Повреждение мочевого пузыря при гинекологических операциях
При надвлагалищной ампутации матки, операции Вертгейма во время отделения шейки матки, передней стенки влагалища от задней стенки мочевого пузыря последняя может быть ранена ножом хирурга. Однако чаще повреждение обусловлено наступающим в послеоперационный период некрозом участка задней стенки мочевого пузыря вследствие его денервации и нарушения васкуляризации во время операции. И в том и в другом случае образуются пузырно-влагалищные свищи.
Пузырно-влагалищные свищи, возникшие вследствие ранения стенки мочевого пузыря, называются первичными, а образовавшиеся на почве некроза стенки мочевого пузыря - вторичными (трофическими). В обоих случаях основное клиническое проявление страдания - выделение мочи из влагалища. Кроме того, различают высокие свищи, локализующиеся выше межмочеточниковой связки, и низкие, располагающиеся ниже ее. Гинекологические свищи, как правило, высокие. В зависимости от размеров свищей количество вытекающей из влагалища мочи может колебаться в широких пределах. При точечных высоких свищах из влагалища вытекает небольшое количество мочи и сохраняется нормальный акт мочеиспускания. У отдельных больных с высокими точечными свищами после акта мочеиспускания моча не выделяется из влагалища на протяжении 2-3 ч. Обширные свищи, а тем более так называемые мочеполовые руины проявляются полным отсутствием акта мочеиспускания и выделением всей мочи через влагалище. Постоянная мацерация наружных гениталий, кожи промежности, их инфицирование, дерматит приводят к развитию цистита, восходящего пиелонефрита и в конечном итоге - к почечной недостаточности. Этому способствуют рубцово-склеротические процессы в области треугольника Льето, стеноз устьев мочеточников, прогрессирующий гидроуретеронефроз. В послеоперационный период может появиться мочевая инфильтрация клетчатки таза, что приводит к повышению температуры тела, ознобу, увеличиваются лейкоцитоз крови и СОЭ.
Ранение мочевого пузыря во время операции, как правило, остается незамеченным, так как гинекологические операции проводятся при опорожненном мочевом пузыре и незначительное истечение мочи в операционную рану обнаружить нелегко. Выделение мочи из влагалища характерно для пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных и уретро-влагалищных свищей, По срокам выделения мочи из влагалища можно судить о первичных (через несколько часов после операции) или вторичных (через 2 -4 недели) свищах. Поэтому основное значение в диагностике пузырно-влагалищных свищей имеют специальные урологические приемы и инструментальные методы исследования, а также осмотр влагалища в зеркалах.
Наиболее простой диагностический прием основан на красочном феномене. Заключается он в следующем: влагалище туго тампонируют, мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью (3% раствором колларгола или 0,4% раствором индигокармина). Окрашивание влагалищного тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища и иногда на его локализацию (высокий или низкий). Косвенными признаками, помогающими различить высокие и низкие пузырно-влагалищные свищи, являются следующие. Если больная в горизонтальном положении удерживает до 100-120 мл мочи и затекания ее во влагалище не происходит, а в положении больной стоя моча вытекает из влагалища, можно думать о наличии низкого пузырно-влагалищного свища. В случаях удержания 100-120 мл мочи в вертикальном положении больной и обнаружения ее во влагалище в положении лежа следует считать, что свищ расположен высоко.
Наиболее точно диагноз устанавливается с помощью цистоскопии. Для осуществления достаточного наполнения мочевого пузыря влагалище или туго тампонируют, или накладывают кольпейринтер. Некоторые авторы рекомендуют проводить цистоскопию при коленно-локтевом положении больной. Цистоскопия дает возможность обнаружить свищ, установить его локализацию, размеры, степень изменений слизистой вокруг него и отдаленность его от устьев мочеточников. Диагноз пузырно-влагалищного свища устанавливается на основе данных цистоскопии, при обнаружении его пальпацией, при осмотре влагалища в зеркалах, когда свищ виден ad oculus или обнаруживается при выделении во влагалище окрашенной жидкости, предварительно введенной в мочевой пузырь.
Если ранение мочевого пузыря обнаружено во время операции, рана ушивается двухрядными погружными кетгутовыми швами (без захвата в шов его слизистой). В послеоперационный период в течение 8-10 дней моча отводится через постоянный катетер. Точечные пузырно-влагалищные свищи, как показывает опыт, в 50% случаев закрываются самостоятельно через 1 -1,5 месяцев после образования. Небольшие по размерам свищи (диаметром до 0,5 см) можно лечить методом эндовезикальной диатермокоагуляции - в 25-35% достигается закрытие свища. При больших свищах (диаметром более 0,5 см) проводят оперативное лечение. Если наступила мочевая инфильтрация окружающих свищ тканей (на 2-4-е сутки после операции), ушивать такой свищ в ближайшее время после операции не следует, так как оперировать на патологически измененных тканях не рекомендуется. Их ушивают так же, как и вторичные свищи, через 3-5 месяцев после операции.
Сущность всех известных методов оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей заключается в ушивании дефектов стенок влагалища и мочевого пузыря. Высокие свищи целесообразно оперировать чреспузырным доступом, низкие - вагинальным. Успех операции обусловлен главным образом полным отделением задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища, при этом мочевой пузырь сокращается. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают двухрядными погружными кетгутовыми швами, затем производят кольпоррафию.
Во всех случаях операций с пузырным доступом мы считаем, что отводить мочу необходимо в течение 8-10 дней посредством эпицистостомы. После оперативного лечения низких пузырно-влагалищных свищей, осуществляемого вагинальным доступом, для эвакуации мочи из мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 8-10 дней.
В послеоперационный период назначают антибактериальную терапию, промывания мочевого пузыря небольшими порциями (по 40- 50 мл) антисептических растворов и туалет влагалища и наружных гениталий.
После обширных онкогинекологических операций и последующего оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей иногда наступают расстройства мочеиспускания нейрогейного характера. Поэтому длительное время больные должны находиться под совместным наблюдением гинеколога и уролога.
Лечение пузырно-влагалищных свищей у больных с онкогинекологическими заболеваниями осложняется воздействием лучевой терапии - образуются так называемые лучевые свищи. В этих случаях оперативное закрытие свищей целесообразно проводить спустя 6-7 мес после лучевой терапии.
Самым простым и надежным приемом, позволяющим обнаружить ранения мочевого пузыря в ходе гинекологической операции, а тем самым предотвратить образование первичных пузырно-влагалищных свищей, является наполнение мочевого пузыря или перед операцией, или непосредственно в ходе операции, на этапе отделения влагалища от мочевого пузыря, небольшим количеством окрашенной жидкости (10-15 мл). Это позволяет ушить рану мочевого пузыря сразу при обнаружении. Единственной мерой профилактики вторичных пузырно-влагалищных свищей является бережное, щадящее отношение к тканям при отделении задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища, что, к сожалению, не всегда достижимо.
Пузырно-влагалищные свищи, возникшие вследствие ранения стенки мочевого пузыря, называются первичными, а образовавшиеся на почве некроза стенки мочевого пузыря - вторичными (трофическими). В обоих случаях основное клиническое проявление страдания - выделение мочи из влагалища. Кроме того, различают высокие свищи, локализующиеся выше межмочеточниковой связки, и низкие, располагающиеся ниже ее. Гинекологические свищи, как правило, высокие. В зависимости от размеров свищей количество вытекающей из влагалища мочи может колебаться в широких пределах. При точечных высоких свищах из влагалища вытекает небольшое количество мочи и сохраняется нормальный акт мочеиспускания. У отдельных больных с высокими точечными свищами после акта мочеиспускания моча не выделяется из влагалища на протяжении 2-3 ч. Обширные свищи, а тем более так называемые мочеполовые руины проявляются полным отсутствием акта мочеиспускания и выделением всей мочи через влагалище. Постоянная мацерация наружных гениталий, кожи промежности, их инфицирование, дерматит приводят к развитию цистита, восходящего пиелонефрита и в конечном итоге - к почечной недостаточности. Этому способствуют рубцово-склеротические процессы в области треугольника Льето, стеноз устьев мочеточников, прогрессирующий гидроуретеронефроз. В послеоперационный период может появиться мочевая инфильтрация клетчатки таза, что приводит к повышению температуры тела, ознобу, увеличиваются лейкоцитоз крови и СОЭ.
Ранение мочевого пузыря во время операции, как правило, остается незамеченным, так как гинекологические операции проводятся при опорожненном мочевом пузыре и незначительное истечение мочи в операционную рану обнаружить нелегко. Выделение мочи из влагалища характерно для пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных и уретро-влагалищных свищей, По срокам выделения мочи из влагалища можно судить о первичных (через несколько часов после операции) или вторичных (через 2 -4 недели) свищах. Поэтому основное значение в диагностике пузырно-влагалищных свищей имеют специальные урологические приемы и инструментальные методы исследования, а также осмотр влагалища в зеркалах.
Наиболее простой диагностический прием основан на красочном феномене. Заключается он в следующем: влагалище туго тампонируют, мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью (3% раствором колларгола или 0,4% раствором индигокармина). Окрашивание влагалищного тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища и иногда на его локализацию (высокий или низкий). Косвенными признаками, помогающими различить высокие и низкие пузырно-влагалищные свищи, являются следующие. Если больная в горизонтальном положении удерживает до 100-120 мл мочи и затекания ее во влагалище не происходит, а в положении больной стоя моча вытекает из влагалища, можно думать о наличии низкого пузырно-влагалищного свища. В случаях удержания 100-120 мл мочи в вертикальном положении больной и обнаружения ее во влагалище в положении лежа следует считать, что свищ расположен высоко.
Наиболее точно диагноз устанавливается с помощью цистоскопии. Для осуществления достаточного наполнения мочевого пузыря влагалище или туго тампонируют, или накладывают кольпейринтер. Некоторые авторы рекомендуют проводить цистоскопию при коленно-локтевом положении больной. Цистоскопия дает возможность обнаружить свищ, установить его локализацию, размеры, степень изменений слизистой вокруг него и отдаленность его от устьев мочеточников. Диагноз пузырно-влагалищного свища устанавливается на основе данных цистоскопии, при обнаружении его пальпацией, при осмотре влагалища в зеркалах, когда свищ виден ad oculus или обнаруживается при выделении во влагалище окрашенной жидкости, предварительно введенной в мочевой пузырь.
Если ранение мочевого пузыря обнаружено во время операции, рана ушивается двухрядными погружными кетгутовыми швами (без захвата в шов его слизистой). В послеоперационный период в течение 8-10 дней моча отводится через постоянный катетер. Точечные пузырно-влагалищные свищи, как показывает опыт, в 50% случаев закрываются самостоятельно через 1 -1,5 месяцев после образования. Небольшие по размерам свищи (диаметром до 0,5 см) можно лечить методом эндовезикальной диатермокоагуляции - в 25-35% достигается закрытие свища. При больших свищах (диаметром более 0,5 см) проводят оперативное лечение. Если наступила мочевая инфильтрация окружающих свищ тканей (на 2-4-е сутки после операции), ушивать такой свищ в ближайшее время после операции не следует, так как оперировать на патологически измененных тканях не рекомендуется. Их ушивают так же, как и вторичные свищи, через 3-5 месяцев после операции.
Сущность всех известных методов оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей заключается в ушивании дефектов стенок влагалища и мочевого пузыря. Высокие свищи целесообразно оперировать чреспузырным доступом, низкие - вагинальным. Успех операции обусловлен главным образом полным отделением задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища, при этом мочевой пузырь сокращается. Дефект стенки мочевого пузыря ушивают двухрядными погружными кетгутовыми швами, затем производят кольпоррафию.
Во всех случаях операций с пузырным доступом мы считаем, что отводить мочу необходимо в течение 8-10 дней посредством эпицистостомы. После оперативного лечения низких пузырно-влагалищных свищей, осуществляемого вагинальным доступом, для эвакуации мочи из мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 8-10 дней.
В послеоперационный период назначают антибактериальную терапию, промывания мочевого пузыря небольшими порциями (по 40- 50 мл) антисептических растворов и туалет влагалища и наружных гениталий.
После обширных онкогинекологических операций и последующего оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей иногда наступают расстройства мочеиспускания нейрогейного характера. Поэтому длительное время больные должны находиться под совместным наблюдением гинеколога и уролога.
Лечение пузырно-влагалищных свищей у больных с онкогинекологическими заболеваниями осложняется воздействием лучевой терапии - образуются так называемые лучевые свищи. В этих случаях оперативное закрытие свищей целесообразно проводить спустя 6-7 мес после лучевой терапии.
Самым простым и надежным приемом, позволяющим обнаружить ранения мочевого пузыря в ходе гинекологической операции, а тем самым предотвратить образование первичных пузырно-влагалищных свищей, является наполнение мочевого пузыря или перед операцией, или непосредственно в ходе операции, на этапе отделения влагалища от мочевого пузыря, небольшим количеством окрашенной жидкости (10-15 мл). Это позволяет ушить рану мочевого пузыря сразу при обнаружении. Единственной мерой профилактики вторичных пузырно-влагалищных свищей является бережное, щадящее отношение к тканям при отделении задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища, что, к сожалению, не всегда достижимо.