Топическая диагностика поражения центральной области больших полушарий
При наличии очага раздражения в передней центральной извилине в мышцах, соответствующих очагу раздражения, появляются клонические и тонические судороги, которые распространяются в порядке распределения в коре элементов двигательного анализатора. Часто эти судорожные припадки генерализуются и наступает потеря сознания. Такого рода припадки называются джексоновскими (джексоновская эпилепсия).
Для указанных припадков характерно отсутствие чувствительной ауры. При поражении поля возникает припадок, характеризующийся поворотом головы, глаз и туловища в противоположную сторону и тоническими и клоническими судорогами (без соматотопического начала и распространения) в противоположных очагу конечностях, а иногда в конечностях и этой стороны. Аналогичные припадки наблюдаются и при раздражении переднего адверсивного поля.
При раздражении в области задней центральной извилины наблюдаются парестезии на противоположной стороне тела, распространяющиеся в том же соматотопическом порядке расположения элементов кожного анализатора. Это - сенсорная Джексоновская эпилепсия. Возбуждение нередко переходит на переднюю центральную извилину, вызывая соответствующий двигательный разряд. Нередко при этом двигательный разряд генерализуется и завершается потерей сознания.
При поражении центральной области патологическим процессом, разрушающим мозговую ткань, наступает гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне. Однако эти нарушения движений и чувствительности характеризуются некоторыми особенностями. Корковая гемиплегия отличается от гемиплегии при патологическом очаге во внутренней капсуле тем, что она охватывает не всю половину тела, а приближается к верхней или нижней моноплегии, не имеет выраженного синдрома типа Вернике-Манна.
Паралич в форме брахиофациального типа нарушения движения, паралич руки и выпадение супрануклеарной иннервации VII и XII пар черепно-мозговых нервов наиболее типичны для локализации процесса в области передней центральной извилины. Это объясняется особенностями васкуляризации мозга центральной области и, главное, большой протяженностью в ней двигательных центров. При этих условиях патологический очаг (не сосудистый) редко поражает всю переднюю центральную извилину. Наоборот, ограниченные очаги иногда вызывают даже частичные выпадения движений в пределах одной конечности (отдельно плечо, кисть, стопа в зависимости от локализации и величины очага).
Для топической диагностики имеет значение своеобразное распределение двигательных расстройств при парасагиттальной локализации патологического процесса (травмы, опухоли), в который вовлекаются верхние отделы передней центральной извилины и парацентральные дольки. В результате двустороннего поражения этой области развивается нижняя спастическая параплегия с нарушением мочеиспускания (центр последнего располагается в парацентральной дольке по соседству с центром стопы), которая иногда представляется как параплегия спинального происхождения. При двустороннем поражении нижних отделов передней центральной извилины может наблюдаться псевдобульбарный синдром.
Корковые чувствительные расстройства при процессах в задней центральной извилине отличаются от таламических и капсулярных тем, что наибольшей интенсивности они достигают в дистальных отделах конечностей. Меньше страдают проксимальные отделы рук и ног. На туловище чувствительные расстройства незначительны, а у средней линии совершенно исчезают. Почти всегда чувствительность не страдает в аногенитальной области, лице, главным образом в окружности рта и глаз, шее, что, как уже было сказано, может быть объяснено частичным перекрестом (в мозолистом теле) волокон, относящихся к кожной иннервации туловища, и, возможно, более широким их представительством в коре. При корковых поражениях нередко обнаруживаются расстройства чувствительности по аксиальному (псевдорадикулярному) или продольному типу. При этом типе нарушения чувствительности на руке больше страдает зона иннервации локтевого нерва, а на ноге - наружная сторона стопы и голени (область иннервации малоберцового нерва). Наконец, иногда наблюдается так называемый циркулярный тип расстройства чувствительности, проявляющийся на руке в виде «перчатки», на ноге - в виде «чулка», на туловище - в виде «пояса». Объяснение своеобразию чувствительных расстройств при поражении задней центральной извилины следует искать в том факте, что соматотопическое расчленение задней центральной извилины сводится к определенному порядку в расположении в ней элементов чувствительности не только сверху вниз (выше нога, затем туловище, рука и лицо), но и спереди назад. В передних отделах извилины расположены элементы чувствительности латеральных отделов конечностей, в задних медиальных отделов.
Для корковых чувствительных расстройств характерно неравномерное поражение отдельных ее видов. Больше всего страдает глубокое мышечное чувство, сложные виды чувствительности (дискриминация, локализация, стереогноз).
При корковых поражениях чувствительности в противоположность таламическим не наблюдается ни центральных болей, ни гиперпатии.
При поражении верхнетеменной области, где элементы чувствительности представлены не но соматотопическому принципу, как в задней центральной извилине, а глобально, чувствительные расстройства возникают во всей противоположной половине тела, однако с теми качественными особенностями, которые характерны для корковых нарушений.
При наличии очага раздражения в данной области парестезии, которые при этом возникают, тоже касаются всей противоположной половины тела.
Для указанных припадков характерно отсутствие чувствительной ауры. При поражении поля возникает припадок, характеризующийся поворотом головы, глаз и туловища в противоположную сторону и тоническими и клоническими судорогами (без соматотопического начала и распространения) в противоположных очагу конечностях, а иногда в конечностях и этой стороны. Аналогичные припадки наблюдаются и при раздражении переднего адверсивного поля.
При раздражении в области задней центральной извилины наблюдаются парестезии на противоположной стороне тела, распространяющиеся в том же соматотопическом порядке расположения элементов кожного анализатора. Это - сенсорная Джексоновская эпилепсия. Возбуждение нередко переходит на переднюю центральную извилину, вызывая соответствующий двигательный разряд. Нередко при этом двигательный разряд генерализуется и завершается потерей сознания.
При поражении центральной области патологическим процессом, разрушающим мозговую ткань, наступает гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне. Однако эти нарушения движений и чувствительности характеризуются некоторыми особенностями. Корковая гемиплегия отличается от гемиплегии при патологическом очаге во внутренней капсуле тем, что она охватывает не всю половину тела, а приближается к верхней или нижней моноплегии, не имеет выраженного синдрома типа Вернике-Манна.
Паралич в форме брахиофациального типа нарушения движения, паралич руки и выпадение супрануклеарной иннервации VII и XII пар черепно-мозговых нервов наиболее типичны для локализации процесса в области передней центральной извилины. Это объясняется особенностями васкуляризации мозга центральной области и, главное, большой протяженностью в ней двигательных центров. При этих условиях патологический очаг (не сосудистый) редко поражает всю переднюю центральную извилину. Наоборот, ограниченные очаги иногда вызывают даже частичные выпадения движений в пределах одной конечности (отдельно плечо, кисть, стопа в зависимости от локализации и величины очага).
Для топической диагностики имеет значение своеобразное распределение двигательных расстройств при парасагиттальной локализации патологического процесса (травмы, опухоли), в который вовлекаются верхние отделы передней центральной извилины и парацентральные дольки. В результате двустороннего поражения этой области развивается нижняя спастическая параплегия с нарушением мочеиспускания (центр последнего располагается в парацентральной дольке по соседству с центром стопы), которая иногда представляется как параплегия спинального происхождения. При двустороннем поражении нижних отделов передней центральной извилины может наблюдаться псевдобульбарный синдром.
Корковые чувствительные расстройства при процессах в задней центральной извилине отличаются от таламических и капсулярных тем, что наибольшей интенсивности они достигают в дистальных отделах конечностей. Меньше страдают проксимальные отделы рук и ног. На туловище чувствительные расстройства незначительны, а у средней линии совершенно исчезают. Почти всегда чувствительность не страдает в аногенитальной области, лице, главным образом в окружности рта и глаз, шее, что, как уже было сказано, может быть объяснено частичным перекрестом (в мозолистом теле) волокон, относящихся к кожной иннервации туловища, и, возможно, более широким их представительством в коре. При корковых поражениях нередко обнаруживаются расстройства чувствительности по аксиальному (псевдорадикулярному) или продольному типу. При этом типе нарушения чувствительности на руке больше страдает зона иннервации локтевого нерва, а на ноге - наружная сторона стопы и голени (область иннервации малоберцового нерва). Наконец, иногда наблюдается так называемый циркулярный тип расстройства чувствительности, проявляющийся на руке в виде «перчатки», на ноге - в виде «чулка», на туловище - в виде «пояса». Объяснение своеобразию чувствительных расстройств при поражении задней центральной извилины следует искать в том факте, что соматотопическое расчленение задней центральной извилины сводится к определенному порядку в расположении в ней элементов чувствительности не только сверху вниз (выше нога, затем туловище, рука и лицо), но и спереди назад. В передних отделах извилины расположены элементы чувствительности латеральных отделов конечностей, в задних медиальных отделов.
Для корковых чувствительных расстройств характерно неравномерное поражение отдельных ее видов. Больше всего страдает глубокое мышечное чувство, сложные виды чувствительности (дискриминация, локализация, стереогноз).
При корковых поражениях чувствительности в противоположность таламическим не наблюдается ни центральных болей, ни гиперпатии.
При поражении верхнетеменной области, где элементы чувствительности представлены не но соматотопическому принципу, как в задней центральной извилине, а глобально, чувствительные расстройства возникают во всей противоположной половине тела, однако с теми качественными особенностями, которые характерны для корковых нарушений.
При наличии очага раздражения в данной области парестезии, которые при этом возникают, тоже касаются всей противоположной половины тела.