Удаление через влагалище матки и придатков
Удаление яичников и труб. Удаление яичников и труб при опухолях через влагалище может быть произведено двумя путями: через переднее кольпотомическое отверстие и через заднее. В большинстве случаев предпочитают переднюю кольпотомию, в особенности при операциях на трубах. Опухоли, расположенные в дугласовом пространстве, удобнее удалять путем задней кольпотомии.
Показания: опухоли яичника, величиной не больше яблока средней величины.
Операции на трубах показаны также при хирургической стерилизации. Могут быть удалены через влагалище небольшие сводные от значительных сращений гидросальпинксы.
Противопоказания: не следует удалять через влагалище злокачественные опухоли, опухоли с перекручиванием ножки и свежими воспалительными изменениями в них самих или окружающих органах. Беременную трубу также удобнее иссекать брюшно-стеночным путем, при котором легче удалить осумкованные кровоскопления.
Техника операции. После передней кольпотомии в образованное отверстие выводят матку; дно ее пулевыми щипцами отводят в сторону, противоположную расположению опухоли. Пытаются вывести наружу также опухоль; если это сделать не удается, то ее прокалывают троакаром, выпускают содержимое и в спавшемся состоянии легко выводят через кольпотомическое отверстие. На ножку опухоли накладывают зажимы, после чего перевязывают отдельными лигатурами воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и трубу. Культи перитонизируют за счет круглой связки, которая несколькими кетгутовыми швами фиксируется к заднему листку широкой связки.
Матку вправляют в брюшную полость. На брюшину переходной складки накладывают узловые кетгутовые швы; такие же швы накладывают на вскрытую стенку влагалища.
При вскрытии брюшной полости путем задней кольпотомии необходимо после вскрытия поперечным разрезом заднего свода произвести гемостаз; затем рассекают брюшину дугласова пространства. Опухоль захватывают и выводят целиком или опорожнив ее троакаром. Ножку перевязывают, как указано выше. Культи связок не перитонизируют.
После осмотра матку осторожно заправляют в брюшную полость. Края вскрытой брюшины и влагалища зашивают непрерывным или узловыми кетгутовыми швами.
При удалении опухоли с помощью задней кольпотомии имеется возможность дренировать брюшную полость через задний свод; в этих случаях разрез брюшины и влагалищного свода полностью не зашивают.
Энуклеация фибромиом матки. Эта операция также может быть произведена через переднее или заднее кольпотомическое отверстие в зависимости от расположения миоматозных узлов.
Показания: небольшие размерь: матки с фиброматозными узлами, допускающие возможность выведения ее после кольпотомии при противопоказаниях к брюшностеночному чревосечению.
Техника операции. После передней или задней кольпотомии в рану выводится матка или узел; при выведении сначала матки дальнейшим подтягиванием часто удается вывести также узел. Энуклеацию узла производят ножницами Купера после рассечения над ним слоя миометрия. Ложе опухоли тщательно ушивают в целях гемостаза погружными узловыми лигатурами. На стенку матки накладывают непрерывный серозно-мышечный шов. После вправления матки накладывают швы на разрез брюшины и стенку влагалища. Узлы, родившиеся во влагалище, удаляют путем откручивания после кругового надсечения основания ножки.
Надвлагалищная ампутация матки. Показания: фибромиомы матки, сопровождающиеся кровотечениями, при общих небольших размерах матки с узлами.
Техника операции. После выведения матки через переднее кольпотомическое отверстие к ее задней поверхности на уровне внутреннего зева узловыми кетгутовыми лигатурами пришивают брюшину переходной складки. Дальнейшие этапы операции совершают внебрюшинно.
Накладывают зажим на lig. ovarii proprium и трубу, пересекают их, затем накладывают зажим на круглую связку, которую также пересекают; зажимы заменяют
лигатурами из кетгута. Отдельной лигатурой на игле Дешана перевязывают маточную артерию (ветвь), затем пересекают ее. То же проделывают на другой стороне.
Далее ампутируют тело матки в надвлагалищной части над швами. Для этого по передней и задней поверхностям матки производят клиновидно разрезы до внутреннего зева, причем после удаления матки остаются два мышечных лоскута.
В разрез шейки погружают культи связок, сосудов и трубы. На культю шейки накладывают узловые кетгутовые швы, подхватывая последовательно оба лоскута. Разрез стенки влагалища также зашивают кетгутом.
Операция Рикка не имеет преимуществ перед брюшностеночной надвлагалищной ампутацией, технически даже труднее последней и дает больше осложнений (инфильтраты культей), поэтому в последнее десятилетие применяется редко.
Экстирпация матки. Показания: фибромиомы матки, размерами, не превышающими ее в три месяца беременности и сопровождающиеся кровотечениями, субмукозные фибромы и полипы матки, аденомиоз матки, метропатия. Во всех этих случаях придатки, если в них нет патологических изменений, оставляются. Влагалищная экстирпация матки с удалением придатков производится при начальных формах рака полости ее. Эту операцию больные переносят легче, чем абдоминальную экстирпацию, в особенности в пожилом возрасте.
Техника операции. Обезболивание: местное новокаином, еще лучше местное в комбинации с пентотал-натрием; люмбальная анестезия или ингаляционный наркоз эфиром с кислородом (из специального аппарата).
Вагинальная экстирпация матки с оставлением придатков производится следующим образом. Шейку низводят, как при предыдущих операциях. Острым небольшим скальпелем производят круговой разрез вокруг шейки матки, немного ниже границы мочевого пузыря (проверить катетером); если разрез сделан высоко, то переднюю часть его проводят с изгибом книзу в обход нижней границы пузыря.
Отсепаровав тупым путем стенку влагалища по всей окружности, отделяют мочевой пузырь кверху до появления пузырно-влагалищной складки. Затем шейку матки поднимают к лону и небольшим поперечным разрезом вскрывают брюшину дугласова пространства; нижний край брюшины берут на провизорную лигатуру.
Введя палец или зонд Кохера через заднее кольпотомическое отверстие под кардиальную и крестцово-маточную связки, перевязывают их кетгутом при помощи иглы Дешана; ниже места перевязки связку пересекают. То же самое проделывают на другой стороне. Теперь матку низводят больше; благодаря этому можно проникнуть к сосудистому пучку - маточные артерия и вена. После легкой отсепаровки под эти сосуды подводят иглу Дешана, в двух местах перевязывают их шелковыми лигатурами, между которыми сосуды пересекают. Лигатуры обрезают не коротко. При невозможности достаточно освободить сосудистый пучок, можно перевязать вместо основного ствола маточной артерии ее влагалищную ветвь, но в таком случае последняя должна быть перевязана после перевязки и пересечения трубы и связок.
Далее опускают шейку матки книзу, подъемником отводят мочевой пузырь кверху и обнажают пузырно-маточную складку брюшины, передний листок которой после захватывания пинцетом вскрывают ножницами; листок берут на провизорную лигатуру.
Пулевыми щипцами, постепенно перемещаемыми ко дну, матку выводят через переднее кольпотомическое отверстие (по совету Л. Л. Окинчица, выведение матки можно произвести с помощью двух крепких двузубцев, которыми захватывают края небольшого, но глубокого надреза передней стенки матки). Отведя матку в сторону, захватывают зажимами Кохера трубу с собственной связкой яичника и круглую связку, пересекают их и под зажимами перевязывают крепким кетгутом. То же проделывают на другой стороне. Освобожденную таким образом матку удаляют.
Перитонизируют культи следующим образом. Небольшой крутой иглой прокалывают стенку влагалища и брюшину под культей, слегка подхватывая культю, и выводят иглу через брюшину и стенку влагалища над культей. Завязывая лигатуры, фиксируют культи связок и трубы внебрюшинно. Таких лигатур накладывают по две с каждой стороны. После этого еще двумя лигатурами, идущими вертикально, сближают верхний и нижний листки брюшины, слегка захватывая фиксированные культи с медиальной стороны. После завязывания этих лигатур остается небольшое ромбовидное отверстие, ведущее в брюшную полость, куда можно ввести марлевый тампон.
Однако в большинстве случаев в этом нет надобности, и края брюшины могут быть зашиты наглухо в поперечном направлении узловым или непрерывным швом тонким кетгутом.
Края влагалища зашивают подобным же образом, но более толстым кетгутом. Во влагалище вводят на 12 часов марлевый тампон. Мочу выпускают катетером.
Эту операцию легче производить в случаях опущения матки, тогда техника операции упрощается.
Влагалищную экстирпацию матки с удалением придатков производят подобным же образом, но вместо собственной связки яичника и трубы берут в зажим, перевязывают и пересекают воронко-тазовую связку. Эта связка менее доступна; кроме того, в ней проходит крупный сосуд - a. spermatica interna, s. a. ovarica. Поэтому место перевязки должно быть хорошо раскрыто боковыми зеркалами, связку же лучше перевязывать шелком.
Если полная экстирпация производится по поводу рака тела матки, то при выведении матки через кольпотомическое отверстие не следует употреблять пулевые щипцы; не следует также делать разрез матки. В таких случаях нужно пользоваться тупыми крючками, тупфером или выводить матку согнутым указательным пальцем.
Влагалищная экстирпация матки при выпадениях. Лечение выпадения матки экстирпацией ее через влагалище нельзя считать рациональным методом. После удаления матки могут начать выпадать стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, что потребует новой операции. Поэтому удаление матки через влагалище при пролапсах производят по особым показаниям и со специальной техникой, направленной на удержание на месте мочевого пузыря. Излагаем технику трех подобных операций: Мэйо, М. В. Елкина и М. С. Александрова.
Операция Мэйо. Показания: значительная степень выпадения матки у пожилых.
Техника операций. Отступя 2-2/5 см от наружного отверстия уретры, иссекают клиновидный лоскут передней стенки влагалища вместе с фасцией мочеполового треугольника; боковые и заднюю стенки влагалища рассекают циркулярно. Затем вскрывают брюшину переднего и заднего свода; матку выводят через переднее кольпотомическое отверстие.
На круглые, широкие и крестцово-маточные связки накладывают по два зажима Кохера с каждой стороны; они располагаются вдоль боковых ребер выведенной матки. После пересечения связок между зажимами матку удаляют.
Для поддержания мочевого пузыря накладывают матрацные швы на соединенные зажимами связки, после чего накладывают узловые швы через влагалищные стенки, подхватывая ими матрацные швы. Таким образом, пузырь оказывается расположенным над сближенными связками. Часть влагалищной раны под уретрой зашивают непрерывным швом.
Последним этапом операции является кольпоперинеоррафия, которая включает леваторопластику и обязательна для окончательного восстановления тазового дна.
В. Ф. Фриновский применял эту операцию и у молодых женщин при специальных показаниях к удалению матки.
Операция М. В. Елкина. Операция М. В. Елкина представляет собою модификацию операции Мартина - Окинчица.
Показания: значительные выпадения матки у пожилых с изменениями со стороны шейки (эрозии, эктропион) или тела матки (фибромы, рак полости).
Техника операции. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают двузубцами и низводят резко книзу. На 1 см отступя от края входа во влагалище круговым разрезом рассекают его слизистую. На края слизистой влагалища накладывают зажимы Кохера и тупым или острым (при рубцах) путем отсепаровывают все влагалище книзу.
Мочевой пузырь тупым путем отсепаровывают кверху. При этом обнажаются кардинальные связки, натягивающиеся от шейки матки в стороны. Под кардинальные связки подводят зажим Кохера и пересекают их ножницами. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и через переднее кольпотомическое отверстие выводят матку. После перевязки связок и трубы удаляют ее обычным путем. Культи связок фиксируются швами к краям влагалищного отверстия.
Сблизив зажимы, наложенные на кардинальные связки так, чтобы пересеченные поверхности были направлены кпереди, сшивают между собой обе кардинальные связки шелком в виде матрацного шва; отдельно накладывают еще один-два добавочных шва. Лигатуры завязывают после снятия зажимов и коротко обрезают.
Слизистую влагалища зашивают непрерывным кетгутовым швом в вертикальном направлении. Во влагалище вводят на сутки прижимающий тампон.
Операция М. С. Александрова. Сущность этой операции заключается в высокой фиксации мочевого пузыря, выделенного из предпузырной фасции, в удалении матки и восстановлении тазового дна.
Показания те же, что для операции Мэйо.
Техника операции. Под люмбальной анестезией шейку матки низводят щипцами Мюзо и скальпелем очерчивают боковые стороны треугольного лоскута из слизистой передней стенки влагалища. Лоскут отсепаровывают сверху вниз, причем нижнюю границу треугольника не пересекают. После удаления этого лоскута ножницами рассекают предпузырную фасцию и края ее захватывают зажимами Пеана. Мочевой пузырь выделяют из фасции тупым и острым путем, причем обнажаются пузырно-маточная связка, которую надсекают. Мочевой пузырь, полностью выделенный из фасции, поднимают тупфером кверху; фасцию подсекают по средней линии. После отодвигания пузыря становится видной матка, покрытая брюшиной. Затем шейку матки подтягивают кверху и из слизистой задней стенки влагалища также иссекают треугольный или циркулярный лоскут. Лоскут этот поднимают кверху и тупфером отделяют книзу прямую кишку.
Вскрывают брюшину дугласова кармана. Стенку влагалищного свода подшивают непрерывным кетгутовым швом к брюшине дугласова кармана.
Пересекая крестцово-маточные и широкие связки, т. е. идя снизу вверх и подводя под связки палец, выводят матку через заднее кольпотомическое отверстие и удаляют ее, причем предварительно пересекают круглые связки, собственную связку яичника и трубу. После удаления матки обшивают кетгутом культи придатков и круглых связок, культи крестцово-маточных и широких связок.
Следующий - очень важный этап операции - ушивание «грыжевого мешка». Для этого на границе мочевого пузыря накладывают кисетный шов на предпузырную фасцию с подхватыванием брюшины пузырно-маточной складки и культей придатков и круглых связок с обеих сторон. Кисетный шов затягивают и завязывают; концы нитей проводят наружу через переднюю стенку влагалища.
Под кисетным швом сшиваются непрерывным швом листки предпузырной фасции. Непрерывный шов захватывает далее часть широкой и крестцово-маточные связки. Излишек листков предпузырной фасции срезают. Наконец, накладывают непрерывный кетгутовый шов на разрез передней стенки влагалища и два узловых шва на стенки свода. Затягивают концы кисетного шва, выведенного через влагалище. Последней производят заднюю пластику с ушиванием леваторов.
Операция по методу М. С. Александрова особенно показана при больших цистоцеле. Мы применяли все три операции. Лучшей, по нашему мнению, является модификация М. С. Александрова.
Показания: опухоли яичника, величиной не больше яблока средней величины.
Операции на трубах показаны также при хирургической стерилизации. Могут быть удалены через влагалище небольшие сводные от значительных сращений гидросальпинксы.
Противопоказания: не следует удалять через влагалище злокачественные опухоли, опухоли с перекручиванием ножки и свежими воспалительными изменениями в них самих или окружающих органах. Беременную трубу также удобнее иссекать брюшно-стеночным путем, при котором легче удалить осумкованные кровоскопления.
Техника операции. После передней кольпотомии в образованное отверстие выводят матку; дно ее пулевыми щипцами отводят в сторону, противоположную расположению опухоли. Пытаются вывести наружу также опухоль; если это сделать не удается, то ее прокалывают троакаром, выпускают содержимое и в спавшемся состоянии легко выводят через кольпотомическое отверстие. На ножку опухоли накладывают зажимы, после чего перевязывают отдельными лигатурами воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и трубу. Культи перитонизируют за счет круглой связки, которая несколькими кетгутовыми швами фиксируется к заднему листку широкой связки.
Матку вправляют в брюшную полость. На брюшину переходной складки накладывают узловые кетгутовые швы; такие же швы накладывают на вскрытую стенку влагалища.
При вскрытии брюшной полости путем задней кольпотомии необходимо после вскрытия поперечным разрезом заднего свода произвести гемостаз; затем рассекают брюшину дугласова пространства. Опухоль захватывают и выводят целиком или опорожнив ее троакаром. Ножку перевязывают, как указано выше. Культи связок не перитонизируют.
После осмотра матку осторожно заправляют в брюшную полость. Края вскрытой брюшины и влагалища зашивают непрерывным или узловыми кетгутовыми швами.
При удалении опухоли с помощью задней кольпотомии имеется возможность дренировать брюшную полость через задний свод; в этих случаях разрез брюшины и влагалищного свода полностью не зашивают.
Энуклеация фибромиом матки. Эта операция также может быть произведена через переднее или заднее кольпотомическое отверстие в зависимости от расположения миоматозных узлов.
Показания: небольшие размерь: матки с фиброматозными узлами, допускающие возможность выведения ее после кольпотомии при противопоказаниях к брюшностеночному чревосечению.
Техника операции. После передней или задней кольпотомии в рану выводится матка или узел; при выведении сначала матки дальнейшим подтягиванием часто удается вывести также узел. Энуклеацию узла производят ножницами Купера после рассечения над ним слоя миометрия. Ложе опухоли тщательно ушивают в целях гемостаза погружными узловыми лигатурами. На стенку матки накладывают непрерывный серозно-мышечный шов. После вправления матки накладывают швы на разрез брюшины и стенку влагалища. Узлы, родившиеся во влагалище, удаляют путем откручивания после кругового надсечения основания ножки.
Надвлагалищная ампутация матки. Показания: фибромиомы матки, сопровождающиеся кровотечениями, при общих небольших размерах матки с узлами.
Техника операции. После выведения матки через переднее кольпотомическое отверстие к ее задней поверхности на уровне внутреннего зева узловыми кетгутовыми лигатурами пришивают брюшину переходной складки. Дальнейшие этапы операции совершают внебрюшинно.
Накладывают зажим на lig. ovarii proprium и трубу, пересекают их, затем накладывают зажим на круглую связку, которую также пересекают; зажимы заменяют
лигатурами из кетгута. Отдельной лигатурой на игле Дешана перевязывают маточную артерию (ветвь), затем пересекают ее. То же проделывают на другой стороне.
Далее ампутируют тело матки в надвлагалищной части над швами. Для этого по передней и задней поверхностям матки производят клиновидно разрезы до внутреннего зева, причем после удаления матки остаются два мышечных лоскута.
В разрез шейки погружают культи связок, сосудов и трубы. На культю шейки накладывают узловые кетгутовые швы, подхватывая последовательно оба лоскута. Разрез стенки влагалища также зашивают кетгутом.
Операция Рикка не имеет преимуществ перед брюшностеночной надвлагалищной ампутацией, технически даже труднее последней и дает больше осложнений (инфильтраты культей), поэтому в последнее десятилетие применяется редко.
Экстирпация матки. Показания: фибромиомы матки, размерами, не превышающими ее в три месяца беременности и сопровождающиеся кровотечениями, субмукозные фибромы и полипы матки, аденомиоз матки, метропатия. Во всех этих случаях придатки, если в них нет патологических изменений, оставляются. Влагалищная экстирпация матки с удалением придатков производится при начальных формах рака полости ее. Эту операцию больные переносят легче, чем абдоминальную экстирпацию, в особенности в пожилом возрасте.
Техника операции. Обезболивание: местное новокаином, еще лучше местное в комбинации с пентотал-натрием; люмбальная анестезия или ингаляционный наркоз эфиром с кислородом (из специального аппарата).
Вагинальная экстирпация матки с оставлением придатков производится следующим образом. Шейку низводят, как при предыдущих операциях. Острым небольшим скальпелем производят круговой разрез вокруг шейки матки, немного ниже границы мочевого пузыря (проверить катетером); если разрез сделан высоко, то переднюю часть его проводят с изгибом книзу в обход нижней границы пузыря.
Отсепаровав тупым путем стенку влагалища по всей окружности, отделяют мочевой пузырь кверху до появления пузырно-влагалищной складки. Затем шейку матки поднимают к лону и небольшим поперечным разрезом вскрывают брюшину дугласова пространства; нижний край брюшины берут на провизорную лигатуру.
Введя палец или зонд Кохера через заднее кольпотомическое отверстие под кардиальную и крестцово-маточную связки, перевязывают их кетгутом при помощи иглы Дешана; ниже места перевязки связку пересекают. То же самое проделывают на другой стороне. Теперь матку низводят больше; благодаря этому можно проникнуть к сосудистому пучку - маточные артерия и вена. После легкой отсепаровки под эти сосуды подводят иглу Дешана, в двух местах перевязывают их шелковыми лигатурами, между которыми сосуды пересекают. Лигатуры обрезают не коротко. При невозможности достаточно освободить сосудистый пучок, можно перевязать вместо основного ствола маточной артерии ее влагалищную ветвь, но в таком случае последняя должна быть перевязана после перевязки и пересечения трубы и связок.
Далее опускают шейку матки книзу, подъемником отводят мочевой пузырь кверху и обнажают пузырно-маточную складку брюшины, передний листок которой после захватывания пинцетом вскрывают ножницами; листок берут на провизорную лигатуру.
Пулевыми щипцами, постепенно перемещаемыми ко дну, матку выводят через переднее кольпотомическое отверстие (по совету Л. Л. Окинчица, выведение матки можно произвести с помощью двух крепких двузубцев, которыми захватывают края небольшого, но глубокого надреза передней стенки матки). Отведя матку в сторону, захватывают зажимами Кохера трубу с собственной связкой яичника и круглую связку, пересекают их и под зажимами перевязывают крепким кетгутом. То же проделывают на другой стороне. Освобожденную таким образом матку удаляют.
Перитонизируют культи следующим образом. Небольшой крутой иглой прокалывают стенку влагалища и брюшину под культей, слегка подхватывая культю, и выводят иглу через брюшину и стенку влагалища над культей. Завязывая лигатуры, фиксируют культи связок и трубы внебрюшинно. Таких лигатур накладывают по две с каждой стороны. После этого еще двумя лигатурами, идущими вертикально, сближают верхний и нижний листки брюшины, слегка захватывая фиксированные культи с медиальной стороны. После завязывания этих лигатур остается небольшое ромбовидное отверстие, ведущее в брюшную полость, куда можно ввести марлевый тампон.
Однако в большинстве случаев в этом нет надобности, и края брюшины могут быть зашиты наглухо в поперечном направлении узловым или непрерывным швом тонким кетгутом.
Края влагалища зашивают подобным же образом, но более толстым кетгутом. Во влагалище вводят на 12 часов марлевый тампон. Мочу выпускают катетером.
Эту операцию легче производить в случаях опущения матки, тогда техника операции упрощается.
Влагалищную экстирпацию матки с удалением придатков производят подобным же образом, но вместо собственной связки яичника и трубы берут в зажим, перевязывают и пересекают воронко-тазовую связку. Эта связка менее доступна; кроме того, в ней проходит крупный сосуд - a. spermatica interna, s. a. ovarica. Поэтому место перевязки должно быть хорошо раскрыто боковыми зеркалами, связку же лучше перевязывать шелком.
Если полная экстирпация производится по поводу рака тела матки, то при выведении матки через кольпотомическое отверстие не следует употреблять пулевые щипцы; не следует также делать разрез матки. В таких случаях нужно пользоваться тупыми крючками, тупфером или выводить матку согнутым указательным пальцем.
Влагалищная экстирпация матки при выпадениях. Лечение выпадения матки экстирпацией ее через влагалище нельзя считать рациональным методом. После удаления матки могут начать выпадать стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, что потребует новой операции. Поэтому удаление матки через влагалище при пролапсах производят по особым показаниям и со специальной техникой, направленной на удержание на месте мочевого пузыря. Излагаем технику трех подобных операций: Мэйо, М. В. Елкина и М. С. Александрова.
Операция Мэйо. Показания: значительная степень выпадения матки у пожилых.
Техника операций. Отступя 2-2/5 см от наружного отверстия уретры, иссекают клиновидный лоскут передней стенки влагалища вместе с фасцией мочеполового треугольника; боковые и заднюю стенки влагалища рассекают циркулярно. Затем вскрывают брюшину переднего и заднего свода; матку выводят через переднее кольпотомическое отверстие.
На круглые, широкие и крестцово-маточные связки накладывают по два зажима Кохера с каждой стороны; они располагаются вдоль боковых ребер выведенной матки. После пересечения связок между зажимами матку удаляют.
Для поддержания мочевого пузыря накладывают матрацные швы на соединенные зажимами связки, после чего накладывают узловые швы через влагалищные стенки, подхватывая ими матрацные швы. Таким образом, пузырь оказывается расположенным над сближенными связками. Часть влагалищной раны под уретрой зашивают непрерывным швом.
Последним этапом операции является кольпоперинеоррафия, которая включает леваторопластику и обязательна для окончательного восстановления тазового дна.
В. Ф. Фриновский применял эту операцию и у молодых женщин при специальных показаниях к удалению матки.
Операция М. В. Елкина. Операция М. В. Елкина представляет собою модификацию операции Мартина - Окинчица.
Показания: значительные выпадения матки у пожилых с изменениями со стороны шейки (эрозии, эктропион) или тела матки (фибромы, рак полости).
Техника операции. Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают двузубцами и низводят резко книзу. На 1 см отступя от края входа во влагалище круговым разрезом рассекают его слизистую. На края слизистой влагалища накладывают зажимы Кохера и тупым или острым (при рубцах) путем отсепаровывают все влагалище книзу.
Мочевой пузырь тупым путем отсепаровывают кверху. При этом обнажаются кардинальные связки, натягивающиеся от шейки матки в стороны. Под кардинальные связки подводят зажим Кохера и пересекают их ножницами. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и через переднее кольпотомическое отверстие выводят матку. После перевязки связок и трубы удаляют ее обычным путем. Культи связок фиксируются швами к краям влагалищного отверстия.
Сблизив зажимы, наложенные на кардинальные связки так, чтобы пересеченные поверхности были направлены кпереди, сшивают между собой обе кардинальные связки шелком в виде матрацного шва; отдельно накладывают еще один-два добавочных шва. Лигатуры завязывают после снятия зажимов и коротко обрезают.
Слизистую влагалища зашивают непрерывным кетгутовым швом в вертикальном направлении. Во влагалище вводят на сутки прижимающий тампон.
Операция М. С. Александрова. Сущность этой операции заключается в высокой фиксации мочевого пузыря, выделенного из предпузырной фасции, в удалении матки и восстановлении тазового дна.
Показания те же, что для операции Мэйо.
Техника операции. Под люмбальной анестезией шейку матки низводят щипцами Мюзо и скальпелем очерчивают боковые стороны треугольного лоскута из слизистой передней стенки влагалища. Лоскут отсепаровывают сверху вниз, причем нижнюю границу треугольника не пересекают. После удаления этого лоскута ножницами рассекают предпузырную фасцию и края ее захватывают зажимами Пеана. Мочевой пузырь выделяют из фасции тупым и острым путем, причем обнажаются пузырно-маточная связка, которую надсекают. Мочевой пузырь, полностью выделенный из фасции, поднимают тупфером кверху; фасцию подсекают по средней линии. После отодвигания пузыря становится видной матка, покрытая брюшиной. Затем шейку матки подтягивают кверху и из слизистой задней стенки влагалища также иссекают треугольный или циркулярный лоскут. Лоскут этот поднимают кверху и тупфером отделяют книзу прямую кишку.
Вскрывают брюшину дугласова кармана. Стенку влагалищного свода подшивают непрерывным кетгутовым швом к брюшине дугласова кармана.
Пересекая крестцово-маточные и широкие связки, т. е. идя снизу вверх и подводя под связки палец, выводят матку через заднее кольпотомическое отверстие и удаляют ее, причем предварительно пересекают круглые связки, собственную связку яичника и трубу. После удаления матки обшивают кетгутом культи придатков и круглых связок, культи крестцово-маточных и широких связок.
Следующий - очень важный этап операции - ушивание «грыжевого мешка». Для этого на границе мочевого пузыря накладывают кисетный шов на предпузырную фасцию с подхватыванием брюшины пузырно-маточной складки и культей придатков и круглых связок с обеих сторон. Кисетный шов затягивают и завязывают; концы нитей проводят наружу через переднюю стенку влагалища.
Под кисетным швом сшиваются непрерывным швом листки предпузырной фасции. Непрерывный шов захватывает далее часть широкой и крестцово-маточные связки. Излишек листков предпузырной фасции срезают. Наконец, накладывают непрерывный кетгутовый шов на разрез передней стенки влагалища и два узловых шва на стенки свода. Затягивают концы кисетного шва, выведенного через влагалище. Последней производят заднюю пластику с ушиванием леваторов.
Операция по методу М. С. Александрова особенно показана при больших цистоцеле. Мы применяли все три операции. Лучшей, по нашему мнению, является модификация М. С. Александрова.