Гормональные пробы, используемые в гинекологии
Большую роль в диагностике нарушений функции яичников, а также системы гипофиз- гипоталамус играют гормональные пробы, которые применяют не только в условиях стационара, но и амбулаторно, в женской консультации (С. Н. Хейфец, 1969, 1970). Гормональные пробы помогают провести дифференциальную диагностику нарушения той или иной эндокринной железы, что важно для патогенетической терапии расстройств менструального цикла. Так, аменорея может быть обусловлена нарушением функции гипоталамуса, гипофиза, яичников или эндометрия и гормональная терапия в каждом из этих случаев будет различной.
Кроме того, при использовании для гормональных проб небольших количеств гормонов можно сделать вывод о переносимости препарата, о возможном побочном действии и об эффективности избранной гормональной терапии: положительная проба указывает на рациональность дальнейшего применения препарата, а отрицательная позволяет избежать назначения гормонов, которые в дальнейшем окажутся неэффективными.
Чаще всего применяются пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичников и гипофиза, хотя иногда (при вирильном синдроме, синдроме Штейна - Левенталя, опухолях коры надпочечников с нарушением менструального цикла) рекомендуются пробы, определяющие функцию коры надпочечников.
Проба с прогестероном рекомендуется при аменореях любой этиологии для определения эстрогенной недостаточности. Она заключается во введении 10-20 мг в сутки прогестерона в течение 3-5 дней. Появление кровотечения после отмены препарата (положительная проба) свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и о недостаточной продукции прогестерона, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения после отмены прогестерона) может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи.
Проба с эстрогенами и прогестероном используется для исключения маточной формы аменореи, кроме того, применяется при дисфункциональных кровотечениях. В течение 10-14 дней вводят эстрогены (эстрон по 10-20 тыс. ЕД или синэстрол по 2 таблетки ежедневно), после чего в течение 3-5 дней вводится по 10-20 мг в сутки прогестерона. Наступление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) подтверждает маточную форму аменореи.
При дисфункциональных маточных кровотечениях эстрогены и прогестерон вводятся одновременно. Используется как внутримышечное введение масляных растворов стероидных гормонов в соотношении 1 : 10 (эстрадиола бензоат 20 тыс. ЕД и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги per os - синэстрол или любой другой эстрогенный препарат в сочетании с прегнином в той же пропорции. Гормоны вводят 3-4 раза через день. Остановка кровотечения (положительная проба) свидетельствует о прогестероновой недостаточности как о причине кровотечения, отсутствие эффекта (отрицательная проба) бывает при неэндокринных причинах патологии.
Проба с эстрогенами применяется при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 20 тыс. ЕД ежедневно) или синэстрола по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.
Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников как при аменорее, так и при кровотечениях для решения вопроса о генезе заболевания. С их помощью определяют, является ли данная патология следствием первичного поражения яичников или дисфункция яичников вторична и связана с нарушением функции гипофиза. Используются пробы как с фолликулостимулирующим, так и с лютеинизирующим гормоном.
Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, подтвержденной лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используется сывороточный гонадотропин по 5 тыс. ЕД ежедневно в течение 5-6 дней или, что лучше, пергонал-500 по 1 ампуле в течение 3-4 дней. Повышение эстрогенной насыщенности организма после окончания пробы, что подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакции после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников.
Пробу с ХГ проводят в случае высокой или умеренной эстрогенной насыщенности как при аменорее, так и при кровотечении. Она основана на том, что ХГ по своему биологическому действию близок к ЛГ гипофиза. Вводится хориогонин или хорионический гонадотропин внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно в течение 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция - повышение экскреции прегнандйола и возникновение кровотечения - свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение ХГ (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников.
Проба с ХГ может применяться для определения этиологии гиперандрогении при вирильном синдроме, часто сопутствующем синдрому Штейна-Левенталя или нарушению функции надпочечников. Для этого после предварительного определения экскреции 17-КС ежедневно вводится по 1500 ЕД хориогонина в течение 5 дней. Повышение экскреции 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Наиболее точные сведения дает фракционное исследование 17-КС: если после введения ХГ соотношение андростерон/этиохоланолон больше единицы, то гиперсекреция андрогенов происходит за счет яичников, а если меньше единицы - за счет надпочечников.
Гораздо реже применяются пробы, определяющие функцию надпочечников. К ним относятся проба Торна, с АКТГ и с дексаметазоном или преднизолоном.
Проба Торна основана на том, что гормоны коры надпочечников вызывают уменьшение количества эозинофилов крови. Введение АКТГ, повышая секрецию кортикостероидов, уменьшает число эозинофилов. Проба применяется для диагностики недостаточности коры надпочечников и заключается в подсчете эозинофилов до и после внутримышечного введения 25 ЕД АКТГ. Уменьшение количества эозинофилов на 50% и более через 4 ч после введения гормона (положительная проба) свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Отсутствие изменений указывает на надпочечниковую недостаточность.
Однако следует отметить, что спонтанные колебания количества эозинофилов или отклонения в их уровне (меньше 80 или больше 600 в мм3) изменяют пробу Торна и могут привести к диагностическим ошибкам. Поэтому пробу Тортга можно считать лишь вспомогательным тестом для изучения функции коры надпочечников.
Проба с АКТГ основана на наличии прямой связи между АКТГ и кортикостероидами, то есть на повышении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба позволяет выявить первичность или вторичность надпочечниковых нарушений. Применяется она в основном при низком или нормальном количестве экскретируемых кортикостероидов. Проба заключается во внутримышечном введении в течение 2 дней по 40 ЕД АКТГ: до первой инъекции, через 1 и 2 сут после последней исследуется содержание 17-КС в моче. Повышение количества 17-КС после 1-го дня стимуляции примерно в 2 раза и дальнейшее увеличение их после 2-го дня (положительная проба) свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений секреции 17-КС после стимуляции АКТГ) указывает на первичное поражение надпочечников.
Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется чаще всего при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, что в норме выявляется снижением - экскреции 17-КС после инъекции их.
Для проведения пробы после определения исходной экскреции 17-КС назначают внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день в течение 2 дней или 20 мг преднизолона (по 5 мг 4 раза в день) в течение 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС более чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников.
Проведение гормональных проб играет чрезвычайно важную роль в диагностике и лечении эндокринных расстройств у женщин и позволяет избежать многих ошибок и осложнений в гормональной терапии при расстройствах менструальной функции.
Кроме того, при использовании для гормональных проб небольших количеств гормонов можно сделать вывод о переносимости препарата, о возможном побочном действии и об эффективности избранной гормональной терапии: положительная проба указывает на рациональность дальнейшего применения препарата, а отрицательная позволяет избежать назначения гормонов, которые в дальнейшем окажутся неэффективными.
Чаще всего применяются пробы, позволяющие диагностировать нарушения функции яичников и гипофиза, хотя иногда (при вирильном синдроме, синдроме Штейна - Левенталя, опухолях коры надпочечников с нарушением менструального цикла) рекомендуются пробы, определяющие функцию коры надпочечников.
Проба с прогестероном рекомендуется при аменореях любой этиологии для определения эстрогенной недостаточности. Она заключается во введении 10-20 мг в сутки прогестерона в течение 3-5 дней. Появление кровотечения после отмены препарата (положительная проба) свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и о недостаточной продукции прогестерона, так как прогестерон вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий достаточно подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения после отмены прогестерона) может быть при эстрогенной недостаточности или при маточной форме аменореи.
Проба с эстрогенами и прогестероном используется для исключения маточной формы аменореи, кроме того, применяется при дисфункциональных кровотечениях. В течение 10-14 дней вводят эстрогены (эстрон по 10-20 тыс. ЕД или синэстрол по 2 таблетки ежедневно), после чего в течение 3-5 дней вводится по 10-20 мг в сутки прогестерона. Наступление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) подтверждает маточную форму аменореи.
При дисфункциональных маточных кровотечениях эстрогены и прогестерон вводятся одновременно. Используется как внутримышечное введение масляных растворов стероидных гормонов в соотношении 1 : 10 (эстрадиола бензоат 20 тыс. ЕД и прогестерон 20 мг), так и синтетические аналоги per os - синэстрол или любой другой эстрогенный препарат в сочетании с прегнином в той же пропорции. Гормоны вводят 3-4 раза через день. Остановка кровотечения (положительная проба) свидетельствует о прогестероновой недостаточности как о причине кровотечения, отсутствие эффекта (отрицательная проба) бывает при неэндокринных причинах патологии.
Проба с эстрогенами применяется при аменореях. Заключается во введении эстрогенов (эстрон по 20 тыс. ЕД ежедневно) или синэстрола по 2 таблетки ежедневно в течение 8-10 дней. Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), это свидетельствует об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.
Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников как при аменорее, так и при кровотечениях для решения вопроса о генезе заболевания. С их помощью определяют, является ли данная патология следствием первичного поражения яичников или дисфункция яичников вторична и связана с нарушением функции гипофиза. Используются пробы как с фолликулостимулирующим, так и с лютеинизирующим гормоном.
Пробу с ФСГ выполняют при резкой гипофункции яичников, подтвержденной лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка). Для проведения пробы используется сывороточный гонадотропин по 5 тыс. ЕД ежедневно в течение 5-6 дней или, что лучше, пергонал-500 по 1 ампуле в течение 3-4 дней. Повышение эстрогенной насыщенности организма после окончания пробы, что подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания и о функционально активных яичниках. Отрицательная проба (отсутствие реакции после введения ФСГ) означает первичное поражение яичников.
Пробу с ХГ проводят в случае высокой или умеренной эстрогенной насыщенности как при аменорее, так и при кровотечении. Она основана на том, что ХГ по своему биологическому действию близок к ЛГ гипофиза. Вводится хориогонин или хорионический гонадотропин внутримышечно по 1500 ЕД ежедневно в течение 4-5 дней. При аменорее или опсоменорее эти препараты назначаются в любые дни, при сохраненном менструальном цикле - после 14-го дня цикла. Положительная реакция - повышение экскреции прегнандйола и возникновение кровотечения - свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отсутствие реакции на введение ХГ (отрицательная проба) говорит о первичном поражении яичников.
Проба с ХГ может применяться для определения этиологии гиперандрогении при вирильном синдроме, часто сопутствующем синдрому Штейна-Левенталя или нарушению функции надпочечников. Для этого после предварительного определения экскреции 17-КС ежедневно вводится по 1500 ЕД хориогонина в течение 5 дней. Повышение экскреции 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Наиболее точные сведения дает фракционное исследование 17-КС: если после введения ХГ соотношение андростерон/этиохоланолон больше единицы, то гиперсекреция андрогенов происходит за счет яичников, а если меньше единицы - за счет надпочечников.
Гораздо реже применяются пробы, определяющие функцию надпочечников. К ним относятся проба Торна, с АКТГ и с дексаметазоном или преднизолоном.
Проба Торна основана на том, что гормоны коры надпочечников вызывают уменьшение количества эозинофилов крови. Введение АКТГ, повышая секрецию кортикостероидов, уменьшает число эозинофилов. Проба применяется для диагностики недостаточности коры надпочечников и заключается в подсчете эозинофилов до и после внутримышечного введения 25 ЕД АКТГ. Уменьшение количества эозинофилов на 50% и более через 4 ч после введения гормона (положительная проба) свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Отсутствие изменений указывает на надпочечниковую недостаточность.
Однако следует отметить, что спонтанные колебания количества эозинофилов или отклонения в их уровне (меньше 80 или больше 600 в мм3) изменяют пробу Торна и могут привести к диагностическим ошибкам. Поэтому пробу Тортга можно считать лишь вспомогательным тестом для изучения функции коры надпочечников.
Проба с АКТГ основана на наличии прямой связи между АКТГ и кортикостероидами, то есть на повышении секреции кортикостероидных гормонов под влиянием АКТГ. Проба позволяет выявить первичность или вторичность надпочечниковых нарушений. Применяется она в основном при низком или нормальном количестве экскретируемых кортикостероидов. Проба заключается во внутримышечном введении в течение 2 дней по 40 ЕД АКТГ: до первой инъекции, через 1 и 2 сут после последней исследуется содержание 17-КС в моче. Повышение количества 17-КС после 1-го дня стимуляции примерно в 2 раза и дальнейшее увеличение их после 2-го дня (положительная проба) свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений секреции 17-КС после стимуляции АКТГ) указывает на первичное поражение надпочечников.
Проба с дексаметазоном и преднизолоном применяется чаще всего при гиперфункции коры надпочечников. Эти препараты оказывают тормозящее действие на АКТГ, что в норме выявляется снижением - экскреции 17-КС после инъекции их.
Для проведения пробы после определения исходной экскреции 17-КС назначают внутрь по 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день в течение 2 дней или 20 мг преднизолона (по 5 мг 4 раза в день) в течение 5 дней. Уменьшение экскреции 17-КС более чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль коры надпочечников.
Проведение гормональных проб играет чрезвычайно важную роль в диагностике и лечении эндокринных расстройств у женщин и позволяет избежать многих ошибок и осложнений в гормональной терапии при расстройствах менструальной функции.