Топическая диагностика поражения плечевого сплетения


Плечевое сплетение образуется из передних ветвей V, VI, VII и VIII (и отчасти IV) шейных I и II грудных спинальных нервов.
 
Поражение всего плечевого сплетения ведет к атрофическому параличу мышц всей руки, выпадению сухожильных и надкостничных рефлексов и нарушению всех видов чувствительности в зоне иннервации сплетения. Поражение плечевого сплетения проявляется упорными болями, иррадиирующими по всей руке. Боли усиливаются при движениях, которые вызывают растяжение нервных стволов, образующих сплетение, при кашле, чихании и т. д. Поражению плечевого сплетения иногда сопутствует симптом Клода Бернара-Горнера.

Вовлечение в патологический процесс верхней части плечевого сплетения или верхнего первичного пучка, расположенного в надключичной области, проявляется синдромом верхнего плечевого сплетения или параличом Дюшена-Эрба. При этом в основном, поражены мышцы плечевого пояса при сохранности мышц предплечья и кисти. Движения в плечевом суставе заметно страдают из-за нарушения функции n. axillaris, иннервирующего дельтовидную мышцу. Больной: не может поднять руку до горизонтали, поднести руку ко рту, отвести руку, снять рукав, причесать волосы, положить руку в карман. Дельтовидная мышца и мышцы плечевого пояса атрофированы. Боли возникают при пальпации надключичной и надлопаточной области, которые, однако, не иррадиируют по ходу нервных стволов на руке. Чувствительность расстроена главным образом на коже плечевого пояса. Симптом Горнера отсутствует.

Поражение нижнего плечевого сплетения или нижнего первичного пучка известно под названием паралича Дежерина-Клюмпке. Этот синдром складывается преимущественно из симптомов поражения основных нервных стволов на руке и проявляется расстройством движений в предплечье, кисти и пальцах при относительной сохранности функций мышц плечевого пояса. При поражении нижней части плечевого сплетения болезненна пальпация подключичной области, причем боли иррадиируют по всей руке. Чувствительность нарушается по корешковому типу на внутренней поверхности кисти предплечья и плеча. Наблюдаются значительные вазомоторные и трофические расстройства, главным образом в дистальных отделах руки. Параличу Дежерина-Клюмпке часто сопутствует синдром Горнера. Сухожильные рефлексы на руке исчезают.

Из отдельных нервов, отходящих от нижнего плечевого сплетения, топико-диагностическое значение имеют следующие.

Мышечно-кожный нерв. Иннервирует mm. biceps brachii, brachialis и coracobrachialis, а в чувствительном отношении - наружную (радиальную) поверхность кожи предплечья. Изолированное поражение этого нерва встречается довольно редко. При поражении его значительно ограничивается возможность сгибания предплечья и приведение его к плечу. Полностью функция сгибания предплечья не выпадает, т. е. в ее осуществлении принимают участие и другие мышцы, главным образом m. brachioradialis, иннервируемый лучевым нервом. Чувствительные расстройства при поражении этого нерва незначительны и выявляются только на радиальной половине ладонной поверхности кожи предплечья. Снижается или отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы.

Лучевой нерв. Иннервирует трёхглавую и брахиорадиальную мышцы, разгибатели кисти и пальцев и длинную отводящую мышцу большого пальца. Наиболее характерной для паралича лучевого нерва является поза свисающей кисти. Кисть вытянутой вперед руки свисает в позе пронации. При этом имеет место сгибательное положение пальцев, более всего выраженное в мизинце.

При поражении лучевого нерва больному не удается разогнуть кисть и пальцы. Отсутствует синергичное разгибание кисти при сжимании руки в кулак. Сила сжатия руки при этом значительно ослаблена. Становится невозможным отведение большого пальца. При высоком поражении лучевого нерва (в подмышечной впадине, верхних отделах плеча) к этой картине присоединяется нарушение функции разгибания предплечья (паралич трехглавой мышцы), а также ослабление сгибания предплечья. Исчезает рефлекс с трехглавой мышцы. Таким образом, в отличие от срединного и локтевого первой, отдающих свои первые ветви только предплечью, лучевой нерв отдает ветви к мышцам плеча, чем и определяются особенности клинической картины при поражении нерва на разных его уровнях.

Нарушения чувствительности при поражении лучевого нерва незначительны. Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев.

Локтевой нерв. Локтевой нерв иннервирует главным образом все межкостные мышцы кисти, червеобразные мышцы, идущие к IV и V пальцам, мускулатуру hypothenar, короткий сгибатель большого пальца, локтевой сгибатель кисти, глубокий общий сгибатель пальцев. Изолированное поражение локтевого нерва встречается редко; чаще он поражается вместе со срединным нервом.

Больному при этом не удается сжать кисть в кулак, так как IV и V пальцы остаются разогнутыми. Он не может царапать ногтем мизинца по столу при плотно прилегающей к столу кисти, приводить IV и V пальцы к остальным, производить движения щелчка, складывать пальцы в позу акушерской руки, растопыривать пальцы, приводить большой палец. Ограничено ладонное сгибание кисти.

Следует помнить, что при изолированном поражении локтевого нерва, как и при изолированном поражении срединного нерва, многие функции сохраняются вследствие совместной иннервации ими многих мышц руки. Из-за паралича и атрофии межкостных и червеобразных мышц, кисть принимает своеобразную позу, известную под названием когтеобразной кисти. Она выражается в переразгибании основных фаланг пальцев (целость лучевого нерва) и сгибании всех остальных фаланг (сохранность срединного нерва). На этом фоне отчетливо выделяется отведение мизинца и атрофия межкостных мышц.
 
При поражении локтевого нерва, как и срединного, но в меньшей степени наблюдаются вазомоторно-трофические нарушения в иннервируемых им зонах.

Локтевой нерв, как и срединный, отдает ветви только на предплечье, поэтому клиническая картина его поражения одинакова на любом уровне плеча.

Срединный нерв. Двигательные нарушения, возникающие при поражении срединного нерва, состоят из параличей и атрофии иннервируемых этим нервом мышц. В частности, страдает группа мышц thenar, за исключением приводящей и поверхностной головки.короткого сгибателя большого пальца, первая и вторая червеобразная мышцы, оба пронатора, лучевой сгибатель кисти, поверхностный общий сгибатель пальцев, сгибающий средние фаланги, лучевая часть общего глубокого сгибателя пальцев и длинный собственный сгибатель большого пальца. Несмотря на то что срединный нерв принимает участие в иннервации многочисленной мускулатуры, двигательные расстройства при его поражении незначительные из-за компенсирующей роли других нервов руки. Наиболее сильно при этом нарушено сгибание указательного пальца и концевой фаланги большого пальца. Значительно ограничена оппозиция большого пальца. Больному с поврежденным срединным нервом не удается сильно сжать руку в кулак; большой и указательный пальцы при этом остаются разогнутыми. Больной не может царапать ногтем указательного пальца по столу при опоре на пего кисти. При скрещенных пальцах ему не удаются энергичные вращения большого пальца больной руки вокруг большого пальца здоровой руки. Ладонное сгибание кисти и пальцев в межфаланговых суставах ограничено. Кисть при этом отклоняется в локтевую сторону.

Поражение срединного нерва влечет за собой атрофию мышц группы thenar, вследствие чего большой палец вплотную приводится к указательному. Такое положение большого пальца на фоне уплощения (вследствие атрофии) ладони придает характерный для поражения срединного нерва вид кисти и известно под названием «обезьяньей».

Важное диагностическое значение при поражении срединного нерва имеет то обстоятельство, что из всех нервов руки срединный особенно богат симпатическими волокнами, в связи с чем вазомоторно-симпатические нарушения при этом выражены довольно отчетливо (цианоз кожных покровов, исчерченность и ломкость ногтей, гиперкератоз, атрофия кожи, гипертрихоз и др.).

При травмах срединного нерва нередко развивается особый болевой синдром, известный под названием каузальгии.

Срединный нерв отдает первые ветви только на предплечье, поэтому при любом уровне его поражения на плече наблюдается одинаковая клиническая картина.

К нижнему плечевому сплетению относятся чисто кожные нервы.

1. Внутренний кожный нерв плеча иннервирует кожу подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

2. Внутренний кожный нерв предплечья иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Изолированное поражение этих нервов - редкое явление. Оно влечет за собой нарушение чувствительности в иннервируемых ими зонах.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: