Методика сексологического обследования женщин, диагностика половых расстройств
Сексологическое обследование женщин отличается значительной трудоемкостью, основывается на методах гинекологического, психоневрологического и эндокринологического обследования. Аналогично любому обследованию оно сочетает собирание анамнестических данных с соответствующими приемами врачебного освидетельствования.
Беседа врача с больной должна проводиться без посторонних лиц, желательно даже без присутствия медицинской сестры. Вначале следует предупредить пациентку о необходимости выяснения различных сторон ее интимной жизни и заметить, что полученные данные не станут чьим-либо достоянием и будут сохраняться как врачебная тайна.
Жалобы больная отражает в анкете сексуальной функции женщины (СФЖ), а сексологический анамнез - в вопроснике, которые пациентка заполняет до начала беседы. При заполнении анкеты в случаях широко варьирующих проявлений обследуемой предлагают обозначить крайние пределы колебаний. Полученные цифры разбиваются на триады и вносятся в историю болезни в следующем виде:
СФЖ: 333/333/333/3 - 9/9/9/3 = 30.
Цифра 3 соответствует медицинской норме для женщины средних лет, 4 - для лиц с сильной половой конституцией, а 0, 1, 2 характеризуют различные степени снижения сексуальной функции.
Врач проверяет правильность заполнения анкеты и вопросника, убеждаясь, что пациентка хорошо поняла все вопросы и дала адекватные ответы. При обнаружении несообразностей в ответах ей задают контрольные вопросы и вносят соответствующие поправки. В вопроснике большое внимание следует отвести выяснению типовых и личностных особенностей женщины, имеющих исключительно важное значение как для понимания структуры и динамики любой формы полового расстройства, так и для построения тактики эффективного лечения.
При выяснении индивидуальных особенностей пациентки ей предлагают заполнить карту эрогенных зон по В. И. Здравомыслову и вычисляют формулу оргастичности женщины. При анализе карты очень важно выявить зоны с наибольшим эрогенным показателем, гак как последние являются сугубо индивидуальными. Согласно данным В. II. Здравомыслова, наибольший положительный показатель имеют клитор - 2,07; вход во влагалище - 1,62; соски - 1,61; рот-1,39; шейка матки-1,19; задний свод-1,15; молочные железы - 1,12; шея-1,08; внутренняя поверхность бедер - 0,97; слух - 1,34. Выяснение этих зон имеет большое значение при разработке лечебных мероприятий.
Объективное исследование должно начинаться с общего осмотра и проведения антропометрии. Следует оценить внешнюю привлекательность женщины по критериям, данным Г. С. Васильченко и соавторами (1975):
0 - грубые, бросающиеся в глаза дефекты (хромота, обезображивающие наросты и т. п.);
1 - наличие, дефектов внешнего облика, выявляемых не с первого взгляда, а при более тесном и длительном контакте;
2 - общая невыразительность, заурядность внешнего облика при отсутствии
четких дефектов;
3 - привлекательность внешнего облика и поведения;
4 - редкая (классическая) красота, бросающаяся в глаза.
При антропометрии измеряют рост, высоту ноги, ширину таза и плеч, а также окружность грудной клетки на уровне V ребра в состоянии нефорсированного выдоха. Полученные данные заносят на сетку морфограммы и вычисляют трохантерный индекс (отношение величины роста к высоте ноги). Приводим соответствие перечисленных морфограмм при правильном сложении женщины:
А Б В Г Д
89 97 189 39 45
87 95 185 38 44
85 93 181 37 43
83 91 177 36 42
81 89 173 35 41
79 87 169 34 40
77 85 165 33 39
75 83 161 32 38
73 81 157 31 37
71 79 153 30 36
69 77 149 29 35
А - окружность грудной клетки, Б - высота ноги, В - рост, Г- ширина таза (межвертельный размер), Д - ширина плеч (межакромиальный размер).
Изучение морфограммы имеет определенное значение для диагностики врожденных или приобретенных до полового созревания заболеваний, сопровождающихся нарушением сомато-сексуального развития. В норме межвертельный размер у женщин на 5-6 см меньше межакромиального. Естественно, что уменьшение межвертельного размера при высоком межакромиальном, как и большая окружность грудной клетки по сравнению с низким значением ширины таза, всегда указывают на маскулинизацию пациентки.
В дальнейшем следует отметить упитанность больной и характер распределения подкожно-жировой клетчатки. Ожирение, как правило, бывает при дискорреляции функции желез внутренней секреции и гипофункции яичников. Имеет значение оценка оволосения на лобке (женский, мужской и смешанный тип оволосения) и туловище. Так, наличие гипертрихозов на туловище может свидетельствовать об абсолютной или относительной гиперандрогении организма женщины. На это же указывает и оволосение лобка по мужскому типу. Определенное значение в оценке половой функции женщины имеет установление истинного цвета волос. По данным литературы, наиболее рано в половом отношении созревают брюнетки и они же являются наиболее активными, в то время как позже всех созревают и наиболее холодны по конституции блондинки. При общем осмотре важным является и определение степени развитости молочных желез, ибо маленькие и недоразвитые железы наблюдаются при абсолютной или относительной гипоэстрогении.
В рамках неврологического статуса имеет значение нейровегетологическое исследование, позволяющее судить о преобладании симпатикотонической или парасимпатикотонической тонизированности вегетативной иннервации в организме, что является важным в оценке нарушений полового влечения. Простыми нейровегетологическими пробами являются орто- и клиностатические рефлексы, ширина зрачков, состояние ладоней, оценка дермографизма и прочее.
Каждой пациентке проводят гинекологическое исследование по общепринятой методике. В ходе его особое внимание следует обращать на степень развитости клитора и наличие в его области рубцов на месте старых разрывов в родах, а также измерять расстояние от клитора до наружного отверстия уретры, которое у большинства оргастических женщин не превышает 2 см.
На основании полученных данных выявляют синдромы поражения нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной составляющих копулятивного и ставят сексологический диагноз.
Беседа врача с больной должна проводиться без посторонних лиц, желательно даже без присутствия медицинской сестры. Вначале следует предупредить пациентку о необходимости выяснения различных сторон ее интимной жизни и заметить, что полученные данные не станут чьим-либо достоянием и будут сохраняться как врачебная тайна.
Жалобы больная отражает в анкете сексуальной функции женщины (СФЖ), а сексологический анамнез - в вопроснике, которые пациентка заполняет до начала беседы. При заполнении анкеты в случаях широко варьирующих проявлений обследуемой предлагают обозначить крайние пределы колебаний. Полученные цифры разбиваются на триады и вносятся в историю болезни в следующем виде:
СФЖ: 333/333/333/3 - 9/9/9/3 = 30.
Цифра 3 соответствует медицинской норме для женщины средних лет, 4 - для лиц с сильной половой конституцией, а 0, 1, 2 характеризуют различные степени снижения сексуальной функции.
Врач проверяет правильность заполнения анкеты и вопросника, убеждаясь, что пациентка хорошо поняла все вопросы и дала адекватные ответы. При обнаружении несообразностей в ответах ей задают контрольные вопросы и вносят соответствующие поправки. В вопроснике большое внимание следует отвести выяснению типовых и личностных особенностей женщины, имеющих исключительно важное значение как для понимания структуры и динамики любой формы полового расстройства, так и для построения тактики эффективного лечения.
При выяснении индивидуальных особенностей пациентки ей предлагают заполнить карту эрогенных зон по В. И. Здравомыслову и вычисляют формулу оргастичности женщины. При анализе карты очень важно выявить зоны с наибольшим эрогенным показателем, гак как последние являются сугубо индивидуальными. Согласно данным В. II. Здравомыслова, наибольший положительный показатель имеют клитор - 2,07; вход во влагалище - 1,62; соски - 1,61; рот-1,39; шейка матки-1,19; задний свод-1,15; молочные железы - 1,12; шея-1,08; внутренняя поверхность бедер - 0,97; слух - 1,34. Выяснение этих зон имеет большое значение при разработке лечебных мероприятий.
Объективное исследование должно начинаться с общего осмотра и проведения антропометрии. Следует оценить внешнюю привлекательность женщины по критериям, данным Г. С. Васильченко и соавторами (1975):
0 - грубые, бросающиеся в глаза дефекты (хромота, обезображивающие наросты и т. п.);
1 - наличие, дефектов внешнего облика, выявляемых не с первого взгляда, а при более тесном и длительном контакте;
2 - общая невыразительность, заурядность внешнего облика при отсутствии
четких дефектов;
3 - привлекательность внешнего облика и поведения;
4 - редкая (классическая) красота, бросающаяся в глаза.
При антропометрии измеряют рост, высоту ноги, ширину таза и плеч, а также окружность грудной клетки на уровне V ребра в состоянии нефорсированного выдоха. Полученные данные заносят на сетку морфограммы и вычисляют трохантерный индекс (отношение величины роста к высоте ноги). Приводим соответствие перечисленных морфограмм при правильном сложении женщины:
А Б В Г Д
89 97 189 39 45
87 95 185 38 44
85 93 181 37 43
83 91 177 36 42
81 89 173 35 41
79 87 169 34 40
77 85 165 33 39
75 83 161 32 38
73 81 157 31 37
71 79 153 30 36
69 77 149 29 35
А - окружность грудной клетки, Б - высота ноги, В - рост, Г- ширина таза (межвертельный размер), Д - ширина плеч (межакромиальный размер).
Изучение морфограммы имеет определенное значение для диагностики врожденных или приобретенных до полового созревания заболеваний, сопровождающихся нарушением сомато-сексуального развития. В норме межвертельный размер у женщин на 5-6 см меньше межакромиального. Естественно, что уменьшение межвертельного размера при высоком межакромиальном, как и большая окружность грудной клетки по сравнению с низким значением ширины таза, всегда указывают на маскулинизацию пациентки.
В дальнейшем следует отметить упитанность больной и характер распределения подкожно-жировой клетчатки. Ожирение, как правило, бывает при дискорреляции функции желез внутренней секреции и гипофункции яичников. Имеет значение оценка оволосения на лобке (женский, мужской и смешанный тип оволосения) и туловище. Так, наличие гипертрихозов на туловище может свидетельствовать об абсолютной или относительной гиперандрогении организма женщины. На это же указывает и оволосение лобка по мужскому типу. Определенное значение в оценке половой функции женщины имеет установление истинного цвета волос. По данным литературы, наиболее рано в половом отношении созревают брюнетки и они же являются наиболее активными, в то время как позже всех созревают и наиболее холодны по конституции блондинки. При общем осмотре важным является и определение степени развитости молочных желез, ибо маленькие и недоразвитые железы наблюдаются при абсолютной или относительной гипоэстрогении.
В рамках неврологического статуса имеет значение нейровегетологическое исследование, позволяющее судить о преобладании симпатикотонической или парасимпатикотонической тонизированности вегетативной иннервации в организме, что является важным в оценке нарушений полового влечения. Простыми нейровегетологическими пробами являются орто- и клиностатические рефлексы, ширина зрачков, состояние ладоней, оценка дермографизма и прочее.
Каждой пациентке проводят гинекологическое исследование по общепринятой методике. В ходе его особое внимание следует обращать на степень развитости клитора и наличие в его области рубцов на месте старых разрывов в родах, а также измерять расстояние от клитора до наружного отверстия уретры, которое у большинства оргастических женщин не превышает 2 см.
На основании полученных данных выявляют синдромы поражения нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной составляющих копулятивного и ставят сексологический диагноз.