Сонливость и нарушение сознания у детей


Различают три степени глубины нарушения сознания:

1. Сонливость: ребенок находится в дремотно-сонном состоянии, не интересуется окружающим, однако реагирует на непосредственные раздражители и отвечает на вопросы. Могут быть и фазы с ясным сознанием. Крайнюю степень сонливости называют летаргией.

2. Сопор: нарушение сознания, преодолеваемое лишь на короткие время сильными раздражителями. Ребенок не может жевать пищу и держит ее во рту.

3. Кома: глубокая потеря сознания, которую невозможно преодолеть, даже сильными раздражителями. Рефлексы кожные, слизистых оболочек, сухожильные, а также глоточный не вызываются. Ребенок мочится и испражняется под себя.

Причинами могут быть:

Отравления.

Нарушения обмена веществ:
- сахарный диабет;
- гипогликемия;
- уремия;
- обезвоживание;
- несахарный диабет;
- нарушение функции печени.

Эндотоксический шок.

Церебральные расстройства сознания:
- судорожный статус;
- статус малой эпилепсии;
- повышение внутричерепного давления;
- обморок;
- психогенное сумеречное состояние.

Отравления

Во всех случаях нарушения сознания у ребенка следует прежде всего исключить отравление. Лишь после этого надо подумать о других возможных причинах. У здорового ребенка нарушение сознания может быть вызвано недостатком сна или истерической реакцией. При отсутствии возможности тотчас провести лабораторные исследования, предполагая отравление, врач вынужден полагаться исключительно на данные анамнеза и исходить из теоретической вероятности отравления тем или иным веществом в соответствии с возрастом ребенка. Острое начало на фоне полного здоровья, быстро развивающиеся психомоторные и иногда желудочно-кишечные нарушения весьма характерны для отравления. Следует учитывать и специфические возрастные факторы риска:

1. На первом году жизни (реже в более позднем возрасте) передозировка ребенку медикаментов слишком беспокойными или недостаточно осведомленными родителями в надежде на более быстрый эффект (жаропонижающих, седативных, противокашлевых препаратов).

2. В возрасте 2-4 лет самостоятельный прием медикаментов или хозяйственных химикатов при хранении этих средств в доступном месте; иногда их могут давать старшие братья и сестры.

3. Начиная со школьного возраста, преднамеренный прием медикаментов. Иногда в процессе игры ребенок употребляет в пищу ягоды и плоды, не зная об их токсичности.

4. В препубертатном и пубертатном возрасте: злоупотребление лекарствами, вдыхание органических растворителей (толуола, бензина и т. п.); попытки суицида, чаще всего при помощи снотворных средств.

Сбор анамнеза часто затруднен дачей заведомо неправильных сведений из страха перед возможной юридической ответственностью. По этой причине отрицают даже нечаянную передозировку и возможность принятия ребенком внутрь небрежно хранимых лекарств. Ребенок часто отрицает прием медикаментов из чувства солидарности или от стыда. Попытки самоубийства, напротив, часто предпринимают демонстративно, в таких случаях на видном месте оставляют пустые пакеты от медикаментов или прощальные письма. Однако родственники иногда это скрывают, так что приходится полностью ориентироваться на симптомы отравления:

Алкоголь: запах выдыхаемого воздуха.

Барбитураты: глубокая потеря сознания, вплоть до комы, легкий цианоз, открытый рот, отсутствие сухожильных и корнеального рефлексов, очень сильно суженные или, наоборот, расширенные зрачки, мышечная и артериальная прогрессирующая дыхательная недостаточность, локальные нарушения кровоснабжения кожи (пролежни).

Транквилизаторы: потеря сознания вплоть до комы. При медикаментах ряда фенотиазина дистонические реакции произвольной мускулатуры, иногда ригидность затылочных мышц, спастическая, кривошея, тризм, опистотонус.

Отравление салицилатами: летаргия, переходящая в кому, частая рвота, гипервентиляция, респираторный алкалоз, сильное обезвоживание.

Во всех случаях при подозрении на отравление ребенка необходимо срочно госпитализировать, чтобы при прогрессировании явлений интоксикации, которые невозможно предвидеть, поддерживать жизненные функции до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз. Мочу и рвотные массы необходимо сохранить
дли анализа!

Нарушения обмена веществ

Сахарный диабет. 1. Кетоацидотическая кома (наиболее частая форма). Глубокое учащенное дыхание (Куссмауля), сильный запах ацетона изо рта, легкая гиперемия кожи лица, сухость кожных покровов, сильное обезвоживание, мягкие глазные яблоки, частый мягкий пульс, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

Тщательный осмотр и лабораторные данные лишь дополняют клиническую картину и служат для дифференциации форм диабета.

2. Гиперосмолярная неацидотическая кома (особенно при первой манифестации у детой): азотемия отсутствует или легкая, выраженное обезвоживание, очень высокое содержание сахара в крови (более 1000 мг%), гипернатриемия, содержание мочевины в крови постепенно нарастает (азотемия). Вследствие этого осмолярность внеклеточной жидкости повышается настолько, что приводит к осмотическому диурезу, значительной потере внутриклеточной жидкости. Высокое содержание сахара в крови повышает также осмотический градиент (отношение концентрации сахара в крови к содержанию сахара в спинномозговой жидкости). В связи с относительным снижением осмотического давления спинномозговой жидкости резко возрастает уровень натрия, что в конечном итоге приводит к отеку мозга. При гиперосмолярной коме быстро наступают ступор, кома и судороги.

3. Гипогликемическая кома: нормальное дыхание, резкая бледность лица, влажная кожа, в особенности на кистях и стопах, которые большей частью бывают холодными. Пульс замедленный, жесткий, иногда неритмичный, глазные яблоки обычно напряжены, сухожильные рефлексы сохранены, иногда оживленные. У детей гипогликемия может быть связана с передозировкой инсулина или врожденным нарушением углеводного обмена, а в периоды бурного роста бывают также эпизоды утренней гипогликемии вследствие длительного (в течение всей ночи) отсутствия поступления пищи. Поскольку утренние эпизоды обычно возникают в то время, когда ребенок встает с постели, их часто принимают за ортостатические синкопальные приступы. Однако в отличие от последних гипогликемический обморок можно предотвратить, если ребенок за 10 мин до того, как встать с постели, выпьет стакан 5% раствора глюкозы. При других формах гипогликемии детского возраста потеря сознания не является ведущим симптомом.

Уремия. При коме почечного происхождения в анамнезе имеется достаточно указаний на почечную патологию, лежащую в основе нарушения. Однако нарастающую жажду, поллакиурию и никтурию у детей рассматривают как возрастные особенности. Врач иногда не замечает небольшой отечности бледного лица и нерезко выраженного отека в области нижней трети большеберцовых костей, так что симптомы уремии кажутся ему неожиданными. Затем, однако, выдыхаемый ребенком воздух и его тело приобретают характерный запах мочи, углубляется дыхание (компенсаторная гипервентиляция при метаболическом ацидозе). Зрачки сужены, рефлексы повышены вплоть до судорожной готовности. Во многих случаях на фоне потери сознания определяется высокое артериальное давление, что уже само по себе может быть расценено как указание на нефрогенную этиологию комы еще до того, как анализ мочи или выявление повышенного содержания мочевины, мочевой кислоты и креатинина в сыворотке крови подтвердят диагноз.

Лабораторные данные очень важны дли диагностики гипохлоремической азотемической комы, которая как раз у детей с больными почками на фоне слишком строгой бессолевой диеты особенно легко развивается в результате тяжелых приступов рвоты без возмещения соли или вследствие некорригируемого вливания жидкости и может фенотипически копировать нарушение функции почек. Дефицит хлорида натрия может маскироваться сильным обезвоживанием с высокими показателями гематокрита. Регидратация и введение поваренной соли в этих случаях быстро нормализуют содержание мочевины и восстанавливают сознание.

Обезвоживание. Само по себе обезвоживание может быть причиной потери сознания у детей раннего возраста. В подобных случаях, однако, не следует забывать о возможности нераспознанного несахарного диабета, при котором недостаточное поступление жидкости у детей раннего возраста особенно быстро приводит к гиперосмолярности и развитию комы.

Нарушение функции печени. Гепатогенность нарушения сознания на основании одних только клинических симптомов диагностировать трудно. Задача облегчается, если кома развивается на фоне заболевания печени или при наличии желтухи, а также неприятного печеночного запаха (сырой печени) изо рта; увеличенная, твердая и болезненная при пальпации печень, признаки асцита, пальпируемая селезенка, форсированное дыхание и кровоточивость. Для больных с хроническим заболеванием печени характерны ладонная эритема, "сосудистые звездочки" на коже, иногда красноватая экзантема лица и верхней части тела, тенденция к артериальной гипотонии и тахикардии.

Диагностика: содержание трансаминаз, билирубина и аммония в крови повышено, холестерина и его эфиров - снижено.
 
Эндотоксический шок. В начальной фазе инфекционного заболевания потеря сознания может быть симптомом септического шока, особенно если возбудителем являются грамотрицательные бактерии. Появляющиеся вскоре признаки сепсиса облегчают постановку диагноза.

Церебральные расстройства сознания

Среди церебральных причин нарастающего или острого нарушения сознания у детей на первом месте по частоте стоят эпилепсия с постконвульсивной фазой и эпилептический статус.

Состояние после эпилептического припадка. Если мы не располагаем соответствующим анамнезом, то на постконвульсивное состояние указывают: нерегулярные миоклонические подергивания, преходящее угнетение рефлексов и постгипнотический сон, который может прерываться рвотой; в течении короткого времени после припадка может быть субфебрильная температура. Диагноз подтверждаются, если развивается сумеречное состояние с сильным возбуждением, эмоциональной разрядкой и агрессивностью.

Эпилептический статус. Если потеря сознания сопровождается серией больших припадков, диагностика не представляет трудностей. В то же время эпилептическое сумеречное состояние как эквивалент статуса диагностируют главным образом по ЭЭГ; диагноз облегчается, если сумеречное сознание завершается развернутыми судорогами. Следующие данные облегчают постановку диагноза: билатеральные синхронные миоклонии, кивки или эпизоды внезапного резкого снижения мышечного тонуса. Аналогичная симптоматика на фоне нарушенного сознания может быть и первым признаком повышения внутричерепного давления.

Диагностика: при малейшем подозрении на церебральный генез нарушения сознания показано электроэнцефалографическое исследование.

Обморок. Бессознательное состояние длится недолго и обычно не сопровождается судорогами. Обмороки часто провоцируются аффектом, кашлем, сдавлением, нарушением регуляции кровообращения, связанным с быстрым ростом или сердечными заболеваниями. Следует выяснить, не бывает ли у больного приступов пароксизмальной тахикардии.
 
Психогенное сумеречное состояние. В каждом случае длительного нарушения сознания, особенно у девочек препубертатного возраста, следует подумать о возможности психогенных нарушений сознания, на фоне которых обычно бывает истерический припадок при совершенно нормальной ЭКГ. На такой генез припадка и сумеречного состояния указывают психопатическая структура личности, нормальные рефлексы во время приступа (реакция зрачков на свет!) и демонстративное поведение.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Эвербек

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: