Местная анестезия в гинекологии


Спинномозговая анестезия в гинекологии. Данный вид обезболивания предусматривает анестезию чувствительных нервных стволов и корешков путем введения анестезирующих веществ в спинномозговой канал. По своему обезболивающему эффекту спинномозговая анестезия занимает серединное положение между общим обезболиванием и местной анестезией.

Начало научно обоснованного изучения спинномозговой анестезии относят к 1899 г. Новый способ обезболивания был встречен с большим интересом по всех странах. Однако уже очень скоро увлечение новым видом обезболивания начало остывать, так как появились сообщения о целом ряде как непосредственных, так и отдаленных осложнений. В 1904 г. был предложен в качестве обезболивающего средства стоваин, а в 1905 г. - новокаин, с введением которого в хирургическую практику спинномозговая анестезия вновь обрела многочисленных приверженцев и этот метод обезболивания стали применять наравне с ингаляционными видами наркоза.

Несмотря на новую волну (в течение последних двух десятилетий) отрицательного отношения к спинномозговой анестезин со стороны большинства хирургов, гинекологи и поныне продолжают довольно широко пользоваться этим видом обезболивания Ряд отрицательных свойств, присущих спинномозговой новокаиновой анестезин, устранен применением новых препаратов, какими являются совкаин и дикаин (пантокаин).

Особо нужно отметить прекрасные достоинства совкаина (наш отечественный препарат), который создает многочасовую анестезию (несвойственную новокаину); совкаиновая анестезия, как правило, не сопровождается тошнотой и рвотой ни во время операции, ни после операции и, наконец, больные не жалуются на головные боли, так свойственные спинномозговой новокаиновой анестезии.

Техника спинномозговой анестезии не представляет больших трудностей. Центр тяжести сводится к тому, чтобы анестезирующий раствор был введен в субарахноидальное пространство спинного мозга. Чтобы облегчить техническое выполнение спинальной пункции, больную сажают на край стола и спина ее изгибается дугой как можно больше вперед. Если состояние больной не позволяет занять указанное положение, то пункция может быть произведена и в лежачем положении больной на том или ином боку; колени и голова при этом приводятся к туловищу. Но, как правило, пункция должна проводиться в сидячем положении больной.

Наиболее благоприятным местом для введения анестезирующего вещества следует признать промежуток между II и III (или между III и IV) остистыми отростками поясничных позвонков. Кожу лучше всего обрабатывать бензином, так как он хорошо растворяет жиры, а затем спиртом; если бензина нет, то вначале кожа обрабатывается эфиром, а затем спиртом. Применения йодной настойки следует избегать, так как опыт показывает, что попадание хотя бы нескольких капель йода в иглу, а тем самым и в спинномозговой канал, влечет за собой появление сильных головных болей.

Пятиграммовый шприц и иглы с мандренами должны кипятить в дистиллированной воде. Для спинномозговой пункции можно пользоваться тонкими, длинными иглами (8-10 см), кончики которых должны быть острыми и короткими.

При правильном положении больной с хорошо выгнутой спиной место намечаемого укола легко определяется путем плотной фиксации пальца левой руки. Игла должна вводиться перпендикулярно к коже и строго по средней линии между остистыми отростками. Необходимо строго следить за положением и продвижением иглы и если игла упирается в кость, ее нужно извлечь полностью или частично и придать ей правильное направление.

Первое, легко ощутимое препятствие рука испытывает при прохождении иглы через связку между позвонками, второе заметное препятствие наблюдается при проколе желтой связки, твердой мозговой оболочки и паутинной оболочки. Дальнейшее продвижение иглы прекращают, мандрен удаляют и вытекание спинномозговой жидкости является доказательством нахождения иглы в субарахноидальном пространстве.

После удаления 1-2 см3 спинномозговой жидкости в канюлю иглы вставляют шприц (с 3 см3 5% раствора новокаина) и спинномозговую жидкость медленно набирают в шприц, а затем уже раствор новокаина, смешанный со спинномозговой жидкостью, медленно вводят в субарахноидальное пространство.

После введения анестезирующего раствора больная продолжает сидеть еще в течение нескольких минут (2-3 минуты), а затем с помощью персонала принимает горизонтальное положение. Уже через несколько минут после введения анестезирующего раствора больная отмечает ощущение тепла в нижних конечностях, а также чувство онемения в нижних конечностях и в тазовом поясе.

Прежде чем приступить к операции, рекомендуется ввести подкожно 1 см3 10% раствора кофеина, а через 30 минут введение кофеина повторить.

Анестезия наступает, как правило, через 5-10 минут после введения анестезирующего вещества и продолжает сохраняться в среднем в течение часа (иногда несколько больше). Из осложнений во время операции следует указать на появление иногда бульбарных симптомов (рвота, тошнота, бледность, цианоз, потение), однако указанные явления быстро проходят.

Из послеоперационных осложнений следует указать па сравнительно частые, иногда упорные (стойкие) головные боли, которые могут сохраняться на протяжении нескольких дней. Для купирования головных болей рекомендуется подкожное введение кофеина (по 1 см3 10% раствора) в течение 4-5 дней, внутривенное вливание 40% раствора уротропина, вливание в вену физиологического раствора и глюкозы и др.

Опыт показывает, что спинномозговая совкаиновая анестезия имеет значительные преимущества перед спинномозговой новокаиновой анестезией: обезболивание сохраняется в течение нескольких часов (до 3-4 часов), как правило, бульбарные явления отсутствуют, больные не жалуются на головные боли.

Противопоказания к применению спинномозговой анестезии: 1) заболевания центральной нервной системы, 2) деформация позвоночника, 3) гипотония, 4) выраженная гипертония, 5) психические заболевания, 6) сепсис, 7) склероз сосудов, 8) общее тяжелое состояние больной, 9) кахексия.

Перидуральная анестезия. Было предложено вводить анестезирующие вещество не субарахноидально, а в околооболочечное пространство (перидурально), что позволяет анестезировать корешки. Для перидуральной анестезии может быть использована та же игла, которую применяют при спинномозговой (субарахноидальной) анестезии.

В качестве анестезирующего вещества пользуются 1 % раствором новокаина в количестве 10 см3; с большим успехом применяется дикаин (пантокаин) в следующем разведении: 0,3 дикаина растворяют в 100 см3 физиологического раствора с прибавлением к этому раствору 15 капель адреналина. Анестезирующий раствор готовится непосредственно перед операцией.

Техника перидуральной анестезии: больная занимает такое же положение, как и при спинномозговой анестезии. После обработки кожи эфиром и спиртом иглой прокалывают кожу и подкожно-жировую клетчатку примерно на уровне между 1 и II (или между II и III) остистыми отростками поясничных позвонков. Когда игла преодолеет первое препятствие - межостистую связку, к ней присоединяется 10-граммовый шприц с 3-5 см3 физиологического раствора. При дальнейшем осторожном продвижении иглы надавливают пальцем на поршень шприца. При прохождении иглы в плотных тканях поршень шприца под давлением пальца будет пружинить; как только игла пройдет через желтую связку и тем самым проникнет в рыхлую клетчатку перидуральиого пространства, физиологический раствор из шприца будет выходить под легким давлением пальца.

Дальнейшее продвижение иглы прекращается; для контроля шприц снимают с иглы и наблюдают. Если жидкость из иглы обратно не вытекает, то это указывает на правильное местонахождение иглы. Если же из иглы будет вытекать спинномозговая жидкость, то это является доказательством прокола твердой мозговой и паутинной оболочки.

Убедившись в правильном положении иглы, вводят 3-5 см3 раствора дикаина, после чего вновь проверяют, не вытекает ли обратно вводимый раствор (биологическая проба). Только после этой пробы вводятся остальные 5-7 см3 раствора дикаина. После введения перидурально 10 см3 анестезирующего раствора больная остается сидеть на столе в том же положении в течение 10 минут, после чего перидурально вводится дополнительно 10 см3 раствора дикаина. Только после введения 20 см3 раствора дикаина игла удаляется, место укола смазывается йодной настойкой и больная занимает горизонтальное положение на спине. К операции приступают через 30 минут после введения раствора дикаина.

Поскольку анестезирующее вещество распределяется в перидуральной клетчатке, опасность проникновения раствора к продолговатому мозгу совершенно исключается и в этом отношении преимущества перидуральной анестезии по сравнению со спинномозговой очевидны.

Больные, как правило, не высказывают никаких жалоб и в ожидании операции находятся в спокойном состоянии. Длительность анестезии достигает 3-5 часов; после операции больные не страдают головными болями.

Перидуральная анестезия показана в тех случаях, когда по каким-либо причинам противопоказаны другие виды обезболивания.

Противопоказаниями к данному виду обезболивания являются: 1) различного рода деформации позвоночника, 2) психические заболевания, 3) неустойчивая нервная система больной, 4) такие состояния больных, когда операция не может задерживаться хотя бы на 30-40 минут, необходимых для проведения перидуральной анестезии, и 5) кахексия.

Сакральная анестезия. При этом виде обезболивания анестезирующее вещество вводится в крестцовый канал через крестцовое отверстие, что и приводит к соприкосновению анестезирующего вещества с корешками сакрального сплетения.

Техника эпидуральной анестезии сводится к следующему: больная получает предварительно инъекцию морфина. Затем, в зависимости от состояния, она принимает или коленнолоктевое положение или укладывается на живот с согнутыми коленными и тазобедренными суставами, или же принимает положение на левом боку с приведенными к животу бедрами.

Примерно на уровне IV крестцового позвонка приходится конец cisternae terminalis. Игла вводится толчкообразным движением в hiatus sacralis по средней линии под углом в 20° к поверхности кожи; затем направление иглы меняется и оно должно совпадать с предполагаемым направлением крестцового канала. Игла вводится осторожно на глубину 5 см; если при введении иглы встречается какое-либо препятствие, игла извлекается и делается попытка дать ей другое направление.

В качестве анестезирующего вещества применяется раствор новокаина 20 см3 2% раствора с прибавлением 0,25 см3 адреналина. Раствор вводится медленно, в течение 1-1/2 минут.

Если желают создать так называемую высокую эпидуральную анестезию, то вводят до 50-60 см3 анестезирующего раствора и больная переводится в умеренное положение с поднятым тазом. В таких случаях анестезия распространяется до VIII грудного сегмента, что значительно облегчает производство больших гинекологических операций. После вскрытия брюшной полости предлагается дополнительно проводить блокаду пресакрального нерва и для этой цели на уровне мыса забрюшинно вводят до 50-70 см3 0,5% раствора новокаина.

Обезболивание при эпидуральной анестезии наступает через 20-25 минут и поддерживается в течение 1-2 часов.

Техническое выполнение эпидуральной (как и перидуральной) анестезин должно быть безукоризнейшим. Только при этом условии можно рассчитывать на полноценное обезболивание и избежать неприятных осложнений (субарахноидальное введение, внутривенное введение анестезирующих растворов и др.).

Противопоказания при эпидуральной анестезии: 1) заболевания и деформация позвоночника, 2) органические заболевания спинного мозга, 3) повышенная лабильность нервной системы больных, 4) очень маленький рост больной.
 
Местная инфильтрационная и инфильтрационно-проводниковая анестезия. В 1880 г. русский ученый проф. В. К. Андреи первый детально изучил физиологические и анестезирующие свойства кокаина; таким образом, идея местной анестезии и ее научное обоснование принадлежат русскому ученому.

В 1900 г. Браун ввел в хирургическую практику адреналин, что позволило употреблять для местного обезболивания более слабые растворы кокаина и вместе с тем противодействовать быстрому проникновению анестетика в кровь и центральную нервную систему.

Большим событием в истории местного обезболивания было открытие новокаина.
Указанные обстоятельства и явились предпосылками к развитию в дальнейшем двух направлений в разработке методов местного обезболивания - инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию при гинекологических операциях в нашей стране впервые применил проф. И. Н. Грамматикати. Широкая же научная разработка методов местной инфильтрационной анестезии в хирургии началась с 1922 г. В течение последних 25 лет много уделяется внимания внедрению местной инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии при крупных гинекологических и акушерских операциях.

Подготовка больных, которым предстоит операция под местной инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезией, не должна отличаться от подготовки больных к операции под ингаляционным наркозом, так как в каждом отдельном случае не исключена возможность перехода к ингаляционному наркозу. Накануне операции желательно дать больной перед сном 0,5-1,0 веронала; за 30 минут до операции ввести под кожу 1-2 см3 1-2% раствора пантопона.

Из анестетиков для местного обезболивания чаще всего применяют новокаин. Это - 0,25% раствор новокаина на слабо гипотоническом растворе. Процентное содержание новокаина в растворах, применяемых для местной инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии, может колебаться в пределах от 0,25 до 2. Наиболее употребительными являются 0,25% и 0,5% растворы новокаина. Для повышения анестезирующего действия растворов новокаина непосредственно перед употреблением прибавляют 4-8 капель 1% раствора адреналина на каждые 100 см3 анестезирующего раствора.

В распоряжении хирурга должны быть 2-3 шприца емкостью в 5-10-20 см3, набор игл (6-8) разного калибра и разной длины и градуированная мензурка (пли банка с широким горлышком). Шприцы и иглы следует кипятить в дистиллированной воде, а не в содовом растворе, так как последний разлагает анестезирующие вещества.

Сфера применения местной инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии при гинекологических операциях исключительно велика. Опыт показывает, что количества применяемого раствора могут колебаться в больших пределах (по Вишневскому - до 2 л 0,25% раствора новокаина), что находится в зависимости от техники, которой владеет хирург, от той аппаратуры, которой он пользуется, а также от типа операции.
 
Для получения полной анестезии при влагалищных пластических операциях требуется не более 100-150 мл 0,25% раствора новокаина; при расширенных экстирпациях матки требуется 800-1 500 мл анестезирующего раствора.

Техника анестезии при пластических операциях не сложна. Анестезирующим раствором инфильтрируется (особенно тщательно) задняя спайка на границе кожи и слизистой оболочки, нижняя треть малых губ, а затем в зависимости от характера оперативного пособия - по линии предполагаемого разреза на задней стенке влагалища. Оперативные вмешательства на передней стенке влагалища требуют меньшего количества анестезирующего вещества, так как эти разделы влагалищной трубки менее чувствительны.

При влагалищных операциях, как правило, прибегают к инфильтрационно-проводниковой анестезии. Для блокады n. pudendi (с обеих сторон) анестезирующий раствор вводят по середине расстояния между tuber ischii и задней спайкой и веерообразным продвижением иглы на глубину примерно 6-7 см анестезируют основные разветвления n. pudendi; количество анестезирующего раствора для анестезии колеблется в пределах 40-50 см3 на каждую сторону.

Техника обезболивания при лапаротомиях: брюшная стенка анестезируется послойно и разрезается; после вскрытия брюшины проводится тщательная анестезия париетальной брюшины в окружности раны. При положении больной с поднятым тазом кишечник обычно легко отходит к диафрагме. Если же кишечные петли выступают в рану, то необходимо дополнительно ввести анестезирующий раствор подбрюшинно (особенно в области верхнего угла раны).

Оставляя матку in situ, необходимо прежде всего анестезировать связочный аппарат матки. В зависимости от характера оперативного вмешательства, в каждом отдельном случае будет различен объем площади, подвергаемой анестезии. Анестезию начинают с передней поверхности круглых связок, под серозный покров которых (на расстоянии 0,5-1 см от угла матки) вводится раствор. Анестезирующий раствор легко распространяется по видимой длине круглых связок. После анестезии широких связок и пузырно-маточной складки матка захватывается двумя пальцами и выводится из малого таза. Дополнительная анестезия круглых и широких связок и тщательная анестезия крестцово-маточных связок позволяет вывести матку при помощи пулевых щипцов (или четырехзубчатых щипцов) к брюшной ране.

Наш опыт показывает, что при многих гинекологических операциях может быть использован поперечный (надлобковый) разрез брюшной стенки, преимущества которого по сравнению со срединным разрезом (по белой линии) для нас очевидны.

Указанных выше приемов инфильтрационной анестезии вполне достаточно для операций на круглых связках, трубках, яичниках и матке.

Общепринятых методов инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии при крупных гинекологических операциях в настоящее время не имеется. Ряд клиницистов достаточно настойчиво работает над деталями техники инфильтрационной и инфильтрационно-проводниковой анестезии. Каждый из этих авторов предлагает разработанную им методику местной анестезии.

Со своей стороны считаем необходимым отметить, что местная инфильтрационная и инфильтрационно-проводниковая анестезия при гинекологических операциях заслуживают исключительно большого внимания, так как данный вид обезболивания безопасен для жизни и здоровья больных.

Противопоказаниями к применению местной инфильтрационной анестезии являются: 1) острые воспалительные заболевания половых органов, 2) психические заболевания.

Замораживание. Обезболивание охлаждением было известно еще в XVI веке. С появлением эфира стали обезболивать путем распыления его. В 1867 г. появилось предложение производить обезболивание хлорэтилом, которое, однако, получило широкое распространение только в 1891 г. В XX столетии хирурги стали применять анестезию углекислотой и льдом.

В настоящее время в гинекологической практике для обезболивания охлаждением применяется преимущественно хлорэтил. Поскольку анестезия хлорэтилом неглубока и кратковременна, то подобного рода обезболивание и применяется при мелких операциях (вскрытие абсцессов и т. п.).

Техника обезболивания хлорэтилом исключительно проста. Струя хлорэтила, находящегося в ампулах или бутылочках, герметически закрытых и снабженных пружинным затвором, направляется на участки кожи, которые подлежат анестезии. Чувствительность кожи начинает исчезать уже спустя 15-20 секунд. Расстояние между отверстием ампулы и кожей должно быть не менее 30-50 см.

Хлорэтил легко воспламеняется; необходимо помнить об опасностях при керосиновом освещении и при пользовании пакеленом.


Еще по теме:


Гость, 05.09.2011 17:44:17
я врач анестезиолог-реаниматолог, про обработку кожи бензином слышу впервые, зачем так извращаться?
Гость, 05.09.2011 18:06:10
[QUOTE]Гость пишет:
я врач анестезиолог-реаниматолог, про обработку кожи бензином слышу впервые[/QUOTE]Что же вы, врач, так невнимательно читаете? В статье описана история анестезии. Понимаете - ИСТОРИЯ! Понятно, что сейчас так никто не извращается, а в начале 20-го века пытались :) .
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: