Топическая диагностика поражения лобной области больших полушарий
Поражение лобной области, включая и премоторную, характеризуется рядом симптомов. При двустороннем поражении лобных долей отмечаются явления, указывающие на ослабление тормозящего влияния коры на врожденные безусловные механизмы, деятельность которых у взрослого человека подчинена деятельности более высокого уровня - условно-рефлекторной.
Сюда прежде всего относятся симптомы, входящие в синдром псевдобульбарного паралича: насильственный смех и плач, группа рефлексов орального автоматизма (сосательный, ладонно-подбородочный). Нередко при этом растормаживается безусловный рефлекс схватывания (хватательный рефлекс). Часто этому рефлексу сопутствует значительное усиление суставного рефлекса Майера.
Сущность рефлекса схватывания заключается в следующем. Автоматизмом схватывания (кистью руки) здоровые люди пользуются повседневно, когда несут в зажатой руке предмет, совершенно не думая о нем. Хотя мы можем совершенно забыть об этом предмете, активное удерживание его в зажатой кисти происходит автоматически, причем раздражителем, вызывающим действие сгибателей, является раздражение ладони зажатым предметом. Выполняя повседневную работу, автоматизм схватывания приводится в действие и при чрезвычайных обстоятельствах, когда смертельная опасность внезапно настигает человека и когда относительно медленно протекающие в коре процессы анализа становятся бесполезными, когда необходимо действовать хотя и более примитивными, но более короткими приспособлениями самосохранения.
Кора головного мозга, особенно лобный мозг, тормозит рефлекс схватывания. Следовательно, при поражении лобной доли мозга и путей, связывающих их с нижележащими образованиями, рефлекс схватывания растормаживается. При этом автоматизм схватывания включается в действие не только при непосредственном раздражении предметом ладони, но даже если предмет находится на некотором расстоянии от нее.
Иногда на стороне очага отмечается так называемый симптом сопротивления, заключающийся в том, что при всякой попытке пассивно вывести ту или иную часть тела больного из положения покоя (разогнуть или согнуть предплечье, приподнять верхнее веко и др.), автоматически напрягаются антагонисты и исследователь встречает определенное сопротивление (ослабление денервации).
При поражении поля, имеющего двусторонние связи с противоположным полушарием мозжечка, наблюдаются очень сходные с мозжечковыми нарушениями координации в противоположной половине тела. Это про является неустойчивостью при ходьбе, промахиванием при пальценосовой пробе, легкими симптомами дизметрии и адиадохокинеза (лобная атаксия). Наряду с этим нередко наблюдается расстройство в форме так называемой астазии-абазии, когда больной из-за чувства неуверенности в ногах при полной сохранности движений в них в положении лежа не может стоять (астазия) или ходить (абазия). В таких случаях происходит утрата приобретенных стереотипов стояния и ходьбы.
Важно учитывать место проекции движения взора. При патологических процессах, вызывающих раздражения переднего адверсивного поля, наблюдается поворот глаз, головы, а иногда и туловища в сторону, противоположную очагу. При процессах, разрушающих эту область, отклонение головы и глаз происходит в сторону очага.
Для топической диагностики поражения базальной поверхности лобной доли большое значение имеет состояние обонятельной функции. Ранними признаками поражения этой области являются нарушения обоняния (одно- и двусторонняя гипосмия или аносмия); близость зрительных путей создает условия вовлечения в патологический процесс одновременно и зрения (поражение зрительного нерва с одной или обеих сторон). При локализации опухолей на основании лобной доли топико-диагностическую роль играет синдром Фостера-Кеннеди, заключающийся в первичной атрофии зрительного нерва в одном глазу и застойном соске - в другом. С этим синдромом при опухолях передней черепной ямки часто сочетается и односторонняя аносмия на стороне атрофии зрительного нерва.
При массивном нарушении коры лобной области с обеих сторон, когда деятельность двигательного анализатора значительно снижается, у больного наблюдается отсутствие активности (безынициативность). Внешне больной производит впечатление полного безучастия к окружающему. Если его не трогать, он может часами сидеть или лежать. Но достаточно обратиться с вопросом к такому больному, чтобы получить хотя немногословный, но правильный ответ на вопрос. Этот контраст между «спонтанной» деятельностью и ответом на вопрос и побуждал клиницистов, пользуясь психологическими понятиями, обозначать как ослабление воли - абулию.
И. П. Павлов разоблачил идеалистическую сущность понятия о свободной воле. Он показал, что именно импульсы из внешних и внутренних анализаторов являются источником деятельности двигательного анализатора, выражающейся работой скелетной мускулатуры. При диффузном поражении лобных долей нарушается не только сам воспринимающий аппарат двигательного анализатора, но и афферентные волокна, приносящие сюда импульсы от внешних анализаторов. Поэтому двигательный анализатор лишается части энергии, необходимой для его активной работы. Но здесь обнаруживается особое значение для человека второй сигнальной системы и особая тесная связь между слуховой и двигательной частью речевого аппарата: вся сумма обычных раздражителей не получает ответной реакции, а словесное раздражение вызывает словесный ответ, приводит в деятельное состояние двигательный анализатор.
К этим же явлениям, характерным для диффузных поражений лобных долей (опухоли), надо отнести и наклонность к двигательным персеверациям и автоматизмам, затруднения в переключении с одного движения на другое.
Следует отметить своеобразие расстройств, возникающих яри поражении лобной области сосудистым и опухолевым процессами. При сосудистых процессах (например, у больного гипертонической болезнью) возникают мелкие очаги поражения, которые нарушают в двигательном анализаторе образовавшиеся связи и фиксированные стереотипы. В результате вся сумма импульсов от внешних и внутренних анализаторов, поступающая в двигательный анализатор, может приводить в действие отдельные обрывки одного стереотипа, оставшегося от обширной системы.
Другая симптоматика поражения лобных долей наблюдается при опухолевых процессах. Здесь на первый план выступает так называемая общая загруженность. Импульсы поступают в двигательный анализатор, где происходят процессы анализа и синтеза и осуществляются динамические стереотипы, но все процессы совершаются с трудом и бедность движений зависит не от недостатка активности двигательного анализатора, а от трудностей в осуществлении нервного процесса в связи с нарушением общей мозговой деятельности. Эти различия, конечно, относительны. При опухолях могут наблюдаться явления снижения деятельности двигательного анализатора. При поражении лобной области (опухоль) нередко отмечается эйфория, снижение критики и неадекватные поведенческие реакции.
Конечно, разнообразная симптоматика при поражениях лобной области не наблюдается в полном составе у одного больного. Она зависит от характера процесса, его распространенности, степени сохранности остальной коры мозга. Но и отдельные симптомы настолько характерны, что дают врачу основание для суждения об участии в процессе лобной доли.
Сюда прежде всего относятся симптомы, входящие в синдром псевдобульбарного паралича: насильственный смех и плач, группа рефлексов орального автоматизма (сосательный, ладонно-подбородочный). Нередко при этом растормаживается безусловный рефлекс схватывания (хватательный рефлекс). Часто этому рефлексу сопутствует значительное усиление суставного рефлекса Майера.
Сущность рефлекса схватывания заключается в следующем. Автоматизмом схватывания (кистью руки) здоровые люди пользуются повседневно, когда несут в зажатой руке предмет, совершенно не думая о нем. Хотя мы можем совершенно забыть об этом предмете, активное удерживание его в зажатой кисти происходит автоматически, причем раздражителем, вызывающим действие сгибателей, является раздражение ладони зажатым предметом. Выполняя повседневную работу, автоматизм схватывания приводится в действие и при чрезвычайных обстоятельствах, когда смертельная опасность внезапно настигает человека и когда относительно медленно протекающие в коре процессы анализа становятся бесполезными, когда необходимо действовать хотя и более примитивными, но более короткими приспособлениями самосохранения.
Кора головного мозга, особенно лобный мозг, тормозит рефлекс схватывания. Следовательно, при поражении лобной доли мозга и путей, связывающих их с нижележащими образованиями, рефлекс схватывания растормаживается. При этом автоматизм схватывания включается в действие не только при непосредственном раздражении предметом ладони, но даже если предмет находится на некотором расстоянии от нее.
Иногда на стороне очага отмечается так называемый симптом сопротивления, заключающийся в том, что при всякой попытке пассивно вывести ту или иную часть тела больного из положения покоя (разогнуть или согнуть предплечье, приподнять верхнее веко и др.), автоматически напрягаются антагонисты и исследователь встречает определенное сопротивление (ослабление денервации).
При поражении поля, имеющего двусторонние связи с противоположным полушарием мозжечка, наблюдаются очень сходные с мозжечковыми нарушениями координации в противоположной половине тела. Это про является неустойчивостью при ходьбе, промахиванием при пальценосовой пробе, легкими симптомами дизметрии и адиадохокинеза (лобная атаксия). Наряду с этим нередко наблюдается расстройство в форме так называемой астазии-абазии, когда больной из-за чувства неуверенности в ногах при полной сохранности движений в них в положении лежа не может стоять (астазия) или ходить (абазия). В таких случаях происходит утрата приобретенных стереотипов стояния и ходьбы.
Важно учитывать место проекции движения взора. При патологических процессах, вызывающих раздражения переднего адверсивного поля, наблюдается поворот глаз, головы, а иногда и туловища в сторону, противоположную очагу. При процессах, разрушающих эту область, отклонение головы и глаз происходит в сторону очага.
Для топической диагностики поражения базальной поверхности лобной доли большое значение имеет состояние обонятельной функции. Ранними признаками поражения этой области являются нарушения обоняния (одно- и двусторонняя гипосмия или аносмия); близость зрительных путей создает условия вовлечения в патологический процесс одновременно и зрения (поражение зрительного нерва с одной или обеих сторон). При локализации опухолей на основании лобной доли топико-диагностическую роль играет синдром Фостера-Кеннеди, заключающийся в первичной атрофии зрительного нерва в одном глазу и застойном соске - в другом. С этим синдромом при опухолях передней черепной ямки часто сочетается и односторонняя аносмия на стороне атрофии зрительного нерва.
При массивном нарушении коры лобной области с обеих сторон, когда деятельность двигательного анализатора значительно снижается, у больного наблюдается отсутствие активности (безынициативность). Внешне больной производит впечатление полного безучастия к окружающему. Если его не трогать, он может часами сидеть или лежать. Но достаточно обратиться с вопросом к такому больному, чтобы получить хотя немногословный, но правильный ответ на вопрос. Этот контраст между «спонтанной» деятельностью и ответом на вопрос и побуждал клиницистов, пользуясь психологическими понятиями, обозначать как ослабление воли - абулию.
И. П. Павлов разоблачил идеалистическую сущность понятия о свободной воле. Он показал, что именно импульсы из внешних и внутренних анализаторов являются источником деятельности двигательного анализатора, выражающейся работой скелетной мускулатуры. При диффузном поражении лобных долей нарушается не только сам воспринимающий аппарат двигательного анализатора, но и афферентные волокна, приносящие сюда импульсы от внешних анализаторов. Поэтому двигательный анализатор лишается части энергии, необходимой для его активной работы. Но здесь обнаруживается особое значение для человека второй сигнальной системы и особая тесная связь между слуховой и двигательной частью речевого аппарата: вся сумма обычных раздражителей не получает ответной реакции, а словесное раздражение вызывает словесный ответ, приводит в деятельное состояние двигательный анализатор.
К этим же явлениям, характерным для диффузных поражений лобных долей (опухоли), надо отнести и наклонность к двигательным персеверациям и автоматизмам, затруднения в переключении с одного движения на другое.
Следует отметить своеобразие расстройств, возникающих яри поражении лобной области сосудистым и опухолевым процессами. При сосудистых процессах (например, у больного гипертонической болезнью) возникают мелкие очаги поражения, которые нарушают в двигательном анализаторе образовавшиеся связи и фиксированные стереотипы. В результате вся сумма импульсов от внешних и внутренних анализаторов, поступающая в двигательный анализатор, может приводить в действие отдельные обрывки одного стереотипа, оставшегося от обширной системы.
Другая симптоматика поражения лобных долей наблюдается при опухолевых процессах. Здесь на первый план выступает так называемая общая загруженность. Импульсы поступают в двигательный анализатор, где происходят процессы анализа и синтеза и осуществляются динамические стереотипы, но все процессы совершаются с трудом и бедность движений зависит не от недостатка активности двигательного анализатора, а от трудностей в осуществлении нервного процесса в связи с нарушением общей мозговой деятельности. Эти различия, конечно, относительны. При опухолях могут наблюдаться явления снижения деятельности двигательного анализатора. При поражении лобной области (опухоль) нередко отмечается эйфория, снижение критики и неадекватные поведенческие реакции.
Конечно, разнообразная симптоматика при поражениях лобной области не наблюдается в полном составе у одного больного. Она зависит от характера процесса, его распространенности, степени сохранности остальной коры мозга. Но и отдельные симптомы настолько характерны, что дают врачу основание для суждения об участии в процессе лобной доли.