Топическая диагностика поражения корешков периферических нервов

Изолированные поражения передних корешков встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные поражения передних и задних корешков, причем в этом сочетании ведущее место в клинической картине занимают симптомы поражения задних корешков. Поражение корешков неотделимо от поражения оболочек, в пределах которых проходит весь путь корешковых волокон. Поэтому воспалительные процессы в области корешков с достаточным основанием обозначают как менингорадикулит.

При решении вопросов топической диагностики поражения корешков следует руководствоваться как возникающими при этом симптомами выпадения (исчезновение или ослабление сухожильных рефлексов, сегментарное выпадение чувствительности, атрофии), так и симптомами раздражения (повышение рефлексов, парестезии, боли - спонтанные и при натяжении корешков, болевые точки, характерные антальгические позы). Существенным признаком радикулита следует считать и часто сопутствующее ему изменение состава ликвора (увеличение количества белка и форменных элементов).

В зависимости от уровня поражения в клинике различают шейный, грудной, поясничный и крестцовый радикулиты. Практически наиболее важен и наиболее часто встречается пояснично-крестцовый радикулит, при котором страдают преимущественно корешки, принимающие участие в образовании седалищного нерва, реже бедренного. Симптомы выпадения при пояснично-крестцовом радикулите сводятся к понижению илв отсутствию ахиллова рефлекса (реже коленного), парезам соответствующих групп мышц, среди которых чаще бывают поражены перонеальные мышечные группы.

Обычно боли локализуются в поясничной области, часто иррадиируют по ходу седалищного нерва, реже по передней поверхности бедра (территория иннервации бедренного нерва).

При радикулитах боли и другие симптомы чаще двусторонние. Иногда они превалируют на какой-нибудь одной стороне. Радикулярные боли вообще и при пояснично-крестцовом радикулите в частности усиливаются при физических напряжениях, кашле, чихании, натуживании и при всяких положениях, влекущих за собой натяжение корешков, оболочек и самого спинного мозга. На этом и основан ряд описанных в главе о спинном мозге симптомов натяжения корешков и оболочек, а также следующие болевые симптомы.

Симптом Бехтерева. При сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной здоровой ноги боль отдает в поясницу и иррадиирует по задней поверхности больной ноги (перекрестный симптом Ласега).

Симптом Нери. У лежащего на спине больного сгибание головы вызывает натяжение спинного мозга и его корешков вверх, в связи с чем возникают боли в области пораженных корешков. Для пояснично-крестцового радикулита характерны болевые точки.

Задняя точка Гара - боли возникают при надавливании на поперечные отростки IV и V поясничных позвонков.

Передняя точка Гара - боли возникают при надавливании по средней линии живота несколько ниже пупка.

Точка Дежерина - болезненность возникает при надавливании на верхние отделы крестца.

Выше было сказано, что небольшой участок корешков, находящийся в межпозвоночном отверстии, в значительной мере находится в зависимости от состояния позвонков. Поэтому в патологические процессы, развивающиеся в позвонках (спондилит), связочном аппарате, позвоночнике (спондилоз, опондилартрит) и межпозвоночных дисках (дискоз, дисцит), может быть вовлечен канатик. Это дает основание иногда выделять синдром фуникулита. Из сказанного ясно, что фуникулиты чаще всего вторичного характера.

По своим клиническим проявлениям фуникулит мало отличается от радикулита. При нем также может быть обнаружено повышенное количество белка в ликворе. При дисцитах повышенное содержание белка в ликворе может явиться следствием длительного раздражения мозговых оболочек выпятившимся пульпозным ядром диска. Обычно пораженными чаще всего оказываются IV и V поясничные межпозвоночные диски. В возникновении дисцитов большую роль играют травмы. Рентгенография не всегда может выявить патологические изменения дисков, но иногда они определяются. Для уточнения диагноза используется метод контрастной миелографии. Весьма важным признаком при фуникулитах является уплощение нормального поясничного лордоза и возникновение антальгических поз туловища. При этом наблюдается чаще всего искривление позвоночника в здоровую сторону, в связи с чем расширяются межпозвоночные отверстия и уменьшается, давление на канатики.

Кроме корешкового нерва, патологические процессы в области межпозвоночных отверстий могут поражать межпозвоночные ганглии и тогда говорят о ганглионите или о ганглиорадикулите, чаще всего ганглиониты воспалительного (вирусного) происхождения. При них наряду с острыми корешковыми болями имеет место характерное высыпание герпетической сыпи на коже вдоль корешковой зоны, соответствующей пораженным узлам (опоясывающий лишай).