Гормональные методы исследования, применяемые в гинекологии
Методы определения функции яичников, без чего невозможно проведение гормональной терапии и контроль за ее эффективностью, можно разделить на биохимические (а также иммунологические, биологические) методы определения гормонов в биологических жидкостях и на косвенные, основанные на изучении органов-мишеней половых гормонов в ту или иную фазу менструального цикла.
Биохимическое исследование гормонов яичника. Специальные биохимические гормональные исследования дают более точную информацию о деятельности яичников, но они сложны, поэтому их до сих пор нешироко применяют акушеры-гинекологи.
Из биохимических методов следует рекомендовать относительно несложный метод определения эстрогенов в моче по Брауну, позволяющий количественно исследовать содержание эстрона, эстрадиола и эстриола. Обнаруженное соответствие между содержанием гормонов крови и мочи увеличивает диагностическую ценность этого метода.
О количестве секретируемого желтым телом прогестерона можно судить по экскреции его метаболита - прегнандиола.
При биохимическом определении экскреции эстрогенов следует иметь в виду, что присутствие в моче некоторых веществ может исказить истинную количественную картину этих гормонов. Так, во время приема эстрогенов нестероидной структуры (типа синэстрола и др.) последние выделяются вместе с гормонами яичника и мешают их определению. Имеются сведения о том, что наличие сахара в моче и присутствие в ней некоторых фармакологических препаратов также искажают данные, полученные при определении эстрогенов.
Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, влияющих на количественную сторону биохимического исследования эстрогенов, следует рекомендовать обследуемым женщинам воздерживаться от любой медикаментозной терапии на все время гормональных исследований.
Так как параллельно с изменением гормонов, продуцируемых яичником, происходят циклические изменения в матке, шейке матки и влагалище, то изучение этих органов в определенные дни менструального цикла дает ценные сведения о гормональных взаимоотношениях в организме женщин. К таким методам функциональной диагностики относятся гистологическое исследование соскоба эндометрия, кольпоцитологическое исследование, изучение свойств цервикальной слизи.
Кроме того, учитывая гипертермическое воздействие прогестерона на центр терморегуляции, важным методом исследования может явиться базальная температура, измеряемая в прямой кишке на протяжении менструального цикла.
Большинство из указанных методов просты и могут применяться в динамике на протяжении нескольких циклов. Они позволяют судить о происшедшей овуляции и о наличии (или отсутствии) функции желтого тела.
Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Соскоб эндометрия наиболее целесообразно производить в конце фазы секреции (между 21-м и 24-м днем), при аменорее исследование проводят в любое время. Фиксирование полученного материала производится в 15% растворе формалина, окрашивание - гематоксилин-эозином. Реже производится гистохимическое исследование гликогена, количество которого в секрете желез эндометрия тоже изменяется в зависимости от фазы менструального цикла.
В фазе секреции микроскопическое исследование соскоба позволяет выявить характерные железы функционального слоя (пилообразной формы). Клетки железистого эпителия имеют светлую цитоплазму и бледноокрашенные ядра в просвете желез - скопление секрета.
При недостаточности прогестерона железы эндометрия слабо извиты, с узкими просветами.
При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия наблюдается резкое утолщение функционального слоя, просветы желез кистозно расширенные, а железистый эпителий - в состоянии усиленной пролиферации, часто многоядерный.
При атрофическом эндометрии, который наблюдается в случаях гипогормональных изменений, когда недостаточность прогестерона сочетается с недостаточностью эстрогенов, железы эндометрия узкие, клетки эпителия желез без характерных митозов, в просветах желез отсутствует секрет.
Особенно показан данный метод исследования при маточной форме аменореи - при подозрении на туберкулезный эндометрит и т. д. Указанный метод дает наиболее четкие показатели при диагностике нарушений лютеиновой фазы цикла. Однако, несмотря на достаточную корреляцию с другими методами исследования, имеется ряд возражений против использования гистологического изучения соскоба для диагностики нарушений функции яичников. Кроме травматичности и невозможности проведения исследований в динамике, результаты могут быть неверно трактованы при эндометрите, а чаще - при нарушении реактивности эндометрия.
Исследование цервикальной слизи. На наличии выраженных циклов шейки матки основаны методы изучения свойств цервикальной слизи, которые изменяются в зависимости от гормональной насыщенности организма.
К концу ранней и началу средней фолликулиновой фазы цикла увеличивается секреция цервикальной слизи, наружное отверстие шеечного канала становится шире и благодаря этому наружный зев начинает зиять, напоминая зрачок - (феномен зрачка). Максимально феномен зрачка выражен в период овуляции, когда расширение наружного зева цервикального канала достигает 1/4-1/3 см в диаметре. На 15-16-й день менструального цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, феномен зрачка уменьшается и на 20-21-й день исчезает.
Интенсивность феномена зрачка отмечается знаком +: темная точка (диаметр зева менее 0,2 см) +; увеличение диаметра до 0,25 см ++, от 0,25 см до 0,33 см +++.
Если овуляция не произошла и содержание эстрогенов в организме относительно низкое, то феномен зрачка не появляется, что фиксируется знаком - , или оценивается знаком +; если же феномен зрачка не исчезает перед наступлением менструации, это свидетельствует об отсутствии лютеиновой фазы при повышенной секреции эстрогенов (персистенции фолликула).
Ценность этого метода уменьшается в связи с тем, что при различной патологии шейки маткн (обширные разрывы и вывороты после родов, эрозии, эндоцервициты) изменяется наружный зев и судить о степени появления феномена зрачка невозможно.
Большое распространение получил тест, основанный на изучении кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло (феномен папоротника). Кристаллизация также связана с секрецией эстрогенов, зависит от различного содержания кальция хлорида, муцина и некоторых других веществ, может выражаться в образовании узора в виде листа папоротника. Чем грубее рисунок, тем большее количество эстрогенов секретируется яичниками. Феномен папоротника появляется на 7-8-й день менструального цикла, нарастает к овуляции и исчезает в прогестероновой фазе.
Интенсивность феномена папоротника отмечается знаком +, а отсутствие кристаллов -. Мелкие кристаллы и смазанные листы папоротника обозначаются +, более крупные кристаллы и выраженный лист ++, а грубый, сильно разветвленный лист +++.
Отсутствие феномена папоротника на протяжении цикла свидетельствует о снижении эстрогенной стимуляции, а присутствие его на всем протяжении цикла - об ановуляторном однофазном цикле.
Проводя исследование феномена папоротника, следует иметь в виду, что кристаллизация может зависеть от условий высыхания слизи (играет роль влажность, температура воздуха, а также количество нанесенного на стекло материала), поэтому необходимо следить за идентичными условиями исследования. Кроме того, эндоцервициты, вызывающие изменение РН слизи, также могут исказить результаты исследований.
Цитологическое исследование влагалищных мазков. В основу кольпоцитологической диагностики положено изучение степени пролиферации слизистой влагалища по клеткам влагалищного эпителия.
При слабой гормональной стимуляции не происходит достаточного созревания влагалищного эпителия и в мазках обнаруживаются базальные и парабазальные клетки.
При увеличении продукции половых гормонов в мазках появляются промежуточные клетки, а при усилении эстрогенной стимуляции - поверхностные.
По количественному соотношению клеток в мазке и их морфологической характеристике можно судить о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины.
Для кольпоцитологических исследований применяют различные методы – фазово-контрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наибольшее распространение получил метод исследования фиксированных и окрашенных мазков в световом микроскопе. Предложено много способов окраски мазков, лучшим из них следует признать полихромный метод Шорра, который имеет несколько модификаций.
При полихром ном методе поверхностные клетки окрашиваются в красный или сине-зеленый цвет, промежуточные и парабазальные - в сине-зеленый, базальные - в темно-синий.
Окрашенный мазок исследуют сначала при малом увеличении (X 100), при котором устанавливают характер расположения клеток, затем при большом увеличении (X 200) подсчитывается количество тех или иных клеток, то есть процентное соотношение клеток различного вида (индексы). Для выведения индексов подсчитывается 200- 300 клеток мазка. Рекомендуется вычисление следующих индексов.
Числовой индекс (или индекс созревания), представляющий процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитываются вместе). Обычно числовой индекс записывается в виде нескольких цифр, где слева располагается суммарное количество базальных и парабазальных клеток, посередине - промежуточных и справа - поверхностных. Например, числовой индекс 18/80/2 означает, что в мазке содержится 18% базальных клеток, 80% промежуточных и 2% поверхностных.
Вычисление двух следующих индексов - кариопикноза и эозинофилии применяется для более точной характеристики эстрогенного воздействия.
Индекс кариопикноза (ИК) представляет собой процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами без явлений пикноза. Этот индекс характеризует эстрогенное воздействие, так как гестагены и андрогены, воздействуя на влагалищный эпителий, хотя и вызывают определенную пролиферацию, но не приводят к возникновению кариопикноза. Поэтому определение индекса кариопикноза особенно важно для диагностики овуляции.
Индекс эозинофилии (ИЭ) представляет процентное отношение поверхностных клеток, окрашенных полихромным методом эозинофильно (в красный цвет), к клеткам, окрашенным базофильно (в сине-зеленый цвет). Различное окрашивание клеток зависит от содержания мукополисахаридов в цитоплазме клеток, а последнее - от степени эстрогенной стимуляции, которая тем выше, чем больше индекс эозинофилии. Следовательно, ИЭ является критерием в оценке эстрогенного воздействия. Обычно ИЭ ниже ИК, так как эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.
Для характеристики лютеинового воздействия необходимо учитывать особенности расположения клеток: пласты, розетки или раздельное, а также наличие складчатых или скрученных клеток. Эти особенности мазка обычно оценивают по трехбалльной системе: большое количество скрученных клеток +++, умеренное ++, незначительное +.
При нормальном менструальном цикле в фолликулиновую фазу преобладают промежуточные клетки , по мере приближения овуляции увеличивается количество поверхностных клеток, достигающих максимума на 13-15-й день цикла, в лютеиновую фазу снова преобладают промежуточные клетки, часто складчатые и расположенные пластами.
Базальные и парабазальные клетки в мазках у здоровых женщин репродуктивного периода отсутствуют, появляясь только во время менструации.
При гормональной недостаточности в мазке появляются базальные клетки, количество которых тем выше, чем выраженнее гормональный дефицит в организме.
Как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушениях его встречаются два типа мазков, интерпретация которых бывает невозможной или затруднительной. Это воспалительный тип, наблюдающийся при кольпитах, оценка которого невозможна, так как в мазке содержатся клетки всех слоев эпителия, нарушенного при патологическом процессе, и цитолитический тип, который встречается в 5- 15% случаев. Последний состоит из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также немного численных целых эпителиальных клеток. Принято считать, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, содержащих гликоген. Так как гликогеном богаты промежуточные клетки, то цитологический тип мазка возникает при умеренном или несколько пониженном гормональном фоне, а также в лютеиновую фазу менструального цикла. Естественно, что подсчеты индексов при цитолитическом типе мазка невозможны, однако цитолиза можно избежать, применив местно антибиотики (биомицин) ежедневно в течение 2- 3 дней. Антибиотики, угнетая рост палочек Дедерлейна, ликвидируют цитолиз на 10-15 дней.
Кольпоцитологический метод дает весьма четкое представление о функции яичника, а также об эффекте гормонотерапии, однако при использовании его следует придерживаться ряда правил.
1. Материал для исследования рекомендуется брать с боковых сводов верхней трети влагалища (а не из заднего свода), так как эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию.
2. При взятии мазка нельзя грубо соскабливать клетки, так как анализировать необходимо те клетки, которые отделились от стенок и свободно лежат на слизистой влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность.
3. При нанесении мазка на стекло нельзя грубо размазывать взятый материал, это может привести к деформированию клеток.
4. При анализе мазка всегда надо учитывать возраст обследуемой, день менструального цикла, стараясь проводить анализы не реже 4- 5 раз в динамике цикла, а при аменорее - в течение месяца.
5. За 2-3 дня до проведения исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции.
Цитологическое исследование осадков мочи. В некоторых случаях исследование влагалищных мазков бывает затруднительным или невозможным: при длительных кровотечениях, воспалительных заболеваниях влагалища и т. д. В таких случаях можно рекомендовать исследование мазков из осадков мочи (уроцитограммы). Метод основан на том, что благодаря эмбриологической общности слизистой влагалища и слизистой треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников. Обычно для исследования используется утренняя моча, так как в ней больше всего клеточных элементов. Центрифугируют 25-40 мл мочи, осадок пипеткой наносят на сухое стекло. Окраска мазка и подсчет клеточных элементов проводится так же, как при исследовании влагалищных мазков.
Кольпоцитограммы и уроцитограммы показывают сходные данные. Единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы.
Измерение базальной температуры. Этот метод основан на свойстве прогестерона влиять на центр терморегуляции, вызывая повышение температуры. После овуляции происходит повышение температуры (если желтое тело нормально функционирует), а при ановуляторном цикле такое повышение отсутствует.
Температуру измеряют в прямой кишке утром в постели в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла.
В норме базальная температура двухфазная: в фолликулиновую фазу - ниже 37° С, в лютеиновую - повышается на 0,5-0,8° С, колеблясь от 37° до 37,3° С. По мнению П. Чамова, повышению температуры всегда предшествует овуляция, однако другие исследователи обнаружили несовпадение колебаний базальной температуры с временем овуляции. Нередко перед овуляцией наступает кратковременное падение температуры. За 1-2 дня до наступления менструации или в день менструации происходит понижение температуры, которая остается низкой весь период менструации.
Желательно измерение температуры в течение 3-4 циклов. При трактовке температурных кривых обращают внимание на степень и длительность подъема. Он может быть замедленный, что свидетельствует о некоторой недостаточности желтого тела, особенно в тех случаях, когда температура повышается всего на 0,3° С. Повышение температуры незадолго до наступления менструации свидетельствует об укороченной лютей новой фазе, а отсутствие определенных изменений - об ановуляторном цикле.
При анализе кривых базальной температуры следует помнить, что имеется целый ряд негормональных факторов, оказывающих влияние на терморегуляцию. Так, простудные заболевания, острые и хронические воспалительные процессы повышают температуру, а применение некоторых веществ (например, барбитуратов) препятствует повышению ее даже при нормальной функции желтого тела. Кроме того, в случаях гипофункции щитовидной железы могут быть двухфазные циклы с температурой ниже 37° С. Однако, несмотря на указанные ограничения метода и необходимость длительных измерений, базальная температура, особенно в сочетании с другими методами функциональной диагностики, дает ценную информацию о наличии или отсутствии лютей нов ой фазы, а также о ее продолжительности.
Определение гонадотропной функции гипофиза. Все описанные ранее тесты функциональной диагностики относятся к определению гормонов яичника, так как действие гормонов гипофиза на половые органы опосредовано, то есть осуществляется через стимуляцию или торможение секреции стероидных гормонов.
Для исследования гонадотропной функции гипофиза применяется определение экскреции Л Г и ФСГ. Л Г определяется иммунологическим методом, модифицированным К. Г. Рогановой. Определение экскреции ФСГ производится биологическим методом, основанным на сравнении действия стандартного препарата ФСГ и гормона, выделенного из мочи обследуемой, на массу яичников неполовозрелых мышей.
По данным О. Н. Савченко, экскреция суммарных гонадотропинов колеблется в течение цикла, повышаясь к овуляции. «Серединный пик» гонадотропинов всегда хорошо выражен и составляет, по данным К. Г. Рогановой, 277 ± 40 МЕ/л. Второе повышение ЛГ - во время лютеиновой фазы цикла менее выражено (103 ± ±19 МЕ/л). Минимальная экскреция ЛГ во время менструации - от 15 до 20 МЕ/л. Пик экскреции ФСГ приходится на начало менструального цикла.
Определение гонадотропинов мочи при нарушениях менструального цикла имеет большое диагностическое значение.
Исследование экскреции 17-кетостероидов. Акушеру-гинекологу часто приходится прибегать к исследованию функции коры надпочечников у больных или определять андрогены, выделяемые яичником. Особенно это бывает важно при диагностике гормонопродуцирующих опухолей яичника, а также при синдроме Штейна-Левенталя.
Наиболее простым методом является определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС), 3/4 которых у женщин надпочечникового и 1/4 яичникового происхождения. Метод определения 17-КС основан на реакции Циммермана - способности этих соединений давать фиолетовое окрашивание с метадинитробензолом. В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сутки, мало изменяясь во время менструального цикла.
В настоящее время распространены методы фракционного определения 17-КС, позволяющие раздельно определить соединения, происходящие из надпочечников и из яичников.
Так как при нарушениях менструального цикла иногда приходится исключать патологию надпочечника, желательно определять экскрецию кортикостероидных гормонов. В норме выделяется 2-5 мг/сутки.
Биохимическое исследование гормонов яичника. Специальные биохимические гормональные исследования дают более точную информацию о деятельности яичников, но они сложны, поэтому их до сих пор нешироко применяют акушеры-гинекологи.
Из биохимических методов следует рекомендовать относительно несложный метод определения эстрогенов в моче по Брауну, позволяющий количественно исследовать содержание эстрона, эстрадиола и эстриола. Обнаруженное соответствие между содержанием гормонов крови и мочи увеличивает диагностическую ценность этого метода.
О количестве секретируемого желтым телом прогестерона можно судить по экскреции его метаболита - прегнандиола.
При биохимическом определении экскреции эстрогенов следует иметь в виду, что присутствие в моче некоторых веществ может исказить истинную количественную картину этих гормонов. Так, во время приема эстрогенов нестероидной структуры (типа синэстрола и др.) последние выделяются вместе с гормонами яичника и мешают их определению. Имеются сведения о том, что наличие сахара в моче и присутствие в ней некоторых фармакологических препаратов также искажают данные, полученные при определении эстрогенов.
Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, влияющих на количественную сторону биохимического исследования эстрогенов, следует рекомендовать обследуемым женщинам воздерживаться от любой медикаментозной терапии на все время гормональных исследований.
Так как параллельно с изменением гормонов, продуцируемых яичником, происходят циклические изменения в матке, шейке матки и влагалище, то изучение этих органов в определенные дни менструального цикла дает ценные сведения о гормональных взаимоотношениях в организме женщин. К таким методам функциональной диагностики относятся гистологическое исследование соскоба эндометрия, кольпоцитологическое исследование, изучение свойств цервикальной слизи.
Кроме того, учитывая гипертермическое воздействие прогестерона на центр терморегуляции, важным методом исследования может явиться базальная температура, измеряемая в прямой кишке на протяжении менструального цикла.
Большинство из указанных методов просты и могут применяться в динамике на протяжении нескольких циклов. Они позволяют судить о происшедшей овуляции и о наличии (или отсутствии) функции желтого тела.
Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Соскоб эндометрия наиболее целесообразно производить в конце фазы секреции (между 21-м и 24-м днем), при аменорее исследование проводят в любое время. Фиксирование полученного материала производится в 15% растворе формалина, окрашивание - гематоксилин-эозином. Реже производится гистохимическое исследование гликогена, количество которого в секрете желез эндометрия тоже изменяется в зависимости от фазы менструального цикла.
В фазе секреции микроскопическое исследование соскоба позволяет выявить характерные железы функционального слоя (пилообразной формы). Клетки железистого эпителия имеют светлую цитоплазму и бледноокрашенные ядра в просвете желез - скопление секрета.
При недостаточности прогестерона железы эндометрия слабо извиты, с узкими просветами.
При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия наблюдается резкое утолщение функционального слоя, просветы желез кистозно расширенные, а железистый эпителий - в состоянии усиленной пролиферации, часто многоядерный.
При атрофическом эндометрии, который наблюдается в случаях гипогормональных изменений, когда недостаточность прогестерона сочетается с недостаточностью эстрогенов, железы эндометрия узкие, клетки эпителия желез без характерных митозов, в просветах желез отсутствует секрет.
Особенно показан данный метод исследования при маточной форме аменореи - при подозрении на туберкулезный эндометрит и т. д. Указанный метод дает наиболее четкие показатели при диагностике нарушений лютеиновой фазы цикла. Однако, несмотря на достаточную корреляцию с другими методами исследования, имеется ряд возражений против использования гистологического изучения соскоба для диагностики нарушений функции яичников. Кроме травматичности и невозможности проведения исследований в динамике, результаты могут быть неверно трактованы при эндометрите, а чаще - при нарушении реактивности эндометрия.
Исследование цервикальной слизи. На наличии выраженных циклов шейки матки основаны методы изучения свойств цервикальной слизи, которые изменяются в зависимости от гормональной насыщенности организма.
К концу ранней и началу средней фолликулиновой фазы цикла увеличивается секреция цервикальной слизи, наружное отверстие шеечного канала становится шире и благодаря этому наружный зев начинает зиять, напоминая зрачок - (феномен зрачка). Максимально феномен зрачка выражен в период овуляции, когда расширение наружного зева цервикального канала достигает 1/4-1/3 см в диаметре. На 15-16-й день менструального цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, феномен зрачка уменьшается и на 20-21-й день исчезает.
Интенсивность феномена зрачка отмечается знаком +: темная точка (диаметр зева менее 0,2 см) +; увеличение диаметра до 0,25 см ++, от 0,25 см до 0,33 см +++.
Если овуляция не произошла и содержание эстрогенов в организме относительно низкое, то феномен зрачка не появляется, что фиксируется знаком - , или оценивается знаком +; если же феномен зрачка не исчезает перед наступлением менструации, это свидетельствует об отсутствии лютеиновой фазы при повышенной секреции эстрогенов (персистенции фолликула).
Ценность этого метода уменьшается в связи с тем, что при различной патологии шейки маткн (обширные разрывы и вывороты после родов, эрозии, эндоцервициты) изменяется наружный зев и судить о степени появления феномена зрачка невозможно.
Большое распространение получил тест, основанный на изучении кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло (феномен папоротника). Кристаллизация также связана с секрецией эстрогенов, зависит от различного содержания кальция хлорида, муцина и некоторых других веществ, может выражаться в образовании узора в виде листа папоротника. Чем грубее рисунок, тем большее количество эстрогенов секретируется яичниками. Феномен папоротника появляется на 7-8-й день менструального цикла, нарастает к овуляции и исчезает в прогестероновой фазе.
Интенсивность феномена папоротника отмечается знаком +, а отсутствие кристаллов -. Мелкие кристаллы и смазанные листы папоротника обозначаются +, более крупные кристаллы и выраженный лист ++, а грубый, сильно разветвленный лист +++.
Отсутствие феномена папоротника на протяжении цикла свидетельствует о снижении эстрогенной стимуляции, а присутствие его на всем протяжении цикла - об ановуляторном однофазном цикле.
Проводя исследование феномена папоротника, следует иметь в виду, что кристаллизация может зависеть от условий высыхания слизи (играет роль влажность, температура воздуха, а также количество нанесенного на стекло материала), поэтому необходимо следить за идентичными условиями исследования. Кроме того, эндоцервициты, вызывающие изменение РН слизи, также могут исказить результаты исследований.
Цитологическое исследование влагалищных мазков. В основу кольпоцитологической диагностики положено изучение степени пролиферации слизистой влагалища по клеткам влагалищного эпителия.
При слабой гормональной стимуляции не происходит достаточного созревания влагалищного эпителия и в мазках обнаруживаются базальные и парабазальные клетки.
При увеличении продукции половых гормонов в мазках появляются промежуточные клетки, а при усилении эстрогенной стимуляции - поверхностные.
По количественному соотношению клеток в мазке и их морфологической характеристике можно судить о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины.
Для кольпоцитологических исследований применяют различные методы – фазово-контрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наибольшее распространение получил метод исследования фиксированных и окрашенных мазков в световом микроскопе. Предложено много способов окраски мазков, лучшим из них следует признать полихромный метод Шорра, который имеет несколько модификаций.
При полихром ном методе поверхностные клетки окрашиваются в красный или сине-зеленый цвет, промежуточные и парабазальные - в сине-зеленый, базальные - в темно-синий.
Окрашенный мазок исследуют сначала при малом увеличении (X 100), при котором устанавливают характер расположения клеток, затем при большом увеличении (X 200) подсчитывается количество тех или иных клеток, то есть процентное соотношение клеток различного вида (индексы). Для выведения индексов подсчитывается 200- 300 клеток мазка. Рекомендуется вычисление следующих индексов.
Числовой индекс (или индекс созревания), представляющий процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитываются вместе). Обычно числовой индекс записывается в виде нескольких цифр, где слева располагается суммарное количество базальных и парабазальных клеток, посередине - промежуточных и справа - поверхностных. Например, числовой индекс 18/80/2 означает, что в мазке содержится 18% базальных клеток, 80% промежуточных и 2% поверхностных.
Вычисление двух следующих индексов - кариопикноза и эозинофилии применяется для более точной характеристики эстрогенного воздействия.
Индекс кариопикноза (ИК) представляет собой процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами без явлений пикноза. Этот индекс характеризует эстрогенное воздействие, так как гестагены и андрогены, воздействуя на влагалищный эпителий, хотя и вызывают определенную пролиферацию, но не приводят к возникновению кариопикноза. Поэтому определение индекса кариопикноза особенно важно для диагностики овуляции.
Индекс эозинофилии (ИЭ) представляет процентное отношение поверхностных клеток, окрашенных полихромным методом эозинофильно (в красный цвет), к клеткам, окрашенным базофильно (в сине-зеленый цвет). Различное окрашивание клеток зависит от содержания мукополисахаридов в цитоплазме клеток, а последнее - от степени эстрогенной стимуляции, которая тем выше, чем больше индекс эозинофилии. Следовательно, ИЭ является критерием в оценке эстрогенного воздействия. Обычно ИЭ ниже ИК, так как эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.
Для характеристики лютеинового воздействия необходимо учитывать особенности расположения клеток: пласты, розетки или раздельное, а также наличие складчатых или скрученных клеток. Эти особенности мазка обычно оценивают по трехбалльной системе: большое количество скрученных клеток +++, умеренное ++, незначительное +.
При нормальном менструальном цикле в фолликулиновую фазу преобладают промежуточные клетки , по мере приближения овуляции увеличивается количество поверхностных клеток, достигающих максимума на 13-15-й день цикла, в лютеиновую фазу снова преобладают промежуточные клетки, часто складчатые и расположенные пластами.
Базальные и парабазальные клетки в мазках у здоровых женщин репродуктивного периода отсутствуют, появляясь только во время менструации.
При гормональной недостаточности в мазке появляются базальные клетки, количество которых тем выше, чем выраженнее гормональный дефицит в организме.
Как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушениях его встречаются два типа мазков, интерпретация которых бывает невозможной или затруднительной. Это воспалительный тип, наблюдающийся при кольпитах, оценка которого невозможна, так как в мазке содержатся клетки всех слоев эпителия, нарушенного при патологическом процессе, и цитолитический тип, который встречается в 5- 15% случаев. Последний состоит из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также немного численных целых эпителиальных клеток. Принято считать, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, содержащих гликоген. Так как гликогеном богаты промежуточные клетки, то цитологический тип мазка возникает при умеренном или несколько пониженном гормональном фоне, а также в лютеиновую фазу менструального цикла. Естественно, что подсчеты индексов при цитолитическом типе мазка невозможны, однако цитолиза можно избежать, применив местно антибиотики (биомицин) ежедневно в течение 2- 3 дней. Антибиотики, угнетая рост палочек Дедерлейна, ликвидируют цитолиз на 10-15 дней.
Кольпоцитологический метод дает весьма четкое представление о функции яичника, а также об эффекте гормонотерапии, однако при использовании его следует придерживаться ряда правил.
1. Материал для исследования рекомендуется брать с боковых сводов верхней трети влагалища (а не из заднего свода), так как эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию.
2. При взятии мазка нельзя грубо соскабливать клетки, так как анализировать необходимо те клетки, которые отделились от стенок и свободно лежат на слизистой влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность.
3. При нанесении мазка на стекло нельзя грубо размазывать взятый материал, это может привести к деформированию клеток.
4. При анализе мазка всегда надо учитывать возраст обследуемой, день менструального цикла, стараясь проводить анализы не реже 4- 5 раз в динамике цикла, а при аменорее - в течение месяца.
5. За 2-3 дня до проведения исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции.
Цитологическое исследование осадков мочи. В некоторых случаях исследование влагалищных мазков бывает затруднительным или невозможным: при длительных кровотечениях, воспалительных заболеваниях влагалища и т. д. В таких случаях можно рекомендовать исследование мазков из осадков мочи (уроцитограммы). Метод основан на том, что благодаря эмбриологической общности слизистой влагалища и слизистой треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а следовательно, отражает функцию яичников. Обычно для исследования используется утренняя моча, так как в ней больше всего клеточных элементов. Центрифугируют 25-40 мл мочи, осадок пипеткой наносят на сухое стекло. Окраска мазка и подсчет клеточных элементов проводится так же, как при исследовании влагалищных мазков.
Кольпоцитограммы и уроцитограммы показывают сходные данные. Единственным противопоказанием для изучения уроцитограмм являются циститы.
Измерение базальной температуры. Этот метод основан на свойстве прогестерона влиять на центр терморегуляции, вызывая повышение температуры. После овуляции происходит повышение температуры (если желтое тело нормально функционирует), а при ановуляторном цикле такое повышение отсутствует.
Температуру измеряют в прямой кишке утром в постели в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла.
В норме базальная температура двухфазная: в фолликулиновую фазу - ниже 37° С, в лютеиновую - повышается на 0,5-0,8° С, колеблясь от 37° до 37,3° С. По мнению П. Чамова, повышению температуры всегда предшествует овуляция, однако другие исследователи обнаружили несовпадение колебаний базальной температуры с временем овуляции. Нередко перед овуляцией наступает кратковременное падение температуры. За 1-2 дня до наступления менструации или в день менструации происходит понижение температуры, которая остается низкой весь период менструации.
Желательно измерение температуры в течение 3-4 циклов. При трактовке температурных кривых обращают внимание на степень и длительность подъема. Он может быть замедленный, что свидетельствует о некоторой недостаточности желтого тела, особенно в тех случаях, когда температура повышается всего на 0,3° С. Повышение температуры незадолго до наступления менструации свидетельствует об укороченной лютей новой фазе, а отсутствие определенных изменений - об ановуляторном цикле.
При анализе кривых базальной температуры следует помнить, что имеется целый ряд негормональных факторов, оказывающих влияние на терморегуляцию. Так, простудные заболевания, острые и хронические воспалительные процессы повышают температуру, а применение некоторых веществ (например, барбитуратов) препятствует повышению ее даже при нормальной функции желтого тела. Кроме того, в случаях гипофункции щитовидной железы могут быть двухфазные циклы с температурой ниже 37° С. Однако, несмотря на указанные ограничения метода и необходимость длительных измерений, базальная температура, особенно в сочетании с другими методами функциональной диагностики, дает ценную информацию о наличии или отсутствии лютей нов ой фазы, а также о ее продолжительности.
Определение гонадотропной функции гипофиза. Все описанные ранее тесты функциональной диагностики относятся к определению гормонов яичника, так как действие гормонов гипофиза на половые органы опосредовано, то есть осуществляется через стимуляцию или торможение секреции стероидных гормонов.
Для исследования гонадотропной функции гипофиза применяется определение экскреции Л Г и ФСГ. Л Г определяется иммунологическим методом, модифицированным К. Г. Рогановой. Определение экскреции ФСГ производится биологическим методом, основанным на сравнении действия стандартного препарата ФСГ и гормона, выделенного из мочи обследуемой, на массу яичников неполовозрелых мышей.
По данным О. Н. Савченко, экскреция суммарных гонадотропинов колеблется в течение цикла, повышаясь к овуляции. «Серединный пик» гонадотропинов всегда хорошо выражен и составляет, по данным К. Г. Рогановой, 277 ± 40 МЕ/л. Второе повышение ЛГ - во время лютеиновой фазы цикла менее выражено (103 ± ±19 МЕ/л). Минимальная экскреция ЛГ во время менструации - от 15 до 20 МЕ/л. Пик экскреции ФСГ приходится на начало менструального цикла.
Определение гонадотропинов мочи при нарушениях менструального цикла имеет большое диагностическое значение.
Исследование экскреции 17-кетостероидов. Акушеру-гинекологу часто приходится прибегать к исследованию функции коры надпочечников у больных или определять андрогены, выделяемые яичником. Особенно это бывает важно при диагностике гормонопродуцирующих опухолей яичника, а также при синдроме Штейна-Левенталя.
Наиболее простым методом является определение экскреции 17-кетостероидов (17-КС), 3/4 которых у женщин надпочечникового и 1/4 яичникового происхождения. Метод определения 17-КС основан на реакции Циммермана - способности этих соединений давать фиолетовое окрашивание с метадинитробензолом. В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сутки, мало изменяясь во время менструального цикла.
В настоящее время распространены методы фракционного определения 17-КС, позволяющие раздельно определить соединения, происходящие из надпочечников и из яичников.
Так как при нарушениях менструального цикла иногда приходится исключать патологию надпочечника, желательно определять экскрецию кортикостероидных гормонов. В норме выделяется 2-5 мг/сутки.