпоцитологических данных и экскреции эстрогенов с мочой.
Что касается исследований, проведенных этими методами в репродуктивном периоде, то, по данным Stern и др., у 18 нормально менструирующих женщин было отмечено следующее: на высоте экскреции эстрогенов и гонадотропинов, наблюдающейся во время преовуляторной фазы цикла, была отмечена наивысшая пролиферация влагалищного эпителия. Однако в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла были замечены некоторые расхождения между экскрецией эстрогенов и кольпоцитологическими данными, в то время как процент отторжения клеток и уровень экскреции прегнандиола соответствовали друг другу.
У женщин в менопаузе некоторые авторы не находили соответствия между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов с мочой.
В нашей работе мы также не отметили полного соответствия между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов. Однако как в других работах, так и в нашем исследовании, использовались недостаточно точные и специфичные методы определения эстрогенов. Кроме того, вагинальные мазки окрашивались гематоксилин-эозином, а оценка их производилась по классификации Geist, Salmon. В дальнейшем, при использовании более специфических методов определения эстрогенов, в частности метода Brown и др., и при полихромной окраске мазков мы обнаружили корреляцию между уровнем экскреции эстрогенов в моче и кольпоцитологическими данными.
Были изучены кольпоцитологические данные у 544 женщин в разные сроки после наступления менопаузы и сопоставлены с величинами экскреции эстрогенов с мочой. Кольпоцитологические данные показывают, что в ранние сроки после наступления менопаузы (до 2 лет) преобладают пролиферативные типы мазков со средними колебаниями эозинофильного индекса (ЭИ) и кариопикнотического индекса (КИ) от 20 до 70%.
Спустя 3-5 лет после наступления менопаузы преобладали слабые типы пролиферации (ЭИ и КИ = 0) или атрофия I степени. По мере увеличения длительности менопаузы в мазках увеличивался процент выраженных атрофических изменений.
При определении суточной экскреции эстрогенов у женщин этих же групп обнаружено, что в первые 2 года после наступления менопаузы среднее выделение их (15,7+11,3 л/сг/24 ч) достоверно выше, чем в более поздние сроки (5,9±3,7 ж/сг/24 ч). Здесь видна та же направленность, что и в кольпоцитологических изменениях, но падение уровня экскреции эстрогенов наступает несколько раньше, чем нарастание атрофических изменений влагалищного эпителия.
Сопоставление цитологических данных при наличии атрофии с экскрецией эстрогенов с мочой выявило определенную зависимость между степенью атрофии и уровнем экскреции эстрогенов с мочой.
При наличии 100% атрофии среднее содержание эстрогенов в суточном количестве мочи понижалось до 1,7 мкг. Однако, поскольку внутри каждой группы колебания величин экскреции эстрогенов довольно большие, разница между группами статистически недостоверна.
У женщин, у которых отмечались пролиферативные типы мазков, мы сопоставили с суточной экскрецией эстрогенов один из более точных кольпоцитологических критериев - кариопикнотический индекс. При этом также обнаружена однонаправленность изменений этих величин.
Однако эта зависимость имеется только при рассмотрении средних величин, так как внутри каждой группы отмечались очень большие колебания экскреции эстрогенов. Статистически достоверной оказалась разница в суточной экскреции эстрогенов между группами, в которых КИ составлял 10-19% и 20-29% (Р<0,05).
Мы сопоставили в динамике суточную экскрецию эстрогенов с мочой у больных, у которых отмечались высокопролиферативные влагалищные мазки (по которым часто дают заключение о высокой концентрации эстрогенов в организме), и у больных с низкими степенями пролиферации.
При этом оказалось, что у двух больных с высокопролиферативными типами влагалищных мазков при ЭИ от 60 до 80% и КИ от 60 до 90% в период задержки месячных величины суточной экскреции эстрогенов в моче колебались от 25 до 60 мкг/24 ч, т. е. они находились на уровне их выделения в фолликулиновую фазу нормального менструального цикла. По-видимому, высокая пролиферация влагалищного эпителия вызывалась не столько перманентной продукцией эстрогенов на уровне величин, соответствующих средней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла, сколько отсутствием влияния гормонов-антагонистов.
Таким образом, при рассмотрении средних величин, полученных у большого числа лиц, после наступления менопаузы наблюдалось известное соответствие между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов в моче. Наиболее часто такое соответствие отмечалось у здоровых женщин при нормальном течении климактерия. Стойкие атрофические изменения в мазках соответствовали низкому уровню экскреции эстрогенов (не выше 10 мкг/24 ч). Эти же величины экскреции эстрогенов (10- 15 мкг/ 24 ч) иногда соответствовали и слабым степеням пролиферации (преобладание промежуточных клеток, ИС=0/100/0). Более высокие уровни экскреции эстрогенов почти неизменно сопровождались выраженными пролиферативными изменениями в мазках. Однако в каждом конкретном случае такого соответствия может и не быть, так как при этом имеют значение не только уровень эстрогенной стимуляции, но и ее длительность, уровень продукции гормонов-антагонистов (прогестерон, андрогены) и реактивность влагалищного эпителия.
Для выяснения этого вопроса наиболее удобными являются такие состояния женского организма, когда к эстрогенной стимуляции не присоединяется дополнительное влияние прогестерона или андрогенов. Наиболее подходящими с этой точки зрения являются постменопаузальный и препубертатный периоды жизни женщины. Talas и др. сопоставили данные кольпоцитологических исследований с суточной экскрецией эстрогенов в моче у девочек до начала полового созревания и при наступлении последнего. В препубертатный период преобладали атрофические типы мазков, содержащих парабазальные клетки нижнего и верхнего рядов. У этих же девочек были выявлены низкие уровни экскреции эстрогенов. После 7 лет наблюдалось увеличение экскреции эстрогенов, чаще всего за счет эстриола, который у 100% обследованных появлялся к 10 годам. У этой группы в мазках отмечались промежуточные и поверхностные клетки. К 13 годам, когда в моче возрастал уровень суммарных эстрогенов и обнаруживались все три их фракции, в мазках доминировали поверхностные клетки. Таким образом, в указанной работе выявилось соответствие кольпоцитологических данных и экскреции эстрогенов с мочой.
Что касается исследований, проведенных этими методами в репродуктивном периоде, то, по данным Stern и др., у 18 нормально менструирующих женщин было отмечено следующее: на высоте экскреции эстрогенов и гонадотропинов, наблюдающейся во время преовуляторной фазы цикла, была отмечена наивысшая пролиферация влагалищного эпителия. Однако в фолликулиновую и лютеиновую фазы цикла были замечены некоторые расхождения между экскрецией эстрогенов и кольпоцитологическими данными, в то время как процент отторжения клеток и уровень экскреции прегнандиола соответствовали друг другу.
У женщин в менопаузе некоторые авторы не находили соответствия между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов с мочой.
В нашей работе мы также не отметили полного соответствия между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов. Однако как в других работах, так и в нашем исследовании, использовались недостаточно точные и специфичные методы определения эстрогенов. Кроме того, вагинальные мазки окрашивались гематоксилин-эозином, а оценка их производилась по классификации Geist, Salmon. В дальнейшем, при использовании более специфических методов определения эстрогенов, в частности метода Brown и др., и при полихромной окраске мазков мы обнаружили корреляцию между уровнем экскреции эстрогенов в моче и кольпоцитологическими данными.
Были изучены кольпоцитологические данные у 544 женщин в разные сроки после наступления менопаузы и сопоставлены с величинами экскреции эстрогенов с мочой. Кольпоцитологические данные показывают, что в ранние сроки после наступления менопаузы (до 2 лет) преобладают пролиферативные типы мазков со средними колебаниями эозинофильного индекса (ЭИ) и кариопикнотического индекса (КИ) от 20 до 70%.
Спустя 3-5 лет после наступления менопаузы преобладали слабые типы пролиферации (ЭИ и КИ = 0) или атрофия I степени. По мере увеличения длительности менопаузы в мазках увеличивался процент выраженных атрофических изменений.
При определении суточной экскреции эстрогенов у женщин этих же групп обнаружено, что в первые 2 года после наступления менопаузы среднее выделение их (15,7+11,3 л/сг/24 ч) достоверно выше, чем в более поздние сроки (5,9±3,7 ж/сг/24 ч). Здесь видна та же направленность, что и в кольпоцитологических изменениях, но падение уровня экскреции эстрогенов наступает несколько раньше, чем нарастание атрофических изменений влагалищного эпителия.
Сопоставление цитологических данных при наличии атрофии с экскрецией эстрогенов с мочой выявило определенную зависимость между степенью атрофии и уровнем экскреции эстрогенов с мочой.
При наличии 100% атрофии среднее содержание эстрогенов в суточном количестве мочи понижалось до 1,7 мкг. Однако, поскольку внутри каждой группы колебания величин экскреции эстрогенов довольно большие, разница между группами статистически недостоверна.
У женщин, у которых отмечались пролиферативные типы мазков, мы сопоставили с суточной экскрецией эстрогенов один из более точных кольпоцитологических критериев - кариопикнотический индекс. При этом также обнаружена однонаправленность изменений этих величин.
Однако эта зависимость имеется только при рассмотрении средних величин, так как внутри каждой группы отмечались очень большие колебания экскреции эстрогенов. Статистически достоверной оказалась разница в суточной экскреции эстрогенов между группами, в которых КИ составлял 10-19% и 20-29% (Р<0,05).
Мы сопоставили в динамике суточную экскрецию эстрогенов с мочой у больных, у которых отмечались высокопролиферативные влагалищные мазки (по которым часто дают заключение о высокой концентрации эстрогенов в организме), и у больных с низкими степенями пролиферации.
При этом оказалось, что у двух больных с высокопролиферативными типами влагалищных мазков при ЭИ от 60 до 80% и КИ от 60 до 90% в период задержки месячных величины суточной экскреции эстрогенов в моче колебались от 25 до 60 мкг/24 ч, т. е. они находились на уровне их выделения в фолликулиновую фазу нормального менструального цикла. По-видимому, высокая пролиферация влагалищного эпителия вызывалась не столько перманентной продукцией эстрогенов на уровне величин, соответствующих средней фолликулиновой фазе нормального менструального цикла, сколько отсутствием влияния гормонов-антагонистов.
Таким образом, при рассмотрении средних величин, полученных у большого числа лиц, после наступления менопаузы наблюдалось известное соответствие между кольпоцитологическими данными и суточной экскрецией эстрогенов в моче. Наиболее часто такое соответствие отмечалось у здоровых женщин при нормальном течении климактерия. Стойкие атрофические изменения в мазках соответствовали низкому уровню экскреции эстрогенов (не выше 10 мкг/24 ч). Эти же величины экскреции эстрогенов (10- 15 мкг/ 24 ч) иногда соответствовали и слабым степеням пролиферации (преобладание промежуточных клеток, ИС=0/100/0). Более высокие уровни экскреции эстрогенов почти неизменно сопровождались выраженными пролиферативными изменениями в мазках. Однако в каждом конкретном случае такого соответствия может и не быть, так как при этом имеют значение не только уровень эстрогенной стимуляции, но и ее длительность, уровень продукции гормонов-антагонистов (прогестерон, андрогены) и реактивность влагалищного эпителия.