Профилактика и терапия воспаления придатков, тазовой клетчатки и брюшины
Профилактика должна заключаться в асептическом ведении родов, борьбе с криминальными абортами, применении стерилизованного инструментария при лечебных манипуляциях, гигиене половых органов и половой жизни.
Лечение аднекситов, всегда продолжительное, требует от больной и лечащего врача терпения и настойчивости. Несвоевременное прерывание лечения является одной из, причин рецидивов и обострений. Лечение различно в зависимости от периода заболевания.
В остром периоде аднексита, параметрита или экссудативного пельвиоперитонита, когда еще дифференцировать друг от друга эти заболевания почти невозможно, терапия однородна для всех видов островоспалительного процесса; она заключается в строго постельном режиме с соблюдением физического и эмоционального покоя. Больной назначается лед на низ живота (на два часа, после чего перерыв на полчаса - час и т. д.), при болях - наркотики - свечи с extr. Belladonnae, промедол 2% или пантопон 2% - 1 мл подкожно. С большой осторожностью берут мазки для бактериологического исследования (из уретры, влагалища), не вводя зеркал. Только после взятия мазков, исследования крови (лейкоцитоз, РОЭ, гемограмма) и мочи назначают антибиотики и сульфаниламиды. В первые дни назначается жидкая и полужидкая диета. Тщательно следят за стулом, назначая при надобности гипертонические клизмочки из поваренной соли. Необходимо избегать всякой психической травмы; нервным больным полезно назначать бромиды. Через одну-две недели температура обычно снижается, боли уменьшаются или прекращаются. При вагинальном исследовании можно более точно поставить диагноз заболевания.
В подостром периоде постепенно переходят на тепловое и рассасывающее лечение. В этом периоде, в особенности если процесс в придатках, параметрии и тазовой брюшине не гнойный, можно через два дня после применения льда перейти на первую тепловую процедуру - согревающий компресс на нижнюю половину живота.
Назначение антибиотиков после падения температуры можно прекратить.
После падения температуры для скорейшей стабилизации подострого воспалительного процесса (снижения РОЭ, лейкоцитоза, уменьшение болей) мы уже много лет с успехом назначаем облучение живота ультрафиолетовыми лучами (четыре-шесть сеансов), которые можно применять взамен компрессов. В то же время для стимуляции рассасывания можно применять аутогемотерапию (каждый третий день по 5, 6, 8 и 10 мл) или еще лучше - инъекции плацентарной крови или сыворотки (по Филатову) по той же схеме. Вслед за применением кварца назначают ионтофорез хлористым кальцием для организации воспалительного выпота, а позднее - ионтофорез йодистым калием или люголевским раствором для скорейшего рассасывания воспалительных сращений.
При отсутствии обострения под влиянием этого лечения и при наклонности процесса к стабилизации, при нормальной температуре и РОЭ не выше 30-35 мм по Панченкову (снижение температуры происходит быстрее, чем ускорение РОЭ), мы наряду с кварцевой лампой (чередуя сеансы) пользуемся лампой соллюкс. Комбинация кварц - соллюкс обладает болеутоляющим и рассасывающим действием, предотвращая склерозирующее действие воспалительного процесса на ткани.
В дальнейшем мы переходим на лечение парафином, но не на диатермию, которую рекомендуют некоторые авторы, так как последняя в подостром периоде часто дает ухудшения. Через 12-15 сеансов парафинотерапии обычно состояние больных улучшается настолько, что их можно выписать на амбулаторное лечение или домой. После выписки для продолжения лечения можно рекомендовать повторные инъекции плацентарной крови, парафинотерапию - до 15-20 сеансов, теплые спринцевания, вяжущие или антисептические, в зависимости от характера белей. Но так как спринцевания имеют ограниченное поле действия (поэтому в остром периоде из-за риска обострения их не следует применять, ограничиваясь подмываниями), то лучше назначать теплые сидячие или общие ванны с хвойным концентратом - через один-два дня, всего шесть-десять ванн. Только после такого лечения можно начать брюшно-крестцовую диатермию, а после двух-трех таких сеансов перейти к влагалищной диатермии или комбинации ее с влагалищным ионтофорезом KJ.
Такая же примерно схема лечения может применяться при параметритах, не перешедших в нагноение, и при серозных и серофибринозных пельвиоперитонитах (периметритах). Различие в ведении этих групп больных по сравнению с ведением больных с аднекситами заключается в том, что при больших инфильтратах параметрия и экссудативных негнойных пельвиоперитонитах в начале лечения применяют гирудотерапию: две-четыре пиявки к коже надпаховой области на 15 мин.; через пять дней процедуру можно повторить. С образованием явного инфильтрата или оплотневающего выпота (в форме «язычка» или поперечного валика) тазовой брюшины полезно произвести пункцию через задний свод влагалища. При пункции обычно удается добыть несколько миллилитров серозной жидкости, что ускоряет рассасывание и уменьшает боли. Заключительным звеном терапии всех этих заболеваний является физиотерапия и, по возможности, курортное лечение с применением грязелечения, а также гинекологический массаж.
Гораздо более трудной является терапия гнойно-воспалительных процессов: гнойных сальпингитов, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессов, пиовариума и гнойного пельвиоперитонита (периметрита).
Если в первой группе - негнойных воспалительных процессов - преобладает консервативная терапия, то во второй - гнойных - оперативная.
Острый период при гнойных процессах в малом тазу, проходящий при очень бурных перитонеальных явлениях, требует большого внимания со стороны врача и очень тщательного обслуживания. Назначения в первые дни болезни - как при негнойных процессах. Жестокая лихорадка с большими ремиссиями, поты требуют частой смены белья и обтирания тела - один-два раза в день теплой водой (лучше с одеколоном). Это имеет не только гигиеническое значение, но и лечебное, так как поддерживает функцию почек. При явлениях в легких необходимо придать больной полусидячее положение. Большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой системы. Во избежание застойных явлений назначают банки, эфедрин (5% раствор 1 мл один раз в день подкожно). Пища больных должна быть легкой, но питательной, содержать большое количество витаминов; кроме того, таким тяжелым больным витамины нужно давать и в искусственных препаратах: аскорбиновую кислоту - до 300 мг, витамин В (- до 50 мг, витамин В12 - 0,3 мг в сутки. При стрептококковой инфекции назначают пенициллин - 800 000 ЕД, стрептомицин - 500 000 ЕД, при стафилококковой - стрептомицин 500 000 ЕД, норсульфазол по 6 г в сутки, при колибациллярной - биомицин по 0,1-0,2 по две таблетки 4-5 раз в день, террамицин или тетрациклин - не более 2 г в сутки.
При тяжелых гнойно-экссудативных процессах вначале назначают пиявки в надпаховые области. Через несколько дней вводят внутривенно 10% раствор хлористого кальция 8-!0 мл, инъекцию которого повторяют через день. При тяжелых и затяжных процессах в первое время назначают трансфузии донорской или одногруппной плацентарной крови по 100-150 мл через один-два дня; при улучшении - переходят на инъекции плацентарной крови или аутогемотерапию. При затяжных гнойно-экссудативных процессах мы применяли с хорошими результатами триаду: 1) вначале пиявки на низ живота, 2) после снижения температуры-инъекции плацентарной крови, 3) в стадии клинического улучшения - парафинотерапия (аппликации на низ живота). Такое лечение с хорошими результатами было применено по нашему предложению С. А. Борнштейном у 108 больных.
Если возбудитель высоковирулентен, больная ослаблена и пиосальпинкс увеличивается, то можно опасаться прорыва гноя в брюшную полость. В случае прорыва и во избежание разлитого перитонита требуется экстренное чревосечение; для предупреждения такого прорыва следует пунктировать задний свод (при негнойных сактосальпинксах не рекомендуется), выпустить гной и ввести в полость гнойника раствор стрептомицина или пенициллина. Такое местное лечение антибиотиками было применено у 109 больных и дало в 65% случаев клиническое выздоровление и в 22% -улучшение.
При гнойных пельвиоперитонитах, периметритах и параметритах, когда обнаруживается выпячивание сводов, а иногда задней влагалищной стенки, показано срочное вскрытие заднего свода с введением дренажа. Кольпотомия обычно дает хорошие результаты, но после нее остаются инфильтрированные придатки и нерассосавшийся оплотневший экссудат, которые долечиваются, как хронические аднекситы,-- физиотерапией, грязелечением, гинекологическим массажем.
Следует опасаться вскрытия через задний свод большого пиосальпинкса, заполнившего дугласово пространство и принятого за пельвиоперитонит. Вскрытый таким образом пиосальпинкс оставляет после себя длительно незаживающий трубно-влагалищный свищ с обильным гноеотделением, так как образуется мощная membrana pyogenica; особенно нежелательно вскрытие пиосальпинкса туберкулезной этиологии. Лечение больных с такими свищами - оперативное с удалением всего гнойного очага, а часто и матки.
Оперативное лечение аднекситов все еще является вопросом, не решенным окончательно. Если необходимость оперативного лечения гнойных пельвиоперитонитов, параметритов и самостоятельно вскрывшегося пиосальпинкса не представляет сомнений, то целесообразность хирургического лечения аднекситов представляется многим гинекологам спорной.
Несомненно, нужен самый строгий отбор больных, правильный выбор времени для операции и правильно избранный метод самой операции в зависимости от возраста.
В настоящее время общепринято, что больные с воспалительными заболеваниями должны пройти длительное консервативное лечение (если нет показаний к срочной операции), и лишь в тех случаях, когда оно не дало эффекта, - применить оперативный метод. Новая эра антибиотиков и сульфаниламидов, с одной стороны, улучшила результаты консервативного лечения, с другой - сделала возможным осуществление без осложнений таких операций, которые ранее считались опасными.
Излишний радикализм в смысле удаления матки при операциях по поводу воспалительно-измененных придатков, что рекомендовали Г. М. Гиммельфарб, М. М. Миронов, Н. М. Какушкин, М. В. Елкин, К. К. Скробанский, в настоящее время оставлен, по крайней мере у женщин в возрасте до 40 лет. Чем моложе больная, тем консервативнее должна быть операция: удаляют одну или две трубы и не более одного яичника, оставляя матку. С эпохой антибиотиков связан также отказ от дренирования брюшной полости как обычными марлевыми и резиновыми дренажами, так и тампоном Микулича, который в настоящее время применяется очень редко. Взамен дренажей вводят в брюшную полость раствор стрептомицина (250 000-500 000 ЕД) или пенициллина (до 1 000 000 ЕД).
Почти безусловным показанием к операции, иногда без длительной подготовки консервативной терапией, является пиовариум или трубоовариальный абсцесс. Именно среди таких (не оперированных) больных наблюдалась смертность от перитонита или истощения (амилоидоз внутренних органов). Послеоперационная смертность среди больных, оперированных по поводу гнойно-воспаленных придатков, еще недавно достигавшая 8-15%, в последние годы снизилась почти до нуля. Так, по данным Г. Ф. Мясищева, на 105 больных, оперированных по поводу гнойных поражений придатков (лапаротомии), послеоперационной смертности не было. Среди большого количества наших больных с числом лапаротомий по поводу гнойных аднекситов больше 200 смертных случаев также не было.
Что касается ближайших и отдаленных результатов, то, по материалу Мясищева, из 105 оперированных у 67 послеоперационный период протекал без осложнений, а у 38 были неопасные осложнения (в том числе 14 культевых инфильтратов). Число этих осложнений значительно ниже по сравнению с приводимыми авторами данными довоенного времени. Полное восстановление трудоспособности женщин было отмечено Г. Ф. Мясищевым в 82,5%; в 3 случаях наступила беременность.
Следует отметить, что и в группе указанных больных, леченных консервативно, в настоящее время достигнуты лучшие результаты. Поэтому оперативный метод у больных с воспалительными заболеваниями не следует предпочитать консервативному лечению. Основную массу гинекологических больных с воспалительными заболеваниями нужно лечить консервативными методами с применением антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, гемотерапии, физиотерапии и курортно-санаторного лечения (особенно - грязелечения). Эти методы лечения при воспалении гениталий в большинстве случаев (90%) дают выздоровление при условии их рационального использования и только 5-10% указанных больных следует подвергать оперативному лечению путем чревосечения.
Лечение аднекситов, всегда продолжительное, требует от больной и лечащего врача терпения и настойчивости. Несвоевременное прерывание лечения является одной из, причин рецидивов и обострений. Лечение различно в зависимости от периода заболевания.
В остром периоде аднексита, параметрита или экссудативного пельвиоперитонита, когда еще дифференцировать друг от друга эти заболевания почти невозможно, терапия однородна для всех видов островоспалительного процесса; она заключается в строго постельном режиме с соблюдением физического и эмоционального покоя. Больной назначается лед на низ живота (на два часа, после чего перерыв на полчаса - час и т. д.), при болях - наркотики - свечи с extr. Belladonnae, промедол 2% или пантопон 2% - 1 мл подкожно. С большой осторожностью берут мазки для бактериологического исследования (из уретры, влагалища), не вводя зеркал. Только после взятия мазков, исследования крови (лейкоцитоз, РОЭ, гемограмма) и мочи назначают антибиотики и сульфаниламиды. В первые дни назначается жидкая и полужидкая диета. Тщательно следят за стулом, назначая при надобности гипертонические клизмочки из поваренной соли. Необходимо избегать всякой психической травмы; нервным больным полезно назначать бромиды. Через одну-две недели температура обычно снижается, боли уменьшаются или прекращаются. При вагинальном исследовании можно более точно поставить диагноз заболевания.
В подостром периоде постепенно переходят на тепловое и рассасывающее лечение. В этом периоде, в особенности если процесс в придатках, параметрии и тазовой брюшине не гнойный, можно через два дня после применения льда перейти на первую тепловую процедуру - согревающий компресс на нижнюю половину живота.
Назначение антибиотиков после падения температуры можно прекратить.
После падения температуры для скорейшей стабилизации подострого воспалительного процесса (снижения РОЭ, лейкоцитоза, уменьшение болей) мы уже много лет с успехом назначаем облучение живота ультрафиолетовыми лучами (четыре-шесть сеансов), которые можно применять взамен компрессов. В то же время для стимуляции рассасывания можно применять аутогемотерапию (каждый третий день по 5, 6, 8 и 10 мл) или еще лучше - инъекции плацентарной крови или сыворотки (по Филатову) по той же схеме. Вслед за применением кварца назначают ионтофорез хлористым кальцием для организации воспалительного выпота, а позднее - ионтофорез йодистым калием или люголевским раствором для скорейшего рассасывания воспалительных сращений.
При отсутствии обострения под влиянием этого лечения и при наклонности процесса к стабилизации, при нормальной температуре и РОЭ не выше 30-35 мм по Панченкову (снижение температуры происходит быстрее, чем ускорение РОЭ), мы наряду с кварцевой лампой (чередуя сеансы) пользуемся лампой соллюкс. Комбинация кварц - соллюкс обладает болеутоляющим и рассасывающим действием, предотвращая склерозирующее действие воспалительного процесса на ткани.
В дальнейшем мы переходим на лечение парафином, но не на диатермию, которую рекомендуют некоторые авторы, так как последняя в подостром периоде часто дает ухудшения. Через 12-15 сеансов парафинотерапии обычно состояние больных улучшается настолько, что их можно выписать на амбулаторное лечение или домой. После выписки для продолжения лечения можно рекомендовать повторные инъекции плацентарной крови, парафинотерапию - до 15-20 сеансов, теплые спринцевания, вяжущие или антисептические, в зависимости от характера белей. Но так как спринцевания имеют ограниченное поле действия (поэтому в остром периоде из-за риска обострения их не следует применять, ограничиваясь подмываниями), то лучше назначать теплые сидячие или общие ванны с хвойным концентратом - через один-два дня, всего шесть-десять ванн. Только после такого лечения можно начать брюшно-крестцовую диатермию, а после двух-трех таких сеансов перейти к влагалищной диатермии или комбинации ее с влагалищным ионтофорезом KJ.
Такая же примерно схема лечения может применяться при параметритах, не перешедших в нагноение, и при серозных и серофибринозных пельвиоперитонитах (периметритах). Различие в ведении этих групп больных по сравнению с ведением больных с аднекситами заключается в том, что при больших инфильтратах параметрия и экссудативных негнойных пельвиоперитонитах в начале лечения применяют гирудотерапию: две-четыре пиявки к коже надпаховой области на 15 мин.; через пять дней процедуру можно повторить. С образованием явного инфильтрата или оплотневающего выпота (в форме «язычка» или поперечного валика) тазовой брюшины полезно произвести пункцию через задний свод влагалища. При пункции обычно удается добыть несколько миллилитров серозной жидкости, что ускоряет рассасывание и уменьшает боли. Заключительным звеном терапии всех этих заболеваний является физиотерапия и, по возможности, курортное лечение с применением грязелечения, а также гинекологический массаж.
Гораздо более трудной является терапия гнойно-воспалительных процессов: гнойных сальпингитов, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессов, пиовариума и гнойного пельвиоперитонита (периметрита).
Если в первой группе - негнойных воспалительных процессов - преобладает консервативная терапия, то во второй - гнойных - оперативная.
Острый период при гнойных процессах в малом тазу, проходящий при очень бурных перитонеальных явлениях, требует большого внимания со стороны врача и очень тщательного обслуживания. Назначения в первые дни болезни - как при негнойных процессах. Жестокая лихорадка с большими ремиссиями, поты требуют частой смены белья и обтирания тела - один-два раза в день теплой водой (лучше с одеколоном). Это имеет не только гигиеническое значение, но и лечебное, так как поддерживает функцию почек. При явлениях в легких необходимо придать больной полусидячее положение. Большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой системы. Во избежание застойных явлений назначают банки, эфедрин (5% раствор 1 мл один раз в день подкожно). Пища больных должна быть легкой, но питательной, содержать большое количество витаминов; кроме того, таким тяжелым больным витамины нужно давать и в искусственных препаратах: аскорбиновую кислоту - до 300 мг, витамин В (- до 50 мг, витамин В12 - 0,3 мг в сутки. При стрептококковой инфекции назначают пенициллин - 800 000 ЕД, стрептомицин - 500 000 ЕД, при стафилококковой - стрептомицин 500 000 ЕД, норсульфазол по 6 г в сутки, при колибациллярной - биомицин по 0,1-0,2 по две таблетки 4-5 раз в день, террамицин или тетрациклин - не более 2 г в сутки.
При тяжелых гнойно-экссудативных процессах вначале назначают пиявки в надпаховые области. Через несколько дней вводят внутривенно 10% раствор хлористого кальция 8-!0 мл, инъекцию которого повторяют через день. При тяжелых и затяжных процессах в первое время назначают трансфузии донорской или одногруппной плацентарной крови по 100-150 мл через один-два дня; при улучшении - переходят на инъекции плацентарной крови или аутогемотерапию. При затяжных гнойно-экссудативных процессах мы применяли с хорошими результатами триаду: 1) вначале пиявки на низ живота, 2) после снижения температуры-инъекции плацентарной крови, 3) в стадии клинического улучшения - парафинотерапия (аппликации на низ живота). Такое лечение с хорошими результатами было применено по нашему предложению С. А. Борнштейном у 108 больных.
Если возбудитель высоковирулентен, больная ослаблена и пиосальпинкс увеличивается, то можно опасаться прорыва гноя в брюшную полость. В случае прорыва и во избежание разлитого перитонита требуется экстренное чревосечение; для предупреждения такого прорыва следует пунктировать задний свод (при негнойных сактосальпинксах не рекомендуется), выпустить гной и ввести в полость гнойника раствор стрептомицина или пенициллина. Такое местное лечение антибиотиками было применено у 109 больных и дало в 65% случаев клиническое выздоровление и в 22% -улучшение.
При гнойных пельвиоперитонитах, периметритах и параметритах, когда обнаруживается выпячивание сводов, а иногда задней влагалищной стенки, показано срочное вскрытие заднего свода с введением дренажа. Кольпотомия обычно дает хорошие результаты, но после нее остаются инфильтрированные придатки и нерассосавшийся оплотневший экссудат, которые долечиваются, как хронические аднекситы,-- физиотерапией, грязелечением, гинекологическим массажем.
Следует опасаться вскрытия через задний свод большого пиосальпинкса, заполнившего дугласово пространство и принятого за пельвиоперитонит. Вскрытый таким образом пиосальпинкс оставляет после себя длительно незаживающий трубно-влагалищный свищ с обильным гноеотделением, так как образуется мощная membrana pyogenica; особенно нежелательно вскрытие пиосальпинкса туберкулезной этиологии. Лечение больных с такими свищами - оперативное с удалением всего гнойного очага, а часто и матки.
Оперативное лечение аднекситов все еще является вопросом, не решенным окончательно. Если необходимость оперативного лечения гнойных пельвиоперитонитов, параметритов и самостоятельно вскрывшегося пиосальпинкса не представляет сомнений, то целесообразность хирургического лечения аднекситов представляется многим гинекологам спорной.
Несомненно, нужен самый строгий отбор больных, правильный выбор времени для операции и правильно избранный метод самой операции в зависимости от возраста.
В настоящее время общепринято, что больные с воспалительными заболеваниями должны пройти длительное консервативное лечение (если нет показаний к срочной операции), и лишь в тех случаях, когда оно не дало эффекта, - применить оперативный метод. Новая эра антибиотиков и сульфаниламидов, с одной стороны, улучшила результаты консервативного лечения, с другой - сделала возможным осуществление без осложнений таких операций, которые ранее считались опасными.
Излишний радикализм в смысле удаления матки при операциях по поводу воспалительно-измененных придатков, что рекомендовали Г. М. Гиммельфарб, М. М. Миронов, Н. М. Какушкин, М. В. Елкин, К. К. Скробанский, в настоящее время оставлен, по крайней мере у женщин в возрасте до 40 лет. Чем моложе больная, тем консервативнее должна быть операция: удаляют одну или две трубы и не более одного яичника, оставляя матку. С эпохой антибиотиков связан также отказ от дренирования брюшной полости как обычными марлевыми и резиновыми дренажами, так и тампоном Микулича, который в настоящее время применяется очень редко. Взамен дренажей вводят в брюшную полость раствор стрептомицина (250 000-500 000 ЕД) или пенициллина (до 1 000 000 ЕД).
Почти безусловным показанием к операции, иногда без длительной подготовки консервативной терапией, является пиовариум или трубоовариальный абсцесс. Именно среди таких (не оперированных) больных наблюдалась смертность от перитонита или истощения (амилоидоз внутренних органов). Послеоперационная смертность среди больных, оперированных по поводу гнойно-воспаленных придатков, еще недавно достигавшая 8-15%, в последние годы снизилась почти до нуля. Так, по данным Г. Ф. Мясищева, на 105 больных, оперированных по поводу гнойных поражений придатков (лапаротомии), послеоперационной смертности не было. Среди большого количества наших больных с числом лапаротомий по поводу гнойных аднекситов больше 200 смертных случаев также не было.
Что касается ближайших и отдаленных результатов, то, по материалу Мясищева, из 105 оперированных у 67 послеоперационный период протекал без осложнений, а у 38 были неопасные осложнения (в том числе 14 культевых инфильтратов). Число этих осложнений значительно ниже по сравнению с приводимыми авторами данными довоенного времени. Полное восстановление трудоспособности женщин было отмечено Г. Ф. Мясищевым в 82,5%; в 3 случаях наступила беременность.
Следует отметить, что и в группе указанных больных, леченных консервативно, в настоящее время достигнуты лучшие результаты. Поэтому оперативный метод у больных с воспалительными заболеваниями не следует предпочитать консервативному лечению. Основную массу гинекологических больных с воспалительными заболеваниями нужно лечить консервативными методами с применением антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, гемотерапии, физиотерапии и курортно-санаторного лечения (особенно - грязелечения). Эти методы лечения при воспалении гениталий в большинстве случаев (90%) дают выздоровление при условии их рационального использования и только 5-10% указанных больных следует подвергать оперативному лечению путем чревосечения.