Диагностика синуситов с применением гайморографии
Своевременное выявление и лечение синуситов позволяет снизить количество обострений ревматизма и оказывает благоприятное воздействие на течение ревматического процесса. Синуситы у детей, больных ревматизмом, встречались в 17,8%. Для выявления синуситов необходимо рентгенологическое исследование. Многоплоскостная рентгенография у большинства больных позволяет выявить заболевания придаточных пазух носа, но для дифференциальной диагностики различных патологических процессов в пазухе необходимы дополнительные исследования - рентгенография с применением контрастного вещества и томография.
С целью выявления характера изменений верхнечелюстных пазух нами было проведено контрастное исследование (гайморография) у 50 детей, больных ревматизмом. Среди обследованных ревматизм в активной фазе был у 32 детей, в неактивной фазе - у 18 детей; с поражением сердца было 42 человека, суставов - 3 человека, нервной системы - 5 человек.
До контрастного исследования верхнечелюстных пазух детям проводилось полное клиническое обследование, риноскопия и многоплоскостная рентгенография в общепринятых проекциях. В качестве контрастного вещества был избран йодолипол, который не вызывает раздражения слизистой оболочки, быстро эвакуируется и оказывает антисептическое действие. При проведении пункции мы не наблюдали осложнений, которые описывают Я. М. Бардах и др.
При контрастном исследовании верхнечелюстных пазух мы не производили тугого заполнения полости йодолиполом. Это давало возможность контрасту свободно обтекать стенки пазух, а на рентгенограммах из-за отсутствия резкого контрастирования не смазывались детали рентгенологической картины. На это указывают также ряд авторов. Йодолипол вводили в количестве от 1 до 3 мл в зависимости от объема пазухи и характера патологических изменений в ней.
Контрастное рентгенологическое исследование верхнечелюстных пазух проводилось в тех случаях, когда при многоплоскостном исследовании были обнаружены: а) пристеночные затенения - у 6 человек, б) округлые тени - у 3 человек, в) затенения верхнечелюстных пазух и решетчатых клеток различной интенсивности- у 28 человек, затенения верхнечелюстных и других пазух типа полисинусита - у 13 человек.
У 3 больных с пристеночными затенениями верхнечелюстных пазух клинических проявлений синусита не было. При диагностической пункции у двоих из них был получен гной. У этих детей имелся фарингит. У трех остальных больных имелись клинические проявления синусита. При пункции пазух содержимое не было получено, промывные воды чистые. На рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение слизистой. Контраст заполнял всю полость с волнистыми или ровными контурами, повторяющими форму слизистой оболочки. Костные стенки у всех больных изменены не были. Учитывая рентгенологические изменения, данные клиники и пункции, был установлен хронический катаральный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой. В группе больных, у которых на рентгенограммах верхнечелюстных пазух отмечались округлые затенения, при риноскопии патологические изменения не определялись. При диагностической пункции содержимое не было получено, промывные воды чистые. На рентгенограммах с контрастом слизистая оболочка не изменена, йодолипол заполнил пазуху с округлым дефектом наполнения, с гладкими, четкими контурами, основанием прилегающим к нижней стенке и расположенным больше кзади (киста).
Одна из трех кист была одонтогенного происхождения. У 28 человек (наиболее многочисленная группа) были затенения на рентгенограммах решетчатых клеток и всей верхнечелюстной пазухи. При контрастном исследовании этой группы, с учетом данных клиники и пункции, были выявлены изменения, характерные для хронического катарального гайморита у 16 человек, из них с отеком и гиперплазией слизистой оболочки у 12 человек и с полипозно измененной слизистой - у 4 человек, для хронического гнойного гайморита - у 7 человек, из них с гиперплазией и отеком слизистой - у 5 человек и с полипозно измененной слизистой - у 2 человек, для хронического гайморита с фиброзно измененной слизистой - у 2 человек и для кисты верхнечелюстной пазухи - у 3 человек.
При хроническом катаральном гайморите с гиперплазией и отеком слизистой оболочки на рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение на всем протяжении слизистой оболочки. Контрастное вещество обусловливало неровные контуры с чередованием небольших углублений и возвышений. При хроническом гнойном гайморите с отеком и нерезко выраженной гиперплазией слизистой оболочки контрастная рентгенография мало чем отличалась от хронического катарального гайморита с отеком и гиперплазией слизистой.
При хроническом гайморите, осложненном полипозом и выраженной гиперплазией слизистой оболочки, с помощью контрастной рентгенографии определялось резкое уменьшение и деформация просвета пазухи. Контраст располагался в виде отдельных скоплений, а на боковых рентгенограммах распределялся в центре пазухи, округлой формы, симптом "висячей капли". При хроническом гайморите с фиброзно измененной слизистой на рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение слизистой оболочки на всем протяжении. Контрастное вещество заполняло всю полость с ровными контурами. Диагностическая пункция у одного ребенка была отрицательной, а у другого получена слизь.
У больных с изменениями на рентгенограммах типа полисинусита при контрастном исследовании верхнечелюстных пазух, с учетом данных клиники и пункции, у 10 человек были выявлены изменения, характерные для хронического катарального гайморита с отеком и гиперплазией слизистой оболочки, у 2 человек для хронического гнойного гайморита с отеком и гиперплазией слизистой оболочки и у 1 больного одиночный полип слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
В случае, когда был выявлен одиночный полип, на рентгенограммах с контрастом определялось нерезко выраженное равномерное утолщение слизистой. Контраст с ровными контурами, в центре пазухи округлый дефект наполнения и идущей от него к верхней стенке малоконтрастной дорожкой (полип на ножке). Нередко киста верхнечелюстной пазухи, достигая больших размеров, при многоплоскостной рентгенографии дает затенение всей полости. Так, нами из 28 случаев затенения верхнечелюстной пазухи при контрастной рентгенографии у троих выявлена киста гайморовой полости.
Виктор Г., 10 лет, ревматизм I неактивной фазы, остаточные явления миокардита, хронический фарингит. Температура тела нормальная, лейкоцитоз 8000-8300 и РОЭ до 31 мм в час. ЛОР-органы - состояние после тонзиллэктомии, гиперемия задней стенки глотки. В носовых ходах слизистое отделяемое и набухлость слизистой оболочки. При многоплоскостной рентгенографии при поступлении мало интенсивное однородное затенение всей правой верхнечелюстной пазухи. Костные стенки не изменены. Через 10 дней по-прежнему однородное затенение пазухи.
Через 3 недели при пункции правой верхнечелюстной пазухи получена прозрачная жидкость. В полость введено 4 мл йодолипола. На рентгенограммах с контрастом в пазухе определяется равномерное утолщение слизистой оболочки, больше на передней стенке пазухи. Контраст занимает 3/4 объема пазухи, овальной формы с ровными контурами, ближе расположен кзади (киста, на фоне катарального гайморита, поддерживающая хронический гайморит). Костные стенки не изменены. В периапикальной ткани альвеолярного края верхней челюсти изменения не обнаружены. После пункции верхнечелюстной пазухи с введением йодолипола носовые ходы стали свободными, слизистая оболочка не изменена. В дальнейшем лейкоцитоз и РОЭ стойко нормализовались, явления фарингита прошли.
Применение контрастной рентгенографии верхнечелюстных пазух (с учетом данных клиники и пункции) позволило уточнить характер рентгенологических изменений, выявленных при многоплоскостной рентгенографии. Так, удалось установить, что (у 35 из 44 детей) при катаральных и гнойных гайморитах наблюдался отек и гиперплазия слизистой оболочки, а не полипозные изменения. Наши данные совпадают с результатами исследования Л. И. Калштейна и могут быть объяснены тем, что у детей часто не развиваются глубокие изменения слизистой оболочки, как у взрослых, когда нередко имеются рубцовые изменения. При наличии полипозно измененной слизистой пазух у детей мы не находили полипов в полости носа, в то время как у взрослых А. Я. Николаева часто наблюдала при полипозе пазух полипы в носу.
При изучении состояния костных стенок придаточных пазух носа у детей, которым была произведена многоплоскостная и контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух, было установлено, что в большинстве случаев (у 39 из 50 человек) костные стенки не были изменены. При хроническом гайморите с полипозно измененной слизистой оболочкой (у 6 человек) и при фиброзно измененной слизистой (у 2 человек) пазухи на рентгенограммах были ограничены нечетко, костные стенки прослеживались плохо. Это можно объяснить трофическими изменениями костной пластинки, ограничивающей пазухи, на что также указывает Т. П. Трегубова-Троицкая. При хроническом гнойном гайморите у 3 из 9 детей на рентгенограммах наблюдались лишь небольшие утолщения костных стенок верхнечелюстных пазух, в то время как при хроническом гнойном гайморите, при отсутствии ревматической инфекции, как правило, наблюдаются явления выраженного отита. Применение контрастной рентгенографии верхнечелюстных пазух позволило наблюдать за динамикой эвакуации йодолипола при различных изменениях слизистой.
Задержка эвакуации контрастного вещества из верхнечелюстной пазухи наблюдалась до 60-75-го дня при фиброзно измененной и полипозно измененной слизистой оболочке пазух и до 6-10-го дня при хроническом катаральном гайморите. Задержка контраста в верхнечелюстной пазухе в течение длительного времени говорит о глубоком поражении слизистой оболочки, потерявшей способность к всасыванию и выделению контрастного вещества. Как указывают Л. Ф. Волков и А. В. Хохлов, Л. Р. Зак и Л. Д. Линденбратен и др., йодолипол из здоровой верхнечелюстной пазухи выводится в течение 2- 3 суток.
Как мы указывали, у детей синуситы нередко протекают с мало симптомным клиническим течением. Среди обследованных 50 больных, у которых рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа, у 16 человек имелись клинические проявления синусита. При риноскопии гиперемия слизистой оболочки наблюдалась у 3 человек, набухлость и отечность - у 7, гипертрофия носовых раковин - у 2, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носовых ходов - у 14, стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки - у 3 человек.
У 17 человек (из 50 обследованных) клинические проявления синусита сопровождались субфебрильной температурой, у 31 отмечалась ускоренная РОЭ, у 13-лейкоцитоз, у 20-эозинофилия. При обследовании 50 детей контрольной группы (32 ребенка в активной фазе ревматизма и 18 в неактивной фазе ревматизма) при отсутствии синусита субфебрильная температура, ускоренная РОЭ и лейкоцитоз наблюдались в два раза реже, чем при ревматизме с синуситом. Эозинофилия у детей, больных ревматизмом, встречалась с одинаковой частотой как при синусите, так и без него.
При затенении на рентгенограммах верхнечелюстной пазухи клинические проявления синусита встречались у 9 человек из 28, а при затенении придаточных пазух носа типа полисинусита они наблюдались значительно чаще - у 6 из 13 человек.
Нередко, когда при риноскопии не выявлялись патологические изменения и был установлен хронический фарингит, рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа. Так, из 50 детей, на рентгенограммах которых имелись такие изменения, у 7 человек был хронический фарингит, причем у 5 из них риноскопически патологические изменения не определялись. В дальнейшем, с помощью контрастного исследования верхнечелюстных пазух и учета данных пункций, было установлено, что у 1 человека имеется хронический гнойный гайморит, у 2 - хронический катаральный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой оболочки и у 2 - хронический катаральный гайморит с полипозно измененной слизистой.
Гнойный гайморит и этмоидит были выявлены рентгенологически без клинических проявлений, диагноз был подтвержден пункцией. Синусит являлся причиной хронического фарингита, что доказывают результаты лечения выявленного гнойного гайморита. Отсутствие клинических проявлений связано, по-видимому, с тем, что синусит протекал на фоне основного инфекционно-аллергического заболевания (ревматизма).
У одного ребенка (при наличии левостороннего гнойного отита) риноскопия была отрицательной. С помощью контрастной рентгенографии, подтвержденной пункцией верхнечелюстной пазухи, был установлен левосторонний хронический гнойный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой оболочки. У другого - при наличии левостороннего мезотимпанита и отрицательной риноскопии, рентгенологически с применением контрастного метода исследования, был выявлен хронический катаральный гайморит. Выявленные синуситы без клинических проявлений часто являлись причиной возникновения фарингита, отита или поддерживали хроническое течение их.
Из изложенного видно, что вполне справедливо высказывание Ван де Касельдо о значении контрастного исследования верхнечелюстных пазух, что липоидол является в некоторых случаях столь же необходимым для диагностики поражения синусов, как и бронхография для диагностики заболевания бронхов.
С целью выявления характера изменений верхнечелюстных пазух нами было проведено контрастное исследование (гайморография) у 50 детей, больных ревматизмом. Среди обследованных ревматизм в активной фазе был у 32 детей, в неактивной фазе - у 18 детей; с поражением сердца было 42 человека, суставов - 3 человека, нервной системы - 5 человек.
До контрастного исследования верхнечелюстных пазух детям проводилось полное клиническое обследование, риноскопия и многоплоскостная рентгенография в общепринятых проекциях. В качестве контрастного вещества был избран йодолипол, который не вызывает раздражения слизистой оболочки, быстро эвакуируется и оказывает антисептическое действие. При проведении пункции мы не наблюдали осложнений, которые описывают Я. М. Бардах и др.
При контрастном исследовании верхнечелюстных пазух мы не производили тугого заполнения полости йодолиполом. Это давало возможность контрасту свободно обтекать стенки пазух, а на рентгенограммах из-за отсутствия резкого контрастирования не смазывались детали рентгенологической картины. На это указывают также ряд авторов. Йодолипол вводили в количестве от 1 до 3 мл в зависимости от объема пазухи и характера патологических изменений в ней.
Контрастное рентгенологическое исследование верхнечелюстных пазух проводилось в тех случаях, когда при многоплоскостном исследовании были обнаружены: а) пристеночные затенения - у 6 человек, б) округлые тени - у 3 человек, в) затенения верхнечелюстных пазух и решетчатых клеток различной интенсивности- у 28 человек, затенения верхнечелюстных и других пазух типа полисинусита - у 13 человек.
У 3 больных с пристеночными затенениями верхнечелюстных пазух клинических проявлений синусита не было. При диагностической пункции у двоих из них был получен гной. У этих детей имелся фарингит. У трех остальных больных имелись клинические проявления синусита. При пункции пазух содержимое не было получено, промывные воды чистые. На рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение слизистой. Контраст заполнял всю полость с волнистыми или ровными контурами, повторяющими форму слизистой оболочки. Костные стенки у всех больных изменены не были. Учитывая рентгенологические изменения, данные клиники и пункции, был установлен хронический катаральный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой. В группе больных, у которых на рентгенограммах верхнечелюстных пазух отмечались округлые затенения, при риноскопии патологические изменения не определялись. При диагностической пункции содержимое не было получено, промывные воды чистые. На рентгенограммах с контрастом слизистая оболочка не изменена, йодолипол заполнил пазуху с округлым дефектом наполнения, с гладкими, четкими контурами, основанием прилегающим к нижней стенке и расположенным больше кзади (киста).
Одна из трех кист была одонтогенного происхождения. У 28 человек (наиболее многочисленная группа) были затенения на рентгенограммах решетчатых клеток и всей верхнечелюстной пазухи. При контрастном исследовании этой группы, с учетом данных клиники и пункции, были выявлены изменения, характерные для хронического катарального гайморита у 16 человек, из них с отеком и гиперплазией слизистой оболочки у 12 человек и с полипозно измененной слизистой - у 4 человек, для хронического гнойного гайморита - у 7 человек, из них с гиперплазией и отеком слизистой - у 5 человек и с полипозно измененной слизистой - у 2 человек, для хронического гайморита с фиброзно измененной слизистой - у 2 человек и для кисты верхнечелюстной пазухи - у 3 человек.
При хроническом катаральном гайморите с гиперплазией и отеком слизистой оболочки на рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение на всем протяжении слизистой оболочки. Контрастное вещество обусловливало неровные контуры с чередованием небольших углублений и возвышений. При хроническом гнойном гайморите с отеком и нерезко выраженной гиперплазией слизистой оболочки контрастная рентгенография мало чем отличалась от хронического катарального гайморита с отеком и гиперплазией слизистой.
При хроническом гайморите, осложненном полипозом и выраженной гиперплазией слизистой оболочки, с помощью контрастной рентгенографии определялось резкое уменьшение и деформация просвета пазухи. Контраст располагался в виде отдельных скоплений, а на боковых рентгенограммах распределялся в центре пазухи, округлой формы, симптом "висячей капли". При хроническом гайморите с фиброзно измененной слизистой на рентгенограммах с контрастом определялось равномерное утолщение слизистой оболочки на всем протяжении. Контрастное вещество заполняло всю полость с ровными контурами. Диагностическая пункция у одного ребенка была отрицательной, а у другого получена слизь.
У больных с изменениями на рентгенограммах типа полисинусита при контрастном исследовании верхнечелюстных пазух, с учетом данных клиники и пункции, у 10 человек были выявлены изменения, характерные для хронического катарального гайморита с отеком и гиперплазией слизистой оболочки, у 2 человек для хронического гнойного гайморита с отеком и гиперплазией слизистой оболочки и у 1 больного одиночный полип слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
В случае, когда был выявлен одиночный полип, на рентгенограммах с контрастом определялось нерезко выраженное равномерное утолщение слизистой. Контраст с ровными контурами, в центре пазухи округлый дефект наполнения и идущей от него к верхней стенке малоконтрастной дорожкой (полип на ножке). Нередко киста верхнечелюстной пазухи, достигая больших размеров, при многоплоскостной рентгенографии дает затенение всей полости. Так, нами из 28 случаев затенения верхнечелюстной пазухи при контрастной рентгенографии у троих выявлена киста гайморовой полости.
Виктор Г., 10 лет, ревматизм I неактивной фазы, остаточные явления миокардита, хронический фарингит. Температура тела нормальная, лейкоцитоз 8000-8300 и РОЭ до 31 мм в час. ЛОР-органы - состояние после тонзиллэктомии, гиперемия задней стенки глотки. В носовых ходах слизистое отделяемое и набухлость слизистой оболочки. При многоплоскостной рентгенографии при поступлении мало интенсивное однородное затенение всей правой верхнечелюстной пазухи. Костные стенки не изменены. Через 10 дней по-прежнему однородное затенение пазухи.
Через 3 недели при пункции правой верхнечелюстной пазухи получена прозрачная жидкость. В полость введено 4 мл йодолипола. На рентгенограммах с контрастом в пазухе определяется равномерное утолщение слизистой оболочки, больше на передней стенке пазухи. Контраст занимает 3/4 объема пазухи, овальной формы с ровными контурами, ближе расположен кзади (киста, на фоне катарального гайморита, поддерживающая хронический гайморит). Костные стенки не изменены. В периапикальной ткани альвеолярного края верхней челюсти изменения не обнаружены. После пункции верхнечелюстной пазухи с введением йодолипола носовые ходы стали свободными, слизистая оболочка не изменена. В дальнейшем лейкоцитоз и РОЭ стойко нормализовались, явления фарингита прошли.
Применение контрастной рентгенографии верхнечелюстных пазух (с учетом данных клиники и пункции) позволило уточнить характер рентгенологических изменений, выявленных при многоплоскостной рентгенографии. Так, удалось установить, что (у 35 из 44 детей) при катаральных и гнойных гайморитах наблюдался отек и гиперплазия слизистой оболочки, а не полипозные изменения. Наши данные совпадают с результатами исследования Л. И. Калштейна и могут быть объяснены тем, что у детей часто не развиваются глубокие изменения слизистой оболочки, как у взрослых, когда нередко имеются рубцовые изменения. При наличии полипозно измененной слизистой пазух у детей мы не находили полипов в полости носа, в то время как у взрослых А. Я. Николаева часто наблюдала при полипозе пазух полипы в носу.
При изучении состояния костных стенок придаточных пазух носа у детей, которым была произведена многоплоскостная и контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух, было установлено, что в большинстве случаев (у 39 из 50 человек) костные стенки не были изменены. При хроническом гайморите с полипозно измененной слизистой оболочкой (у 6 человек) и при фиброзно измененной слизистой (у 2 человек) пазухи на рентгенограммах были ограничены нечетко, костные стенки прослеживались плохо. Это можно объяснить трофическими изменениями костной пластинки, ограничивающей пазухи, на что также указывает Т. П. Трегубова-Троицкая. При хроническом гнойном гайморите у 3 из 9 детей на рентгенограммах наблюдались лишь небольшие утолщения костных стенок верхнечелюстных пазух, в то время как при хроническом гнойном гайморите, при отсутствии ревматической инфекции, как правило, наблюдаются явления выраженного отита. Применение контрастной рентгенографии верхнечелюстных пазух позволило наблюдать за динамикой эвакуации йодолипола при различных изменениях слизистой.
Задержка эвакуации контрастного вещества из верхнечелюстной пазухи наблюдалась до 60-75-го дня при фиброзно измененной и полипозно измененной слизистой оболочке пазух и до 6-10-го дня при хроническом катаральном гайморите. Задержка контраста в верхнечелюстной пазухе в течение длительного времени говорит о глубоком поражении слизистой оболочки, потерявшей способность к всасыванию и выделению контрастного вещества. Как указывают Л. Ф. Волков и А. В. Хохлов, Л. Р. Зак и Л. Д. Линденбратен и др., йодолипол из здоровой верхнечелюстной пазухи выводится в течение 2- 3 суток.
Как мы указывали, у детей синуситы нередко протекают с мало симптомным клиническим течением. Среди обследованных 50 больных, у которых рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа, у 16 человек имелись клинические проявления синусита. При риноскопии гиперемия слизистой оболочки наблюдалась у 3 человек, набухлость и отечность - у 7, гипертрофия носовых раковин - у 2, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носовых ходов - у 14, стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки - у 3 человек.
У 17 человек (из 50 обследованных) клинические проявления синусита сопровождались субфебрильной температурой, у 31 отмечалась ускоренная РОЭ, у 13-лейкоцитоз, у 20-эозинофилия. При обследовании 50 детей контрольной группы (32 ребенка в активной фазе ревматизма и 18 в неактивной фазе ревматизма) при отсутствии синусита субфебрильная температура, ускоренная РОЭ и лейкоцитоз наблюдались в два раза реже, чем при ревматизме с синуситом. Эозинофилия у детей, больных ревматизмом, встречалась с одинаковой частотой как при синусите, так и без него.
При затенении на рентгенограммах верхнечелюстной пазухи клинические проявления синусита встречались у 9 человек из 28, а при затенении придаточных пазух носа типа полисинусита они наблюдались значительно чаще - у 6 из 13 человек.
Нередко, когда при риноскопии не выявлялись патологические изменения и был установлен хронический фарингит, рентгенологически были выявлены изменения придаточных пазух носа. Так, из 50 детей, на рентгенограммах которых имелись такие изменения, у 7 человек был хронический фарингит, причем у 5 из них риноскопически патологические изменения не определялись. В дальнейшем, с помощью контрастного исследования верхнечелюстных пазух и учета данных пункций, было установлено, что у 1 человека имеется хронический гнойный гайморит, у 2 - хронический катаральный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой оболочки и у 2 - хронический катаральный гайморит с полипозно измененной слизистой.
Гнойный гайморит и этмоидит были выявлены рентгенологически без клинических проявлений, диагноз был подтвержден пункцией. Синусит являлся причиной хронического фарингита, что доказывают результаты лечения выявленного гнойного гайморита. Отсутствие клинических проявлений связано, по-видимому, с тем, что синусит протекал на фоне основного инфекционно-аллергического заболевания (ревматизма).
У одного ребенка (при наличии левостороннего гнойного отита) риноскопия была отрицательной. С помощью контрастной рентгенографии, подтвержденной пункцией верхнечелюстной пазухи, был установлен левосторонний хронический гнойный гайморит с отеком и гиперплазией слизистой оболочки. У другого - при наличии левостороннего мезотимпанита и отрицательной риноскопии, рентгенологически с применением контрастного метода исследования, был выявлен хронический катаральный гайморит. Выявленные синуситы без клинических проявлений часто являлись причиной возникновения фарингита, отита или поддерживали хроническое течение их.
Из изложенного видно, что вполне справедливо высказывание Ван де Касельдо о значении контрастного исследования верхнечелюстных пазух, что липоидол является в некоторых случаях столь же необходимым для диагностики поражения синусов, как и бронхография для диагностики заболевания бронхов.