Неполное удаление матки


Консервативная миомэктомия. Показания: неглубоко расположенные фиброматозные узлы в миометрии (так как вскрытие полости матки при глубоких узлах нежелательно), когда необходимо сохранить родовую и менструальную функции женщины. Некоторые гинекологи производят энуклеацию множественных, в том числе глубоких узлов.

Техника операции. Вскрывают брюшную полость при небольших фиброматозных узлах поперечным разрезом, при крупных - продольным. Матку берут на провизорную толстую шелковую лигатуру, осматривают и пальпируют все обнаруженные в матке узлы. Узел на ножке удаляют циркулярным разрезом у его основания, захватыванием пулевыми щипцами и вращением его. При этом необходим тщательный гемостаз. Края миометрия сшивают узловым кетгутом.

При удалении интрамуральных фиброматозных узлов предпочитают разрезы, параллельные ходу сосудов. Разрез должен приходиться над узлом. При крупных узлах края разреза захватывают пулевыми щипцами или зажимами Кохера. Ножницами Купера узел постепенно вылущивают из своего ложа; при этом для облегчения вылущивания его можно захватить щипцами Мюзо и приподнять, слегка вращая. Появляющиеся в ране тяжи - сосудистые веточки - зажимают, перевязывают кетгутом и пересекают. После удаления узла необходимо хорошо ушить раневое ложе, не оставляя мертвых пространств во избежание гематомы. Для этого на ложе накладывают узловые мышечно-мышечные швы. При очень крупных узлах на раневое ложе приходится накладывать два и больше ярусов погружных кетгутовых швов. На рану матки накладывают серозно-мышечные швы.
 
Дефундация матки по Бейтнеру. Показания: двусторонние аднекситы, особенно - нодозные, двусторонние старые пиосальпинксы, когда необходимо сохранить менструальную функцию.

Противопоказания; заболевания самой матки.

Техника операции. Разрез брюшной стенки и фиксация матки - как при миомэктомии. Лишь после отделения труб от мезосальпинкса производят клиновидное иссечение дна матки, отступя на 0,5 см от места прикрепления труб. Полость труб при этом не вскрывают, что важно при гнойных сальпингитах. Круглые связки и собственные связки яичников также не должны быть повреждены. У ребра матки каждой стороны перевязывают тубарные веточки маточной артерии - rami tubar. arter. uterinae.

Зашивание маточной раны начинают с наложения глубоких узловых швов для закрытия полости матки. Лигатуры накладывают на глубокие слои миометрия, но без захватывания слизистой матки.

После гемостаза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная с широкой связки; подойдя к ребру матки, срезают глубокие мышечные швы и ушивают дно матки серозно-мышечным швом; тот же непрерывный шов накладывают на широкую связку с другой стороны.

В случае пересечения круглой связки она вшивается в боковой угол маточной раны.
 
При недостаточной перитонизации можно к обнаженному от брюшины участку подвести край сальника и, резецировав его, сделать свободную пересадку отсеченного куска сальника.

Надвлагалищная ампутация матки. Показания: множественные фибромиомы, включая субмукозные формы, при наличии мено- и метроррагий; аденомиоз матки. Надвлагалищная ампутация матки производится также при удалении опухолей придатков обеих сторон, как воспалительных, так и подозрительных по злокачественности.

Эта операция может производиться с оставлением придатков и с удалением их на одной или обеих сторонах.

Техника над влагалищной ампутации матки с оставлением, придатков. Брюшную полость вскрывают поперечным или продольным разрезом от лона до пупка. По вскрытии брюшной полости берут матку на лигатуру, а при большой величине ее - двузубцами или штопором, который ввинчивают в опухоль. Тщательно осматривают переднюю и заднюю поверхности матки и придатков. Разъединяют тупо или рассекают все сращения вокруг матки и придатков и выводят ее в рану. Отклонив матку кпереди, отгораживают ее от брюшной полости марлевыми салфетками.

Отведя затем матку в сторону, находят трубу и собственную связку яичника, захватывают их двумя зажимами Кохера и пересекают между зажимами; у зажима, расположенного дальше от матки, трубу и связку перевязывают прочным кетгутом, зажим Кохера снимают и концы лигатуры берут зажимом Пеана. Концом зажима Кохера проходят меж листков широкой связки и захватывают круглую связку близ ее основания у ребра матки; рядом накладывается второй зажим. Между ними круглую связку пересекают; перевязывают ее также ниже зажима, наложенного дальше от матки. После перевязки круглой связки и этот зажим снимают. То же проделывают на другой стороне.

Изогнутыми ножницами вскрывают пузырно-маточную складку брюшины от одной круглой связки до другой, для чего подводят браншу ножниц под листок брюшины у культи круглой связки. Для облегчения пересечения складки ассистент приподнимает ее пинцетом.

После пересечения plicae vesico-uterinae тупфером осторожно отодвигают книзу и немного в сторону мочевой пузырь; отсепаровывают его настолько, чтобы обнажились восходящие ветви маточной артерии. Теперь отводят матку к лону, поперечно рассекают скальпелем серозный покров задней стенки матки на 0,5-1 см выше места прикрепления крестцово-маточных связок и отсепаровывают его книзу; последнее удается с трудом из-за сращения в этом месте периметрия с миометрием.

Для перевязки восходящей маточной артерии отодвигают матку в противоположную сторону и анатомическим пинцетом осторожно смещают клетчатку у сосудистого пучка. После этого у самого ребра матки на уровне внутреннего зева или немного выше нетрудно отыскать маточную артерию. Следует помнить, что при ампутации матки перевязывают не основной ствол артерии (как при полной экстирпации матки), а ее маточную ветвь, идущую у самого ребра матки, что технически легче и безопаснее в смысле повреждения мочеточника, пересекающего основной ствол сосуда. Маточную ветвь артерии (и вену) под контролем глаза захватывают иглой Дешана с шелковой лигатурой и перевязывают; на 0,5 см выше накладывают такой же шов и между ними сосуды пересекают. Так же их перевязывают и пересекают на другой стороне.

Такую перевязку ветви артерии мы считаем более надежной, чем перевязку после наложения на нее зажимов Кохера вслепую. Культи ветвей маточных артерий отодвигают тупфером книзу.

Таким образом, надвлагалищная часть шейки матки по всей своей окружности освобождена и подготовлена к ампутации вместе с телом матки. Держа скальпель книзу под углом в 45°, пересекают переднюю половину надвлагалищной части шейки или истмуса над культями перевязанных артерий; отведя затем матку к лону, таким же способом пересекают заднюю половину шейки. Таким путем произведено клиновидное иссечение матки из оставшейся культи шейки.

Культю шейки подхватывают пулевыми щипцами за передний и задний лоскуты и узловым кетгутом при вкалывании иглы тангенциально (для лучшего округления) зашивают культю 4-6 швами. Все лигатуры берут па зажим и передают ассистенту.

Перитонизируют культи связок, трубы и шейки матки общим непрерывным кетгутовым швом справа налево (к оператору). Для этого длинной лигатурой кисетным швом обходят культю трубы и lig. ovarium proprium и конец лигатуры затягивают, причем культи погружают под брюшину. Дальнейшими стежками погружают под брюшину культю круглой связки и, сшивая передний и задний листки широкой связки над культей шейки (слегка ее подхватывая), переходят на другую половину тазовой полости. Здесь также погружают культю круглой связки под брюшину, а затем, обойдя культи трубы и lig. ovarium proprium левой стороны швом в виде кисета, погружают под брюшину и эти культи. После туалета брюшной полости стенку живота зашивают послойно наглухо.

Техника надвлагалищной ампутации матки с удалением придатков.

Вскрытие брюшной полости, захватывание матки и обкладывание салфетками, осмотр ее и придатков с разделением спаек и сращений производят, как при предыдущей операции.

Выведя матку в рану и переместив ее в сторону, хирург должен найти воронко-тазовую связку и тщательно осмотреть; через задний листок ее просвечивает проходящий здесь мочеточник. Связку захватывают двумя зажимами ближе к придаткам во избежание ранения мочеточника и после перевязки кетгутом или шелком пересекают между зажимами. Круглую связку также пересекают после перевязки так, как было описано. В остальном операцию производят так, как при ампутации с оставлением придатков; несколько затрудняет погружение в кисетный шов культи воронко-тазовой связки, которая лежит довольно высоко. Очень важно хорошо перевязать эту связку, так как в ней находится извитая и эластичная крупная артерия; артерия эта при слабом затягивании лигатуры может выскользнуть и дать в ближайшие часы после операции сильнейшее внутрибрюшное кровотечение, для остановки которого необходима срочная релапаротомия.

Для сохранения менструальной функции иногда производят высокую ампутацию матки с оставлением манжетки эндометрия, а также свободную пластику эндометрия.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: