Патологические рефлексы спинного мозга
Выше было указано, что при изоляции спинальных сегментарно-рефлекторных механизмов от коры головного мозга (поражение пирамидного пути) у больных, помимо изменения существующих в норме рефлексов, появляется ряд патологических рефлексов, в норме отсутствующих. Знакомство с ними имеет большое диагностическое значение.
Патологические пальцевые рефлексы. Все наблюдающиеся в клинике патологические пальцевые рефлексы в зависимости от характера двигательной реакции при их вызывании могут быть разделены на две группы - разгибательные и сгибательные.
Разгибательные рефлексы. Наиболее важным для клиники представителем этой группы является симптом Бабинского, представляющий наиболее достоверный признак поражения пирамидных путей выше Lv - S1 сегментов. Он заключается в том, что при проведении тупым предметом по наружному краю стопы от пятки кверху вместо нормальной флексии пальцев происходит медленное тоничное тыльное разгибание большого пальца. Иногда при этом остальные пальцы ноги веерообразно расходятся. Нередко встречается диссоциация рефлекса, когда происходит только веерообразное расхождение пальцев (симптом веера).
Какова сущность этого важнейшего пирамидного симптома? Тыльная экстензия большого пальца в норме связана с другими двигательными компонентами сложного акта ходьбы. Каждый раз при ходьбе вслед за прикосновением подошвы к земле происходит тыльная экстензия большого пальца. Биологическое значение этого движения заключается, очевидно; в том, что при отнятии подошвы от земли и при последующем вынесении ноги вперед большой палец не цепляется за землю. Это звено тесно увязано со всеми остальными элементами акта ходьбы и его трудно выделить из непрерывного ряда последовательных движений. Но когда спинной мозг освобождается от контроля пирамидной, системы, отдельные компоненты сложной функциональной системы шагового рефлекса начинают проявляться в изолированном виде и во всей своей законченной обособленности.
Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.
Симптом Оппенгейма. Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.
Симптом Гордона. Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.
Симптом Шеффера. Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.
Симптом Гроссмана. Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.
Сгибательные рефлексы. Симптом Россолимо является одним из наиболее важных в этой группе рефлексов. Он вызывается коротким ударом пальцев исследователя по мякоти концевых фаланг II-V пальцев ноги. В ответ получается рефлекторное подошвенное сгибание этих пальцев.
Тот же рефлекс на руках получается при нанесении короткого удара по мякоти пальцев пронированной кисти.
Симптом Менделя - Бехтерева. Такое же сгибание пальцев вызывается при ударе молотком по передненаружной поверхности тыла стопы области IV-V плюсневой кости. Тот же рефлекс на руках вызывается ударом молотка по тыльной поверхности кисти.
Симптом Жуковского. Подошвенное сгибание пальцев достигается путем нанесения короткого удара молоточком по подошве непосредственно под пальцами. Тот же рефлекс вызывается на руках при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти.
Симптом Гиршберга. При штриховом раздражении внутреннего края подошвы получается сгибание и поворот стопы внутрь.
Симптом Вартенберга. Левой рукой врач крепко обхватывает снизу запястье супинированной руки больного. Согнутые 4 пальца своей правой руки врач цепляет за соответствующие 4 согнутых пальца больного. Больному предлагается и дальше максимально (против сопротивления) сгибать свои пальцы. Большой палец при этом оказывается приведенным, согнутым и повернутым внутрь поперек ладони. У здоровых лиц большой палец остается неподвижным или его конечная фаланга сгибается незначительно.
Из всех перечисленных патологических рефлексов разгибательные рефлексы, а из них главным образом симптом Бабинского, являются наиболее ранним и достоверным симптомом поражения пирамидных путей. Он часто возникает еще тогда, когда вследствие иррадиации торможения на сегментарно-рефлекторные аппараты спинного мозга все нормальные спинальные рефлексы угнетены и мышечный тонус снижен.
Что касается группы сгибательных рефлексов, то в большинстве случаев они возникают в более поздних периодах заболевания, часто сочетаясь с повышением рефлекторного мышечного тонуса. Некоторые авторы приписывают появление этих рефлексов поражению как пирамидных, так и внепирамидных путей.
Защитный рефлекс. Одним из наиболее ярких проявлений спинального автоматизма как следствия изоляции спинальных рефлекторных механизмов от вышележащих отделов является упомянутый защитный или оборонительный рефлекс. Сущность его заключается в том, что при нанесении раздражения (болевого или холодового) на подошву парализованной и лишенной чувствительности ноги происходит рефлекторное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекс получается и при нанесении раздражения во всей области, расположенной ниже нижней границы перерыва связи между головными спинным мозгом. Рефлекс удается вызвать также путем форсированного подошвенного сгибания большого или всех пальцев по Мари Фуа. Иногда удается получить перекрестный защитный рефлекс: в одной ноге при раздражении происходит тройное сгибание (укорочение), в другой - разгибание (удлинение). Так, поочередно раздражая ту или иную ногу, удается вызвать рефлекторную синергию в форме фазовых движений «шагания». Необходимое условие появления защитного рефлекса - поражение пирамидных путей. Однако одного поражения пирамид для возникновения защитного рефлекса еще недостаточно. Очевидно, только более массивное поражение поперечника спинного мозга с захватом экстрапирамидных путей в сочетании с ирритативным состоянием афферентных систем создает условия для возникновения защитного рефлекса. При наличии добавочного очага постоянной ирритации (в задних корешках и внутренних органах) у больных иногда наблюдается тенденция к постоянной сгибательной позе ног.
Защитный рефлекс часто используется в клинике для установления нижней границы патологического очага. Верхний уровень, до которого вызывается защитный рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.
Меньшее значение для топической диагностики имеет защитный рефлекс с верхних конечностей. Он также вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи. Форма ответных реакций зависит от исходного положения пораженной руки. Чаще всего они проявляются сгибанием предплечья, сгибанием и пронацией кисти, сгибанием пальцев, реже разгибанием предплечья. При резко выраженных защитных рефлексах на руках ответная реакция иногда принимает характер ритмических, последовательно возникающих сгибательных и разгибательных движений руки.
Одним из вариантов защитного рефлекса можно считать так называемый дорсальный аддукторный рефлекс. Он исследуется у больного, сидящего с несколько разведенными ногами. Молоточком ударяют по остистым отросткам позвонков или, лучше, паравертебрально (от крестца кверху или сверху вниз). У больных с поражением пирамидных путей при этом наблюдается приведение обоих бедер или одного при одностороннем поражении. Локально-диагностическое значение дорсального аддукторного рефлекса такое, как и защитного: верхняя граница, с которой вызывается рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического очага.
Патологические синкинезии. Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.
Различают три основных вида синкинезии:
1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.
2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.
3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.
Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.
Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.
При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.
Указанные синкинезии являются следствием поражения не только пирамидных путей. Их происхождение сложнее. Большую роль в возникновении синкинезии играют, подкорковые образования и нарушения их связей с корой. Чаще всего патологические синкинезии наблюдаются при поражении внутренней капсулы.
Патологические пальцевые рефлексы. Все наблюдающиеся в клинике патологические пальцевые рефлексы в зависимости от характера двигательной реакции при их вызывании могут быть разделены на две группы - разгибательные и сгибательные.
Разгибательные рефлексы. Наиболее важным для клиники представителем этой группы является симптом Бабинского, представляющий наиболее достоверный признак поражения пирамидных путей выше Lv - S1 сегментов. Он заключается в том, что при проведении тупым предметом по наружному краю стопы от пятки кверху вместо нормальной флексии пальцев происходит медленное тоничное тыльное разгибание большого пальца. Иногда при этом остальные пальцы ноги веерообразно расходятся. Нередко встречается диссоциация рефлекса, когда происходит только веерообразное расхождение пальцев (симптом веера).
Какова сущность этого важнейшего пирамидного симптома? Тыльная экстензия большого пальца в норме связана с другими двигательными компонентами сложного акта ходьбы. Каждый раз при ходьбе вслед за прикосновением подошвы к земле происходит тыльная экстензия большого пальца. Биологическое значение этого движения заключается, очевидно; в том, что при отнятии подошвы от земли и при последующем вынесении ноги вперед большой палец не цепляется за землю. Это звено тесно увязано со всеми остальными элементами акта ходьбы и его трудно выделить из непрерывного ряда последовательных движений. Но когда спинной мозг освобождается от контроля пирамидной, системы, отдельные компоненты сложной функциональной системы шагового рефлекса начинают проявляться в изолированном виде и во всей своей законченной обособленности.
Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.
Симптом Оппенгейма. Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.
Симптом Гордона. Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.
Симптом Шеффера. Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.
Симптом Гроссмана. Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.
Сгибательные рефлексы. Симптом Россолимо является одним из наиболее важных в этой группе рефлексов. Он вызывается коротким ударом пальцев исследователя по мякоти концевых фаланг II-V пальцев ноги. В ответ получается рефлекторное подошвенное сгибание этих пальцев.
Тот же рефлекс на руках получается при нанесении короткого удара по мякоти пальцев пронированной кисти.
Симптом Менделя - Бехтерева. Такое же сгибание пальцев вызывается при ударе молотком по передненаружной поверхности тыла стопы области IV-V плюсневой кости. Тот же рефлекс на руках вызывается ударом молотка по тыльной поверхности кисти.
Симптом Жуковского. Подошвенное сгибание пальцев достигается путем нанесения короткого удара молоточком по подошве непосредственно под пальцами. Тот же рефлекс вызывается на руках при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти.
Симптом Гиршберга. При штриховом раздражении внутреннего края подошвы получается сгибание и поворот стопы внутрь.
Симптом Вартенберга. Левой рукой врач крепко обхватывает снизу запястье супинированной руки больного. Согнутые 4 пальца своей правой руки врач цепляет за соответствующие 4 согнутых пальца больного. Больному предлагается и дальше максимально (против сопротивления) сгибать свои пальцы. Большой палец при этом оказывается приведенным, согнутым и повернутым внутрь поперек ладони. У здоровых лиц большой палец остается неподвижным или его конечная фаланга сгибается незначительно.
Из всех перечисленных патологических рефлексов разгибательные рефлексы, а из них главным образом симптом Бабинского, являются наиболее ранним и достоверным симптомом поражения пирамидных путей. Он часто возникает еще тогда, когда вследствие иррадиации торможения на сегментарно-рефлекторные аппараты спинного мозга все нормальные спинальные рефлексы угнетены и мышечный тонус снижен.
Что касается группы сгибательных рефлексов, то в большинстве случаев они возникают в более поздних периодах заболевания, часто сочетаясь с повышением рефлекторного мышечного тонуса. Некоторые авторы приписывают появление этих рефлексов поражению как пирамидных, так и внепирамидных путей.
Защитный рефлекс. Одним из наиболее ярких проявлений спинального автоматизма как следствия изоляции спинальных рефлекторных механизмов от вышележащих отделов является упомянутый защитный или оборонительный рефлекс. Сущность его заключается в том, что при нанесении раздражения (болевого или холодового) на подошву парализованной и лишенной чувствительности ноги происходит рефлекторное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекс получается и при нанесении раздражения во всей области, расположенной ниже нижней границы перерыва связи между головными спинным мозгом. Рефлекс удается вызвать также путем форсированного подошвенного сгибания большого или всех пальцев по Мари Фуа. Иногда удается получить перекрестный защитный рефлекс: в одной ноге при раздражении происходит тройное сгибание (укорочение), в другой - разгибание (удлинение). Так, поочередно раздражая ту или иную ногу, удается вызвать рефлекторную синергию в форме фазовых движений «шагания». Необходимое условие появления защитного рефлекса - поражение пирамидных путей. Однако одного поражения пирамид для возникновения защитного рефлекса еще недостаточно. Очевидно, только более массивное поражение поперечника спинного мозга с захватом экстрапирамидных путей в сочетании с ирритативным состоянием афферентных систем создает условия для возникновения защитного рефлекса. При наличии добавочного очага постоянной ирритации (в задних корешках и внутренних органах) у больных иногда наблюдается тенденция к постоянной сгибательной позе ног.
Защитный рефлекс часто используется в клинике для установления нижней границы патологического очага. Верхний уровень, до которого вызывается защитный рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.
Меньшее значение для топической диагностики имеет защитный рефлекс с верхних конечностей. Он также вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи. Форма ответных реакций зависит от исходного положения пораженной руки. Чаще всего они проявляются сгибанием предплечья, сгибанием и пронацией кисти, сгибанием пальцев, реже разгибанием предплечья. При резко выраженных защитных рефлексах на руках ответная реакция иногда принимает характер ритмических, последовательно возникающих сгибательных и разгибательных движений руки.
Одним из вариантов защитного рефлекса можно считать так называемый дорсальный аддукторный рефлекс. Он исследуется у больного, сидящего с несколько разведенными ногами. Молоточком ударяют по остистым отросткам позвонков или, лучше, паравертебрально (от крестца кверху или сверху вниз). У больных с поражением пирамидных путей при этом наблюдается приведение обоих бедер или одного при одностороннем поражении. Локально-диагностическое значение дорсального аддукторного рефлекса такое, как и защитного: верхняя граница, с которой вызывается рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического очага.
Патологические синкинезии. Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.
Различают три основных вида синкинезии:
1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.
2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.
3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.
Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.
Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.
При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.
Указанные синкинезии являются следствием поражения не только пирамидных путей. Их происхождение сложнее. Большую роль в возникновении синкинезии играют, подкорковые образования и нарушения их связей с корой. Чаще всего патологические синкинезии наблюдаются при поражении внутренней капсулы.