Вопросы оперативной техники при гинекологических операциях
Оперативную гинекологию нельзя рассматривать как самостоятельную клиническую дисциплину. Прежде всего, ее не следует отделять от ее основы - гинекологии в широком понимании этого названия и учения о женских болезнях - в более узком смысле. Но не следует также забывать, что оперативная гинекология является частью общей хирургии, развитие и успехи которой способствовали и ее развитию. Поэтому нецелесообразно изучать оперативную гинекологию, не усвоив предварительно основ общей хирургии; не овладев простейшими техническими приемами хирургов, не следует приступать к работе по оперативной гинекологии.
Так как внутренние половые органы женщины расположены в брюшной полости, то и хирургические вмешательства, показанные при тех или иных заболеваниях этих органов, относятся к области брюшной хирургии.
Внутренние женские половые органы, не только расположены в брюшной полости и находятся в непосредственной близости к брюшным органам, но и анатомически связаны с соседними органами, например, матка связана с мочевым пузырем и т. д. Патологические процессы, поражающие половые органы, нередко переходят на соседние брюшные органы и обратно. Это наблюдается часто при злокачественных опухолях, воспалительных процессах, травматических повреждениях. Каждый хирург, является ли он специалистом-гинекологом или общим хирургом, хорошо знает, как часто при операции появляется необходимость рассекать сращения, соединяющие брюшные органы - кишечные петли и сальник - с патологически измененными внутренними половыми органами, или патологически измененный кишечник (аппендицит), отделять от матки или ее придатков. Каждый опытный хирург знает немало случаев, когда уже во время операции приходилось изменять план ее в том или ином направлении, расширять границы, если оказывалось, что в патологический процесс вовлечен орган, относящийся к пограничной области. Отсюда ясно, что гинекологу необходима хорошая подготовка в брюшной хирургии. К этому должен стремиться каждый гинеколог, изучающий оперативную гинекологию. Если же он ограничится рамками одной лишь узкой специальности, это снизит его ценность как врача и специалиста и лишит возможности широко развивать свою хирургическую деятельность. Безусловное требование, предъявляемое к каждому оперирующему гинекологу, - это предварительное овладение основами общей хирургии и, в частности, общей оперативной техникой.
При такой предпосылке нам остается лишь коснуться некоторых частных вопросов гинекологической оперативной техники.
Наблюдая оперативную технику общих хирургов и технику, которой пользуются в своей хирургической деятельности акушеры-гинекологи, можно заметить, что нередко акушеры-гинекологи грешат тем, что в глубине операционной раны руками завязывают лигатуры, а это можно и следует делать инструментами. Особенно часто такую порочную привычку мы наблюдаем у начавших свою практическую деятельность с акушерства, где ручные манипуляции играют столь важную роль в диагностике и лечении акушерской патологии.
Акушеры «привыкли» к небольшим кровотечениям, и абсолютная сухость операционного поля не является для некоторых из них непременным требованием. Между тем тщательный гемостаз, т. е. педантичная остановка всякого кровотечения, как бы мало оно ни было, является непреложным законом оперативной гинекологии.
Остановка кровотечения. В оперативной гинекологии значение гемостаза особенно велико, так как нередко хирургическим вмешательствам подвергаются женщины при беременности, маточной или внематочной, в предменструальном и менструальном периодах, а также в послеродовом и послеабортном, когда переполнение и насыщенность органов и тканей кровью особенно велики. Поэтому вопрос о количестве теряемой во время операции крови и о необходимости соблюдать максимальную «экономию» кровопотери приобретает в гинекологии особо важное практическое значение. Но вопрос не только в этом.
Для хорошего заживления ран и предотвращения послеоперационных осложнений тщательный гемостаз имеет также огромное значение. Каждый кровеносный сосуд должен быть отдельно перевязан, а для этого необходимо хорошо знать анатомию, особенно топографическую. Массовых лигатур применять не следует. Мы допускаем массовые лигатуры лишь в исключительных случаях при наличии широко разветвленных анастомозов, когда перевязка главного сосуда не обеспечивает гемостаза, как, например, при радикальной операции рака шейки матки, когда после перевязки подчревных сосудов кровотечение из перерезанных пластов тазовой клетчатки все же может продолжаться и угрожать большой кровопотерей. Для того чтобы кровопотеря была минимальной, мы всюду, где это возможно, перерезаем сосуды между двумя зажимами. Гемостаз должен быть полным; раневые поверхности не должны кровоточить, иначе образуются гематомы, которые, являясь прекрасной питательной средой для бактерий, нарушают заживление, поэтому надо приложить все старания, чтобы при продолжающемся кровотечении были перевязаны все даже самые мелкие сосуды. Если кровотечение все же не останавливается, что нередко наблюдается при склерозе мелких сосудов, особенно после предшествовавшей лучевой терапии (радий, рентгеновы лучи), то приходится обколоть отдельные кровоточащие участки восьмиобразным или кисетным швом. После того как такой шов будет наложен, туго затянут и завязан, кровотечение из попавших в шов мелких сосудов прекращается. Но это следует тщательно проверить. Если кровь выделяется из многочисленных участков поврежденной поверхности брюшины и тщательной перитонизацией не удается полностью остановить хотя бы минимальное просачивание крови, то во избежание образования гематомы можно ввести в брюшную полость на 1-2 дня полоску марли и вывести конец ее через разрез в брюшной стенке или в заднем влагалищном своде. Это создаст путь для стока выделяющейся крови наружу.
Тщательный гемостаз необходим не только при чревосечениях, но даже и при небольших хирургических вмешательствах, не связанных со вскрытием брюшной полости, как-то: операции на влагалище, шейке матки, в полости матки. Если перевязать сосуд изолированно не удается, то его следует обколоть. При небольшом капиллярном кровотечении можно попытаться остановить его тугой тампонадой. При маточных кровотечениях в акушерской практике в большинстве случаев необходима тампонада как полости матки, так и влагалища. При гинекологических маточных кровотечениях обычно достаточно туго затампонировать только влагалище. При глубоком, особенно сквозном, повреждении стенки матки (прободении матки) тампонадой влагалища не всегда удается остановить маточное кровотечение, которое, возможно, будет продолжаться в брюшную полость или в околоматочную клетчатку.
Тампонада влагалища может быть применена с успехом при небольших кровотечениях из шейки матки или из стенки влагалища, если кровотечение имеет диффузный характер.
Перитонизация. Хорошо известно свойство неповрежденной брюшины обезвреживать бактерии, проникшие при чревосечении в брюшную полость особенно тогда, когда количество бактерий невелико и они не очень вирулентны. Но и при вирулентной инфекции, проникшей из какого-нибудь гнойного очага, вскрывающегося во время операции в брюшную полость, неповрежденная брюшина может остановить развитие внедрившейся инфекции или хотя бы ограничить и локализовать возникшее воспаление.
Отсюда вытекает важное требование - щадить при хирургическом вмешательстве брюшину и всячески избегать ее повреждения и даже раздражения многочисленными манипуляциями в брюшной полости (излишнее вытирание тупферами и салфетками или захватывание кишечника инструментами).
Гладкие резиновые перчатки при чревосечении применяются не только в целях предупреждения инфекции, но и в целях профилактики повреждений мезотелиального покрова брюшины. С этой точки зрения также необходимо признать целесообразность способа, введенного, насколько нам известно, М. С. Александровым, - разъединение рыхлых сращений тупфером, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Чтобы не травмировать и не охлаждать серозную оболочку кишечных петель при гинекологических операциях, надо весь конгломерат кишок отвести из операционного поля и стараться удержать его в верхнем отделе брюшной полости, прикрыв полотенцем или марлевыми салфетками. Мы предпочитаем полотенце марлевым салфеткам, так как опасность потерять его в брюшной полости значительно меньшая. Эти полотенца во избежание нанесения микротравм на серозной оболочке кишок должны быть мягкими (полотняные и много раз стиранные).
Большинство гинекологических чревосечений предпринимают по поводу патологических состояний органов и тканей, расположенных в полости таза и в брюшной полости и покрытых в значительной части брюшиной или тесно с ней соприкасающихся. Поэтому при операции брюшина этих органов и связок, а также париетальная брюшина подрезается, иссекается или травмируется тем или иным способом. В результате возникают дефекты брюшины. В области этих дефектов, особенно если имеются целые участки, лишенные брюшины, развиваются воспалительные процессы, нередко ведущие к тяжелым осложнениям, а в благоприятных случаях к более или менее обширным сращениям органов, что впоследствии является источником различных жалоб больной. В силу этих причин тщательно проведенная перитопизация является фактором, играющим большую роль для ближайших и отдаленных результатов операции. Анатомические условия в тазу, наличие подвижных участков брюшины на матке (пузырно-маточная складка брюшины), па всем протяжении широких связок, соседство мочевого пузыря и прямой кишки, также частично покрытых брюшиной, дает возможность в огромном большинстве случаев полностью выполнить это настоятельное требование брюшной хирургии. Методы и техника перитонизации при различных гинекологических операциях будут описаны в соответствующих главах.
Дренирование брюшной полости. В настоящее время больные с воспалительными процессами подвергаются почти исключительно консервативным методам лечения (в нашей клинике операция по поводу гнойных опухолей, придатков встретилась, по данным А. Б. Гиллерсона, в 1,7% всех стационарных больных). Поэтому лишь в редких случаях при воспалительных процессах женских половых органов предпринимают чревосечение. Если при операции разрывается гнойная опухоль и инфицированное содержимое изливается в брюшную полость, возникает вопрос о целесообразности ее дренирования. Некоторые авторы, исходя из наблюдения, что при наличии старого гнойного процесса в придатках матки гной, имеющийся в мешетчатой опухоли, не содержит бактерий, считают необязательным дренирование брюшной полости. Другие (к ним принадлежим и мы) считают, что вопрос должен решаться в зависимости от ряда обстоятельств: наличия интоксикации (лихорадка, общее тяжелое состояние), количества излившегося во время операции гноя, а также от того, насколько надежно было отгорожено операционное поле полотенцами и салфетками от остальной брюшной полости, в которую в начале операции были заключены сальник и кишечник. При общем хорошем состоянии больной, при небольшом количестве гноя и, если в момент излития гноя брюшные органы были хорошо отгорожены полотенцами или салфетками, можно обойтись и без дренажа. При этом непременным условием является тщательная перитонизация культей и всех брюшинных дефектов.
Для благоприятного исхода дренирования брюшной полости несомненное значение имеет методика и техника. В этом вопросе на практике мы встречаем различные мнения; прежде всего это относится к выбору материала для дренажа. Обычно применяются резиновые дренажные трубки или марлевые тампоны.
Имеет ли всегда преимущество один материал перед другим и чем руководствуются при выборе материала для дренирования в каждом конкретном случае? Мы считаем, что если дренаж должен обеспечить свободный отток гнойного экссудата из осумкованной полости (тазовый перитонит или абсцесс), то следует предпочесть дренажные трубки. Если же дренируют неосумкованный воспалительный очаг или инфицированный обширный участок ткани, в котором может возникнуть гнойное воспаление, как это бывает при излитии гноя из лопнувшего пиосальпинкса в свободную брюшную полость, то цель дренажа будет иная: здесь прежде всего надо принять меры к ограничению площади возникающего воспаления. Эту задачу лучше выполнит марлевый тампон. Быстро пропитавшись экссудатом или кровью, он очень скоро перестает служить дренажем и поэтому прекращается отток гнойного экссудата наружу. Но рыхло заполняя полость и широко соприкасаясь с инфицированной тканью, марлевый тампон способствует быстрому склеиванию инфицированных поверхностей и таким образом благоприятствует отграничению и локализации воспалительного процесса.
Дренажные трубки. Обычно применяют резиновые дренажные трубки. Стеклянные и металлические дренажи также применяются некоторыми хирургами и главным образом теми, которым, по меткому выражению А. П. Губарева, «случилось сделать какое-либо улучшение или видоизменение». Общего же применения дренажные стеклянные и металлические трубки не получили. Прежде чем применить резиновую трубку, ее надо проверить, так как резина со временем становится ломкой. Подобрав трубку соответствующего размера, в ней ножницами проделывают несколько отверстий. Эти трубки очень хороши для дренирования ран в клетчатке, например, при гнойном параметрите. Если дренажную резиновую трубку вставляют в брюшную полость, то в проделанные в ней отверстия вскоре врастают складки брюшины, сальника и грануляции и закупоривают эти отверстия. При удалении такой дренаж приходится отдирать и при этом можно повредить брюшину и вызвать кровотечение. Большие отверстия в резиновых трубках непригодны, это заставило А. П. Губарева при чревосечении совершенно от них отказаться, он делал в дренажной трубке очень маленькие и совершенно круглые отверстия диаметром в 1 мм. Так как ножницами такие отверстия сделать нельзя, надо иметь специальный инструмент, такой, каким пользуются шорники для пробивания отверстия в ремнях. А. П. Губарев предлагает, если такого инструмента нет, воспользоваться проволокой диаметром в 2 мм; проволоку накаливают на спиртовой или газовой горелке и быстро проделывают необходимое число отверстий. Отверстия делают только в той части трубки, которая будет находиться в области очага инфекции. Для дренирования гнойника в брюшной полости мы пользуемся резиновой трубкой, совсем не имеющей боковых отверстий, или комбинируем резиновый дренаж, имеющий боковые отверстия, с марлевым фитилем.
Марлевый дренаж. Марлевые дренажи делают просто из полоски марли или в виде тампона Микулича.
Принцип дренирования по Микуличу заключается, как известно, в том, что в рану вместо отдельных марлевых полос или салфеток вводят одну большую марлевую салфетку или марлевый мешок, в который вкладывают несколько отдельных марлевых полос. Ко дну мешка прикрепляют толстую двойную шелковую нитку, свисающую наружу. Таким образом, после введения тампона в брюшную полость в непосредственном соприкосновении с соседними органами и тканями находится лишь мешок, а полоски марли, выполняющие мешок, не соприкасаются непосредственно с тканями. Благодаря этому удаление отдельных полос не травмирует окружающие ткани и происходит совершенно или почти безболезненно. Когда все содержимое мешка будет постепенно удалено, то, потягивая за крепкую шелковую нитку, прикрепленную ко дну марлевого мешка, постепенно удаляют весь мешок. Таким образом, извлечение мешка начинают с его дна, по мере извлечения мешок постепенно выворачивается внутренней стороной наружу так, как это происходит, когда снимают с руки резиновую перчатку. Так как мешок извлекают в два, а то и в три приема, то заполнение раны происходит постепенно и, главное, из глубины к поверхности. Этим предотвращается образование глубоких карманов и свищевых ходов.
Свободная пересадка лоскута сальника как метод, имеющий целью остановить кровотечение и заменяющий перитонизацию. Свободная пересадка лоскута сальника для остановки диффузных кровотечений применяется еще немногими гинекологами-хирургами. Диффузные кровотечения возникают в глубине тазовой клетчатки при удалении межсвязочно расположенных опухолей матки или яичников из образовавшихся дефектов брюшинного покрова, после удаления гнойных опухолей матки, эндометриоидных гетеротопий или капсулы гематоцеле. Одновременно с гемостазом свободная пересадка лоскутов сальника может служить заменой перитонизации, если она технически невыполнима, так сказать, «местным материалом», каковым является брюшина соседних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, широких связок, круглых связок и пр.
Значительный опыт в применении этого метода при гинекологических операциях приобрела клиника Н. И. Горпзонтова в Новосибирске, в которой пересадка лоскутов сальниковой ткани применялась даже при операции огромных опухолей яичников, когда при удалении плоскостных сращений капсулы опухоли с печенью возникало паренхиматозное кровотечение, прекращавшееся после того, как на кровоточащий участок печени был перенесен и прижат в течение 1-2 минут свободный кусок сальника.
По вопросу об использовании свободных лоскутов ткань сальника существует обширная экспериментальная и клиническая литература. Свободная пересадка лоскутов сальника широко применялась хирургами для замещения дефектов в органах и тканях, например, при дефектах стенки слепой кишки после удаления отростка и для укрепления швов на кишечнике и т. п. В литературе, посвященной вопросам гинекологии, подобных сообщений встречается мало, и на основании литературных данных едва ли в настоящее время можно сделать серьезную оценку этого метода. Что касается нашего личного опыта, то он ограничивается отдельными случаями, когда невозможно было произвести тщательную перитонизацию задней стенки матки после вылущения миоматозных узлов, или резекции стенок матки вследствие ее прободения или разрыва. В этих и подобных им случаях мы отсекали соответствующий величине дефекта лоскут сальника и несколькими лигатурами пришивали его к матке по краям дефекта. В одном случае после вылущения большого количества внутристеночных фибромиом матки нам пришлось в целях предотвращения сращений покрыть всю матку большим лоскутом сальниковой ткани как бы чепцом. В результате матка сохранила полную подвижность.
При использовании больших лоскутов сальника следует все же иметь в виду, что некоторые хирурги рассматривают резекцию сальника как один из моментов, связываемый с последующими желудочными кровотечениями на почве изъязвления слизистой желудка от ретроградной эмболии из тромбов крупных сосудов иссекаемого лоскута сальника. Возможность такой связи заставляет в общем рекомендовать резекцию лишь небольших кусков сальника.
В немногих наших случаях использования свободного лоскута сальниковой ткани мы прибегали к этому методу лишь с целью предотвратить сращения, когда перитонизация не была возможна. Что касается применения этого метода исключительно с целью гемостаза, мы личного опыта не имеем: при небольшом кровотечении из мелких сосудов, которые невозможно было ни перевязать, ни обколоть, достаточно было прижать на несколько минут кровоточащий участок большим марлевым тампоном; для того же, чтобы не терять времени, пока остановится кровотечение, мы, заложив тампон, продолжали операцию на другом участке операционного поля и, когда, закончив эту часть операции, возвращались к месту, где лежал тампон, кровотечения обычно уже не было. Но если кровотечение происходит из поврежденной поверхности органа, покрытого брюшиной, например, из матки, которую необходимо перитонизировать, то пересадка свободного лоскута сальника может удовлетворить обоим требованиям.
Так как внутренние половые органы женщины расположены в брюшной полости, то и хирургические вмешательства, показанные при тех или иных заболеваниях этих органов, относятся к области брюшной хирургии.
Внутренние женские половые органы, не только расположены в брюшной полости и находятся в непосредственной близости к брюшным органам, но и анатомически связаны с соседними органами, например, матка связана с мочевым пузырем и т. д. Патологические процессы, поражающие половые органы, нередко переходят на соседние брюшные органы и обратно. Это наблюдается часто при злокачественных опухолях, воспалительных процессах, травматических повреждениях. Каждый хирург, является ли он специалистом-гинекологом или общим хирургом, хорошо знает, как часто при операции появляется необходимость рассекать сращения, соединяющие брюшные органы - кишечные петли и сальник - с патологически измененными внутренними половыми органами, или патологически измененный кишечник (аппендицит), отделять от матки или ее придатков. Каждый опытный хирург знает немало случаев, когда уже во время операции приходилось изменять план ее в том или ином направлении, расширять границы, если оказывалось, что в патологический процесс вовлечен орган, относящийся к пограничной области. Отсюда ясно, что гинекологу необходима хорошая подготовка в брюшной хирургии. К этому должен стремиться каждый гинеколог, изучающий оперативную гинекологию. Если же он ограничится рамками одной лишь узкой специальности, это снизит его ценность как врача и специалиста и лишит возможности широко развивать свою хирургическую деятельность. Безусловное требование, предъявляемое к каждому оперирующему гинекологу, - это предварительное овладение основами общей хирургии и, в частности, общей оперативной техникой.
При такой предпосылке нам остается лишь коснуться некоторых частных вопросов гинекологической оперативной техники.
Наблюдая оперативную технику общих хирургов и технику, которой пользуются в своей хирургической деятельности акушеры-гинекологи, можно заметить, что нередко акушеры-гинекологи грешат тем, что в глубине операционной раны руками завязывают лигатуры, а это можно и следует делать инструментами. Особенно часто такую порочную привычку мы наблюдаем у начавших свою практическую деятельность с акушерства, где ручные манипуляции играют столь важную роль в диагностике и лечении акушерской патологии.
Акушеры «привыкли» к небольшим кровотечениям, и абсолютная сухость операционного поля не является для некоторых из них непременным требованием. Между тем тщательный гемостаз, т. е. педантичная остановка всякого кровотечения, как бы мало оно ни было, является непреложным законом оперативной гинекологии.
Остановка кровотечения. В оперативной гинекологии значение гемостаза особенно велико, так как нередко хирургическим вмешательствам подвергаются женщины при беременности, маточной или внематочной, в предменструальном и менструальном периодах, а также в послеродовом и послеабортном, когда переполнение и насыщенность органов и тканей кровью особенно велики. Поэтому вопрос о количестве теряемой во время операции крови и о необходимости соблюдать максимальную «экономию» кровопотери приобретает в гинекологии особо важное практическое значение. Но вопрос не только в этом.
Для хорошего заживления ран и предотвращения послеоперационных осложнений тщательный гемостаз имеет также огромное значение. Каждый кровеносный сосуд должен быть отдельно перевязан, а для этого необходимо хорошо знать анатомию, особенно топографическую. Массовых лигатур применять не следует. Мы допускаем массовые лигатуры лишь в исключительных случаях при наличии широко разветвленных анастомозов, когда перевязка главного сосуда не обеспечивает гемостаза, как, например, при радикальной операции рака шейки матки, когда после перевязки подчревных сосудов кровотечение из перерезанных пластов тазовой клетчатки все же может продолжаться и угрожать большой кровопотерей. Для того чтобы кровопотеря была минимальной, мы всюду, где это возможно, перерезаем сосуды между двумя зажимами. Гемостаз должен быть полным; раневые поверхности не должны кровоточить, иначе образуются гематомы, которые, являясь прекрасной питательной средой для бактерий, нарушают заживление, поэтому надо приложить все старания, чтобы при продолжающемся кровотечении были перевязаны все даже самые мелкие сосуды. Если кровотечение все же не останавливается, что нередко наблюдается при склерозе мелких сосудов, особенно после предшествовавшей лучевой терапии (радий, рентгеновы лучи), то приходится обколоть отдельные кровоточащие участки восьмиобразным или кисетным швом. После того как такой шов будет наложен, туго затянут и завязан, кровотечение из попавших в шов мелких сосудов прекращается. Но это следует тщательно проверить. Если кровь выделяется из многочисленных участков поврежденной поверхности брюшины и тщательной перитонизацией не удается полностью остановить хотя бы минимальное просачивание крови, то во избежание образования гематомы можно ввести в брюшную полость на 1-2 дня полоску марли и вывести конец ее через разрез в брюшной стенке или в заднем влагалищном своде. Это создаст путь для стока выделяющейся крови наружу.
Тщательный гемостаз необходим не только при чревосечениях, но даже и при небольших хирургических вмешательствах, не связанных со вскрытием брюшной полости, как-то: операции на влагалище, шейке матки, в полости матки. Если перевязать сосуд изолированно не удается, то его следует обколоть. При небольшом капиллярном кровотечении можно попытаться остановить его тугой тампонадой. При маточных кровотечениях в акушерской практике в большинстве случаев необходима тампонада как полости матки, так и влагалища. При гинекологических маточных кровотечениях обычно достаточно туго затампонировать только влагалище. При глубоком, особенно сквозном, повреждении стенки матки (прободении матки) тампонадой влагалища не всегда удается остановить маточное кровотечение, которое, возможно, будет продолжаться в брюшную полость или в околоматочную клетчатку.
Тампонада влагалища может быть применена с успехом при небольших кровотечениях из шейки матки или из стенки влагалища, если кровотечение имеет диффузный характер.
Перитонизация. Хорошо известно свойство неповрежденной брюшины обезвреживать бактерии, проникшие при чревосечении в брюшную полость особенно тогда, когда количество бактерий невелико и они не очень вирулентны. Но и при вирулентной инфекции, проникшей из какого-нибудь гнойного очага, вскрывающегося во время операции в брюшную полость, неповрежденная брюшина может остановить развитие внедрившейся инфекции или хотя бы ограничить и локализовать возникшее воспаление.
Отсюда вытекает важное требование - щадить при хирургическом вмешательстве брюшину и всячески избегать ее повреждения и даже раздражения многочисленными манипуляциями в брюшной полости (излишнее вытирание тупферами и салфетками или захватывание кишечника инструментами).
Гладкие резиновые перчатки при чревосечении применяются не только в целях предупреждения инфекции, но и в целях профилактики повреждений мезотелиального покрова брюшины. С этой точки зрения также необходимо признать целесообразность способа, введенного, насколько нам известно, М. С. Александровым, - разъединение рыхлых сращений тупфером, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Чтобы не травмировать и не охлаждать серозную оболочку кишечных петель при гинекологических операциях, надо весь конгломерат кишок отвести из операционного поля и стараться удержать его в верхнем отделе брюшной полости, прикрыв полотенцем или марлевыми салфетками. Мы предпочитаем полотенце марлевым салфеткам, так как опасность потерять его в брюшной полости значительно меньшая. Эти полотенца во избежание нанесения микротравм на серозной оболочке кишок должны быть мягкими (полотняные и много раз стиранные).
Большинство гинекологических чревосечений предпринимают по поводу патологических состояний органов и тканей, расположенных в полости таза и в брюшной полости и покрытых в значительной части брюшиной или тесно с ней соприкасающихся. Поэтому при операции брюшина этих органов и связок, а также париетальная брюшина подрезается, иссекается или травмируется тем или иным способом. В результате возникают дефекты брюшины. В области этих дефектов, особенно если имеются целые участки, лишенные брюшины, развиваются воспалительные процессы, нередко ведущие к тяжелым осложнениям, а в благоприятных случаях к более или менее обширным сращениям органов, что впоследствии является источником различных жалоб больной. В силу этих причин тщательно проведенная перитопизация является фактором, играющим большую роль для ближайших и отдаленных результатов операции. Анатомические условия в тазу, наличие подвижных участков брюшины на матке (пузырно-маточная складка брюшины), па всем протяжении широких связок, соседство мочевого пузыря и прямой кишки, также частично покрытых брюшиной, дает возможность в огромном большинстве случаев полностью выполнить это настоятельное требование брюшной хирургии. Методы и техника перитонизации при различных гинекологических операциях будут описаны в соответствующих главах.
Дренирование брюшной полости. В настоящее время больные с воспалительными процессами подвергаются почти исключительно консервативным методам лечения (в нашей клинике операция по поводу гнойных опухолей, придатков встретилась, по данным А. Б. Гиллерсона, в 1,7% всех стационарных больных). Поэтому лишь в редких случаях при воспалительных процессах женских половых органов предпринимают чревосечение. Если при операции разрывается гнойная опухоль и инфицированное содержимое изливается в брюшную полость, возникает вопрос о целесообразности ее дренирования. Некоторые авторы, исходя из наблюдения, что при наличии старого гнойного процесса в придатках матки гной, имеющийся в мешетчатой опухоли, не содержит бактерий, считают необязательным дренирование брюшной полости. Другие (к ним принадлежим и мы) считают, что вопрос должен решаться в зависимости от ряда обстоятельств: наличия интоксикации (лихорадка, общее тяжелое состояние), количества излившегося во время операции гноя, а также от того, насколько надежно было отгорожено операционное поле полотенцами и салфетками от остальной брюшной полости, в которую в начале операции были заключены сальник и кишечник. При общем хорошем состоянии больной, при небольшом количестве гноя и, если в момент излития гноя брюшные органы были хорошо отгорожены полотенцами или салфетками, можно обойтись и без дренажа. При этом непременным условием является тщательная перитонизация культей и всех брюшинных дефектов.
Для благоприятного исхода дренирования брюшной полости несомненное значение имеет методика и техника. В этом вопросе на практике мы встречаем различные мнения; прежде всего это относится к выбору материала для дренажа. Обычно применяются резиновые дренажные трубки или марлевые тампоны.
Имеет ли всегда преимущество один материал перед другим и чем руководствуются при выборе материала для дренирования в каждом конкретном случае? Мы считаем, что если дренаж должен обеспечить свободный отток гнойного экссудата из осумкованной полости (тазовый перитонит или абсцесс), то следует предпочесть дренажные трубки. Если же дренируют неосумкованный воспалительный очаг или инфицированный обширный участок ткани, в котором может возникнуть гнойное воспаление, как это бывает при излитии гноя из лопнувшего пиосальпинкса в свободную брюшную полость, то цель дренажа будет иная: здесь прежде всего надо принять меры к ограничению площади возникающего воспаления. Эту задачу лучше выполнит марлевый тампон. Быстро пропитавшись экссудатом или кровью, он очень скоро перестает служить дренажем и поэтому прекращается отток гнойного экссудата наружу. Но рыхло заполняя полость и широко соприкасаясь с инфицированной тканью, марлевый тампон способствует быстрому склеиванию инфицированных поверхностей и таким образом благоприятствует отграничению и локализации воспалительного процесса.
Дренажные трубки. Обычно применяют резиновые дренажные трубки. Стеклянные и металлические дренажи также применяются некоторыми хирургами и главным образом теми, которым, по меткому выражению А. П. Губарева, «случилось сделать какое-либо улучшение или видоизменение». Общего же применения дренажные стеклянные и металлические трубки не получили. Прежде чем применить резиновую трубку, ее надо проверить, так как резина со временем становится ломкой. Подобрав трубку соответствующего размера, в ней ножницами проделывают несколько отверстий. Эти трубки очень хороши для дренирования ран в клетчатке, например, при гнойном параметрите. Если дренажную резиновую трубку вставляют в брюшную полость, то в проделанные в ней отверстия вскоре врастают складки брюшины, сальника и грануляции и закупоривают эти отверстия. При удалении такой дренаж приходится отдирать и при этом можно повредить брюшину и вызвать кровотечение. Большие отверстия в резиновых трубках непригодны, это заставило А. П. Губарева при чревосечении совершенно от них отказаться, он делал в дренажной трубке очень маленькие и совершенно круглые отверстия диаметром в 1 мм. Так как ножницами такие отверстия сделать нельзя, надо иметь специальный инструмент, такой, каким пользуются шорники для пробивания отверстия в ремнях. А. П. Губарев предлагает, если такого инструмента нет, воспользоваться проволокой диаметром в 2 мм; проволоку накаливают на спиртовой или газовой горелке и быстро проделывают необходимое число отверстий. Отверстия делают только в той части трубки, которая будет находиться в области очага инфекции. Для дренирования гнойника в брюшной полости мы пользуемся резиновой трубкой, совсем не имеющей боковых отверстий, или комбинируем резиновый дренаж, имеющий боковые отверстия, с марлевым фитилем.
Марлевый дренаж. Марлевые дренажи делают просто из полоски марли или в виде тампона Микулича.
Принцип дренирования по Микуличу заключается, как известно, в том, что в рану вместо отдельных марлевых полос или салфеток вводят одну большую марлевую салфетку или марлевый мешок, в который вкладывают несколько отдельных марлевых полос. Ко дну мешка прикрепляют толстую двойную шелковую нитку, свисающую наружу. Таким образом, после введения тампона в брюшную полость в непосредственном соприкосновении с соседними органами и тканями находится лишь мешок, а полоски марли, выполняющие мешок, не соприкасаются непосредственно с тканями. Благодаря этому удаление отдельных полос не травмирует окружающие ткани и происходит совершенно или почти безболезненно. Когда все содержимое мешка будет постепенно удалено, то, потягивая за крепкую шелковую нитку, прикрепленную ко дну марлевого мешка, постепенно удаляют весь мешок. Таким образом, извлечение мешка начинают с его дна, по мере извлечения мешок постепенно выворачивается внутренней стороной наружу так, как это происходит, когда снимают с руки резиновую перчатку. Так как мешок извлекают в два, а то и в три приема, то заполнение раны происходит постепенно и, главное, из глубины к поверхности. Этим предотвращается образование глубоких карманов и свищевых ходов.
Свободная пересадка лоскута сальника как метод, имеющий целью остановить кровотечение и заменяющий перитонизацию. Свободная пересадка лоскута сальника для остановки диффузных кровотечений применяется еще немногими гинекологами-хирургами. Диффузные кровотечения возникают в глубине тазовой клетчатки при удалении межсвязочно расположенных опухолей матки или яичников из образовавшихся дефектов брюшинного покрова, после удаления гнойных опухолей матки, эндометриоидных гетеротопий или капсулы гематоцеле. Одновременно с гемостазом свободная пересадка лоскутов сальника может служить заменой перитонизации, если она технически невыполнима, так сказать, «местным материалом», каковым является брюшина соседних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, широких связок, круглых связок и пр.
Значительный опыт в применении этого метода при гинекологических операциях приобрела клиника Н. И. Горпзонтова в Новосибирске, в которой пересадка лоскутов сальниковой ткани применялась даже при операции огромных опухолей яичников, когда при удалении плоскостных сращений капсулы опухоли с печенью возникало паренхиматозное кровотечение, прекращавшееся после того, как на кровоточащий участок печени был перенесен и прижат в течение 1-2 минут свободный кусок сальника.
По вопросу об использовании свободных лоскутов ткань сальника существует обширная экспериментальная и клиническая литература. Свободная пересадка лоскутов сальника широко применялась хирургами для замещения дефектов в органах и тканях, например, при дефектах стенки слепой кишки после удаления отростка и для укрепления швов на кишечнике и т. п. В литературе, посвященной вопросам гинекологии, подобных сообщений встречается мало, и на основании литературных данных едва ли в настоящее время можно сделать серьезную оценку этого метода. Что касается нашего личного опыта, то он ограничивается отдельными случаями, когда невозможно было произвести тщательную перитонизацию задней стенки матки после вылущения миоматозных узлов, или резекции стенок матки вследствие ее прободения или разрыва. В этих и подобных им случаях мы отсекали соответствующий величине дефекта лоскут сальника и несколькими лигатурами пришивали его к матке по краям дефекта. В одном случае после вылущения большого количества внутристеночных фибромиом матки нам пришлось в целях предотвращения сращений покрыть всю матку большим лоскутом сальниковой ткани как бы чепцом. В результате матка сохранила полную подвижность.
При использовании больших лоскутов сальника следует все же иметь в виду, что некоторые хирурги рассматривают резекцию сальника как один из моментов, связываемый с последующими желудочными кровотечениями на почве изъязвления слизистой желудка от ретроградной эмболии из тромбов крупных сосудов иссекаемого лоскута сальника. Возможность такой связи заставляет в общем рекомендовать резекцию лишь небольших кусков сальника.
В немногих наших случаях использования свободного лоскута сальниковой ткани мы прибегали к этому методу лишь с целью предотвратить сращения, когда перитонизация не была возможна. Что касается применения этого метода исключительно с целью гемостаза, мы личного опыта не имеем: при небольшом кровотечении из мелких сосудов, которые невозможно было ни перевязать, ни обколоть, достаточно было прижать на несколько минут кровоточащий участок большим марлевым тампоном; для того же, чтобы не терять времени, пока остановится кровотечение, мы, заложив тампон, продолжали операцию на другом участке операционного поля и, когда, закончив эту часть операции, возвращались к месту, где лежал тампон, кровотечения обычно уже не было. Но если кровотечение происходит из поврежденной поверхности органа, покрытого брюшиной, например, из матки, которую необходимо перитонизировать, то пересадка свободного лоскута сальника может удовлетворить обоим требованиям.