Участие токсинов частного приложения в остром диффузном гломерулонефрите
Вопрос о роли токсинов частного приложения в развитии острого гломерулонефрита не изучен. В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные сопоставлениям между титрами антистрептолизина (АСЛ) и характером течения нефритов у взрослых больных. Ряд зарубежных авторов, подчеркивая повышенное содержание АСЛ в крови больных с острыми нефритами, отрицают какие-либо корреляции между клиническим течением заболевания и титрами АСЛ, не приводя, однако, детальных клинико-иммунологических сопоставлений.
Мы исследовали по методу А. П. Коникова 206 сывороток от 63 больных детей. За верхнюю границу нормы было принято содержание 500 ед. АСЛ в 1 мл, поскольку при исследовании крови от 153 детей с нестрептококковыми заболеваниями лишь у 17 титр АСЛ оказался выше указанной цифры. Из 63 больных острым диффузным нефритом повышенное содержание АСЛ отмечено у 43, а из 206 исследованных сывороток от этих больных титры выше 500 ед./мл констатировались у 41,3%. В 26,1% сывороток титр АСЛ был значительным: более 750 ед./мл. Больные с острым началом заболевания отличались значительно большим содержанием АСЛ по сравнению с больными, у которых отмечено стертое начало болезни. Различия появлялись не только в начале болезни, но и в более поздние сроки и были статистически достоверными.
У больных с острым началом болезни высокие титры АСЛ (более 750 ед./мл) отмечались на 3-6-й декаде заболевания столь же часто, как на 1-2-й декадах, а при стертом начале болезни высокие титры встречались в поздние сроки крайне редко. Столь же отчетливым оказалось более высокое содержание АСЛ при затяжном течении заболевания по сравнению с незатяжным. Это можно было отметить не только на поздних, но и на ранних сроках болезни.
Следует указать, что из 26 больных, у которых были отмечены высокие титры АСЛ в первые 20 дней заболевания, у 12 больных болезнь приняла в дальнейшем затяжное течение. В то же время из 38 больных с нормальным (до 500 ед./мл) или лишь с несколько повышенным содержанием АСЛ (до 750 ед./мл) затяжное течение было констатировано у 9. Наконец, при сопоставлении содержания АСЛ у больных отечно-гипертонической и гематурической формами болезни можно было видеть, что в первой группе титры оказались более высокими, в особенности на 3-6-й декадах болезни.
При изучении динамики титров АСЛ 51 больного мы различали следующие типы антистрептолитических кривых: стационарную высокую, когда содержание АСЛ в течение 1,5-2 месяцев было не менее чем 751 ед./мл, стационарную среднюю при содержании АСЛ в пределах 501-750 ед./мл в течение 1,5-2 месяцев; повышающуюся кривую; понижающуюся кривую; волнообразную кривую с поздними подъемами; низкую - при содержании АСЛ до 500 ед./мл. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении следовало считать высокие стационарные, волнообразные с поздними подъемами, восходящие кривые. Такие типы кривых АСЛ были отмечены у 15 из 23 больных, у которых отмечалось затяжное течение болезни.
Изложенный материал дает основание считать, что титры АСЛ отражают выраженность стрептококковой инфекции при острых диффузных нефритах, и их можно использовать для оценки характера заболевания и тенденции его развития. В этом отношении особого внимания заслуживают, во-первых, высокие титры АСЛ в ранние сроки болезни и, во-вторых, стационарные кривые АСЛ.
Результаты проведенных исследований позволяют сделать некоторые обобщения о роли стрептококковой инфекции в развитии острого диффузного гломерулонефрита и об использовании соответствующих иммунологических показателей в клинике. Динамика кривой стрептококковых антител, характеризующаяся наиболее высоким их содержанием в первый месяц заболевания, согласуется с представлением о механизме происхождения нефритов, согласно которому иммунологическая реакция, вызывающая поражение почек, осуществляется при наслоении циркулирующих антител на фиксированный в почках стрептококковой антиген. Вместе с тем заслуживает внимания то обстоятельство, что у половины больных (в 33% к числу изученных сывороток) можно было обнаружить в крови стрептококковый антиген. При этом положительные результаты регистрировались уже в начале болезни значительно чаще и микробный антиген обнаруживался в большей концентрации у детей, у которых болезнь принимала в дальнейшем затяжной характер. Эти данные давали основание полагать, что в патогенезе острого гломерулонефрита может играть существенную роль воздействие специфических иммунных комплексов, к образованию которых имеются необходимые условия.
Вместе с тем надо указать на непосредственное клиническое значение данных об обнаружении в крови больных стрептококкового антигена. Оно подчеркивается к тому же тем обстоятельством, что и С-реактивный белок удавалось обнаруживать чаще при наличии в сыворотках стрептококкового антигена, а главное тем, что отмечалась отчетливая динамика между типами антигенных кривых и клиническим течением заболевания. Как приводилось выше, в некоторых случаях характер антигенной кривой мог иметь прогностическое значение. Серьезного внимания заслуживают результаты клинико-иммунологических сопоставлений в отношении титров АСЛ и динамики соответствующих кривых. Как приводилось выше, речь шла не только о повышенном содержании АСЛ у больных острым гломерулонефритом, а о наличии корреляций между титрами АСЛ и развитием, формой и течением болезни. Наиболее значительные титры АСЛ отмечались чаще при остром (бурном) начале, при отечно-гипертонической форме болезни и у больных, у которых заболевание принимало в дальнейшем затяжное течение. При этом отмечалось соответствие между типами антистрептолитических кривых и длительностью течения болезни. Все это дает основание говорить об активной и дифференцированной реакции организма больных на О-стрептолизин, а следовательно, об участии этого агента в патологическом процессе, хотя мы не можем пока характеризовать конкретно, в чем оно выражается. Вместе с тем клиническое значение данных о динамике АСЛ несомненно. Число обследованных больных невелико, и приведенные материалы следует пока рассматривать как начальный этап систематического комплексного клинико-иммунологического изучения нефритов, которое надлежит расширить и углубить.
Мы исследовали по методу А. П. Коникова 206 сывороток от 63 больных детей. За верхнюю границу нормы было принято содержание 500 ед. АСЛ в 1 мл, поскольку при исследовании крови от 153 детей с нестрептококковыми заболеваниями лишь у 17 титр АСЛ оказался выше указанной цифры. Из 63 больных острым диффузным нефритом повышенное содержание АСЛ отмечено у 43, а из 206 исследованных сывороток от этих больных титры выше 500 ед./мл констатировались у 41,3%. В 26,1% сывороток титр АСЛ был значительным: более 750 ед./мл. Больные с острым началом заболевания отличались значительно большим содержанием АСЛ по сравнению с больными, у которых отмечено стертое начало болезни. Различия появлялись не только в начале болезни, но и в более поздние сроки и были статистически достоверными.
У больных с острым началом болезни высокие титры АСЛ (более 750 ед./мл) отмечались на 3-6-й декаде заболевания столь же часто, как на 1-2-й декадах, а при стертом начале болезни высокие титры встречались в поздние сроки крайне редко. Столь же отчетливым оказалось более высокое содержание АСЛ при затяжном течении заболевания по сравнению с незатяжным. Это можно было отметить не только на поздних, но и на ранних сроках болезни.
Следует указать, что из 26 больных, у которых были отмечены высокие титры АСЛ в первые 20 дней заболевания, у 12 больных болезнь приняла в дальнейшем затяжное течение. В то же время из 38 больных с нормальным (до 500 ед./мл) или лишь с несколько повышенным содержанием АСЛ (до 750 ед./мл) затяжное течение было констатировано у 9. Наконец, при сопоставлении содержания АСЛ у больных отечно-гипертонической и гематурической формами болезни можно было видеть, что в первой группе титры оказались более высокими, в особенности на 3-6-й декадах болезни.
При изучении динамики титров АСЛ 51 больного мы различали следующие типы антистрептолитических кривых: стационарную высокую, когда содержание АСЛ в течение 1,5-2 месяцев было не менее чем 751 ед./мл, стационарную среднюю при содержании АСЛ в пределах 501-750 ед./мл в течение 1,5-2 месяцев; повышающуюся кривую; понижающуюся кривую; волнообразную кривую с поздними подъемами; низкую - при содержании АСЛ до 500 ед./мл. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении следовало считать высокие стационарные, волнообразные с поздними подъемами, восходящие кривые. Такие типы кривых АСЛ были отмечены у 15 из 23 больных, у которых отмечалось затяжное течение болезни.
Изложенный материал дает основание считать, что титры АСЛ отражают выраженность стрептококковой инфекции при острых диффузных нефритах, и их можно использовать для оценки характера заболевания и тенденции его развития. В этом отношении особого внимания заслуживают, во-первых, высокие титры АСЛ в ранние сроки болезни и, во-вторых, стационарные кривые АСЛ.
Результаты проведенных исследований позволяют сделать некоторые обобщения о роли стрептококковой инфекции в развитии острого диффузного гломерулонефрита и об использовании соответствующих иммунологических показателей в клинике. Динамика кривой стрептококковых антител, характеризующаяся наиболее высоким их содержанием в первый месяц заболевания, согласуется с представлением о механизме происхождения нефритов, согласно которому иммунологическая реакция, вызывающая поражение почек, осуществляется при наслоении циркулирующих антител на фиксированный в почках стрептококковой антиген. Вместе с тем заслуживает внимания то обстоятельство, что у половины больных (в 33% к числу изученных сывороток) можно было обнаружить в крови стрептококковый антиген. При этом положительные результаты регистрировались уже в начале болезни значительно чаще и микробный антиген обнаруживался в большей концентрации у детей, у которых болезнь принимала в дальнейшем затяжной характер. Эти данные давали основание полагать, что в патогенезе острого гломерулонефрита может играть существенную роль воздействие специфических иммунных комплексов, к образованию которых имеются необходимые условия.
Вместе с тем надо указать на непосредственное клиническое значение данных об обнаружении в крови больных стрептококкового антигена. Оно подчеркивается к тому же тем обстоятельством, что и С-реактивный белок удавалось обнаруживать чаще при наличии в сыворотках стрептококкового антигена, а главное тем, что отмечалась отчетливая динамика между типами антигенных кривых и клиническим течением заболевания. Как приводилось выше, в некоторых случаях характер антигенной кривой мог иметь прогностическое значение. Серьезного внимания заслуживают результаты клинико-иммунологических сопоставлений в отношении титров АСЛ и динамики соответствующих кривых. Как приводилось выше, речь шла не только о повышенном содержании АСЛ у больных острым гломерулонефритом, а о наличии корреляций между титрами АСЛ и развитием, формой и течением болезни. Наиболее значительные титры АСЛ отмечались чаще при остром (бурном) начале, при отечно-гипертонической форме болезни и у больных, у которых заболевание принимало в дальнейшем затяжное течение. При этом отмечалось соответствие между типами антистрептолитических кривых и длительностью течения болезни. Все это дает основание говорить об активной и дифференцированной реакции организма больных на О-стрептолизин, а следовательно, об участии этого агента в патологическом процессе, хотя мы не можем пока характеризовать конкретно, в чем оно выражается. Вместе с тем клиническое значение данных о динамике АСЛ несомненно. Число обследованных больных невелико, и приведенные материалы следует пока рассматривать как начальный этап систематического комплексного клинико-иммунологического изучения нефритов, которое надлежит расширить и углубить.