Клиническое исследование печени у детей
Исследование печени предпринимают с целью уточнения ряда параметров.
Прежде всего определяют положение и величину печени. Ее нижний край не выходит из-под края реберной дуги, и только у новорожденных положение края печени на 2-3 см ниже этого уровня является физиологическим. В других случаях обнаружение печени при пальпации слева от средней линии рассматривается как патология. Перкуторное определение тупости печени, ее верхнего края, измерение размера по среднеключичной линии, учитывая телосложение ребенка (астеническое или гиперстеническое), являются, по нашим данным, малоинформативными у грудного ребенка первых месяцев жизни, за исключением двух частных ситуаций. К ним относятся дыхательные нарушения и дистрофии грудной клетки, при которых наблюдается выход из-под реберных дуг печени и селезенки, связанный с уплощением купола диафрагмы. При этом тупость над грудной клеткой может совершенно не определяться. В связи с этим следует разрушить миф о «птозе» печени, которая тесно связана с куполом диафрагмы нерастягивающейся связкой. Кроме того, может быть аплазия диафрагмы ; с внутриторакальной грыжей и перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, что создает противоположную ситуацию.
Далеко не всякое образование в правом подреберье означает увеличение печени. Наиболее частые ошибки бывают связаны с большими кистами общего желчного протока, а также с интра- или ретроперитонеальными опухолями растущими кпереди, что при пальпации невозможно отличить от увеличения печени. Напротив, в особенности у грудных детей, опухоль или гипертрофия правой доли печени могут ощущаться при пальпации со стороны поясницы, что может ориентировать исследование в ложном направлении.
Консистенция печени может быть нормальной, плотной или твердой, или, наоборот, мягкой. При оценке возможны частые ошибки: печень, кажущаяся плотной, при гистологическом исследовании может оказаться нормальной или с признаками стеатоза. Однако при мягкой консистенции печени только в виде исключения может наблюдаться заметный фиброз. Иногда печень бывает настолько мягкой, что по консистенции не отличается от других брюшных внутренностей. При недостаточно внимательном исследовании такая печень может быть нераспознана, что парадоксально имеет место при особенно большой печени (гликогеноз печени).
Гомогенность и равномерность поверхности печени и ее нижнего края оцениваются при сравнительной пальпации каждой доли. Полезно уточнить положение вырезок нижнего края, особенно вырезки, соответствующей круглой связке, хотя это и нелегко сделать: при увеличении печени с нормальным расположением вырезки обычно имеется диффузная гипертрофия печени; большая печень без пальпируемой вырезки отражает гипертрофию или опухоль правой доли. Локальные гипертрофии в одной доле могут быть реакцией на атрофию другой доли. Это наблюдается не только при некоторых циррозах печени в виде узлов регенерации, но также при врожденной атрофии доли, когда гипертрофия другой доли является чисто физиологической. Опухоли, исходящие из левой доли печени, могут располагаться крайне наружно в левом подреберье и казаться совершенно несвязанными с печенью.
Чувствительность и боли при пальпации печени обычно наблюдаются при острых банальных гепатитах, застойной печени. При наличии симптомов холестаза они характерны для холангита или кисты общего желчного протока.
Аускультация может быть полезна при увеличении на почве опухоли, которая может быть ангиомой с артериовенозным шунтом.
Важно проследить эволюцию этих данных, что делает целесообразным регулярное изображение размеров и формы печени на кальке.
Клинические проявления функциональных нарушений. Нарушение экскреции желчи в типичных случаях приводит к развитию желтухи с потемнением мочи и обесцвечиванием кала, кожным зудом. Внимательная пальпация обнаруживает плотное образование под печенью, что характерно для кисты общего желчного протока.
Тяжелые нарушения функций печеночных клеток могут проявиться в виде диффузного геморрагического синдрома, общих отеков, особым запахом при дыхании. «Печеночная» энцефалопатия характеризуется непостоянными нарушениями сознания в сочетании с пирамидными и экстрапирамидными симптомами, хлопающим тремором. Иногда наблюдаются психические нарушения, общие судороги, только в исключительно редких случаях связанные с гипогликемией.
Портальная гипертензия характерна для хронического заболевания печени и проявляется спленомегалией, желудочно-кишечными кровотечениями, асцитом, коллатеральным кровообращением.
Общая гемодинамика может быть нарушена вследствие внутрипеченочного артериовенозного шунта (ангиомы). При циррозах печени различного происхождения наблюдаются признаки нарушения микроциркуляции: телеангиэктазии на лице,. «сосудистые звездочки», гиперемия ладоней; пальцы в виде барабанных палочек как проявление артериовенозных шунтов на уровне легких. Болезнь Рандю-Ослера может проявляться циррозом печени, что требует тщательных поисков микроангиом на слизистой оболочке рта и глотки. Наконец, увеличение печени находят при латентных формах хронических перикардитов. Все эти примеры иллюстрируют важность полного исследования сердечно-сосудистой системы.
Нарушение общего состояния долго остается минимальным, даже при тяжелых хронических заболеваниях печени. Нарушения роста, эндокринных функций, пубертатного развития появляются только при сопутствующей, даже латентной патологии главным образом желудочно-кишечного тракта.
Схематически заболевание печени проявляется или более или менее очевидными признаками ее функциональной недостаточности, что в сочетании с данными физикального обследования печени обычно позволяют клиницисту принять определенное решение, или изолированным увеличением печени, что представляет более значительные диагностические трудности.
Тем не менее симптом «большой печени» может быть проявлением лишь ограниченного числа патологических процессов: 1) холестатическая печень - плотная, гомогенная, с правильными очертаниями (гепатит, обструкция желчных путей); 2) застойная печень консистенции «губки», болезненная при острых формах заболевания, но твердая и безболезненная - при хронических; 3) клеточная гиперплазия воспалительных и(или) купферовских клеток (звездчатые ретикулоэндотелиозы) при вирусном гепатите, септицемии, холангите или диффузная злокачественная клеточная инфильтрация при синдроме Пеппера; 4) печень при гиперпродукции коллагена очень плотная, но гомогенная; типичным примером может служить врожденный сифилис печени; 5) печень при узловой регенерации, фиброзная и бугристая, что особенно свойственно постнекротическому циррозу печени; 6) для опухолевой печени характерна неравномерность и быстрый рост (гепатобластома); 7) печень при болезнях накопления сочетается со спленомегалией, если поражается ретикулоэндотелиальная система (болезнь Нимана-Пика), большая и мягкая при отложении гликогена или липидов в печеночных клетках.
Прежде всего определяют положение и величину печени. Ее нижний край не выходит из-под края реберной дуги, и только у новорожденных положение края печени на 2-3 см ниже этого уровня является физиологическим. В других случаях обнаружение печени при пальпации слева от средней линии рассматривается как патология. Перкуторное определение тупости печени, ее верхнего края, измерение размера по среднеключичной линии, учитывая телосложение ребенка (астеническое или гиперстеническое), являются, по нашим данным, малоинформативными у грудного ребенка первых месяцев жизни, за исключением двух частных ситуаций. К ним относятся дыхательные нарушения и дистрофии грудной клетки, при которых наблюдается выход из-под реберных дуг печени и селезенки, связанный с уплощением купола диафрагмы. При этом тупость над грудной клеткой может совершенно не определяться. В связи с этим следует разрушить миф о «птозе» печени, которая тесно связана с куполом диафрагмы нерастягивающейся связкой. Кроме того, может быть аплазия диафрагмы ; с внутриторакальной грыжей и перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, что создает противоположную ситуацию.
Далеко не всякое образование в правом подреберье означает увеличение печени. Наиболее частые ошибки бывают связаны с большими кистами общего желчного протока, а также с интра- или ретроперитонеальными опухолями растущими кпереди, что при пальпации невозможно отличить от увеличения печени. Напротив, в особенности у грудных детей, опухоль или гипертрофия правой доли печени могут ощущаться при пальпации со стороны поясницы, что может ориентировать исследование в ложном направлении.
Консистенция печени может быть нормальной, плотной или твердой, или, наоборот, мягкой. При оценке возможны частые ошибки: печень, кажущаяся плотной, при гистологическом исследовании может оказаться нормальной или с признаками стеатоза. Однако при мягкой консистенции печени только в виде исключения может наблюдаться заметный фиброз. Иногда печень бывает настолько мягкой, что по консистенции не отличается от других брюшных внутренностей. При недостаточно внимательном исследовании такая печень может быть нераспознана, что парадоксально имеет место при особенно большой печени (гликогеноз печени).
Гомогенность и равномерность поверхности печени и ее нижнего края оцениваются при сравнительной пальпации каждой доли. Полезно уточнить положение вырезок нижнего края, особенно вырезки, соответствующей круглой связке, хотя это и нелегко сделать: при увеличении печени с нормальным расположением вырезки обычно имеется диффузная гипертрофия печени; большая печень без пальпируемой вырезки отражает гипертрофию или опухоль правой доли. Локальные гипертрофии в одной доле могут быть реакцией на атрофию другой доли. Это наблюдается не только при некоторых циррозах печени в виде узлов регенерации, но также при врожденной атрофии доли, когда гипертрофия другой доли является чисто физиологической. Опухоли, исходящие из левой доли печени, могут располагаться крайне наружно в левом подреберье и казаться совершенно несвязанными с печенью.
Чувствительность и боли при пальпации печени обычно наблюдаются при острых банальных гепатитах, застойной печени. При наличии симптомов холестаза они характерны для холангита или кисты общего желчного протока.
Аускультация может быть полезна при увеличении на почве опухоли, которая может быть ангиомой с артериовенозным шунтом.
Важно проследить эволюцию этих данных, что делает целесообразным регулярное изображение размеров и формы печени на кальке.
Клинические проявления функциональных нарушений. Нарушение экскреции желчи в типичных случаях приводит к развитию желтухи с потемнением мочи и обесцвечиванием кала, кожным зудом. Внимательная пальпация обнаруживает плотное образование под печенью, что характерно для кисты общего желчного протока.
Тяжелые нарушения функций печеночных клеток могут проявиться в виде диффузного геморрагического синдрома, общих отеков, особым запахом при дыхании. «Печеночная» энцефалопатия характеризуется непостоянными нарушениями сознания в сочетании с пирамидными и экстрапирамидными симптомами, хлопающим тремором. Иногда наблюдаются психические нарушения, общие судороги, только в исключительно редких случаях связанные с гипогликемией.
Портальная гипертензия характерна для хронического заболевания печени и проявляется спленомегалией, желудочно-кишечными кровотечениями, асцитом, коллатеральным кровообращением.
Общая гемодинамика может быть нарушена вследствие внутрипеченочного артериовенозного шунта (ангиомы). При циррозах печени различного происхождения наблюдаются признаки нарушения микроциркуляции: телеангиэктазии на лице,. «сосудистые звездочки», гиперемия ладоней; пальцы в виде барабанных палочек как проявление артериовенозных шунтов на уровне легких. Болезнь Рандю-Ослера может проявляться циррозом печени, что требует тщательных поисков микроангиом на слизистой оболочке рта и глотки. Наконец, увеличение печени находят при латентных формах хронических перикардитов. Все эти примеры иллюстрируют важность полного исследования сердечно-сосудистой системы.
Нарушение общего состояния долго остается минимальным, даже при тяжелых хронических заболеваниях печени. Нарушения роста, эндокринных функций, пубертатного развития появляются только при сопутствующей, даже латентной патологии главным образом желудочно-кишечного тракта.
Схематически заболевание печени проявляется или более или менее очевидными признаками ее функциональной недостаточности, что в сочетании с данными физикального обследования печени обычно позволяют клиницисту принять определенное решение, или изолированным увеличением печени, что представляет более значительные диагностические трудности.
Тем не менее симптом «большой печени» может быть проявлением лишь ограниченного числа патологических процессов: 1) холестатическая печень - плотная, гомогенная, с правильными очертаниями (гепатит, обструкция желчных путей); 2) застойная печень консистенции «губки», болезненная при острых формах заболевания, но твердая и безболезненная - при хронических; 3) клеточная гиперплазия воспалительных и(или) купферовских клеток (звездчатые ретикулоэндотелиозы) при вирусном гепатите, септицемии, холангите или диффузная злокачественная клеточная инфильтрация при синдроме Пеппера; 4) печень при гиперпродукции коллагена очень плотная, но гомогенная; типичным примером может служить врожденный сифилис печени; 5) печень при узловой регенерации, фиброзная и бугристая, что особенно свойственно постнекротическому циррозу печени; 6) для опухолевой печени характерна неравномерность и быстрый рост (гепатобластома); 7) печень при болезнях накопления сочетается со спленомегалией, если поражается ретикулоэндотелиальная система (болезнь Нимана-Пика), большая и мягкая при отложении гликогена или липидов в печеночных клетках.