Разрезы брюшной стенки при чревосечении


При брюшно-стеночном чревосечении разрез брюшной стенки может быть продольным или поперечным.

Мы чаще применяем продольный разрез; преимуществом его является быстрота, с которой он производится, простота, возможность удлинить его выше пупка (для гинекологических операций обычно достаточен разрез между пупком и лобком), что важно при удалении больших опухолей, и особенно тогда, когда необходим осмотр всей брюшной полости; имеет также значение меньшая травматизация нервов и мышц брюшной стенки. Преимуществом поперечного разреза является меньшая опасность возникновения послеоперационной грыжи и лучший косметический эффект. Последнее вряд ли должно играть роль в тех случаях, когда операция производится по жизненным показаниям в неотложной гинекологической хирургии, при операции злокачественных опухолей или при гнойных процессах, когда приходится прибегать к дренированию брюшной полости. Подобные случаи мы расцениваем как противопоказание к поперечному разрезу. Поэтому поперечным разрезом мы пользуемся значительно реже и главным образом у молодых женщин при небольших доброкачественных опухолях, неправильных положениях матки, отсутствии инфекции и обширных сращений и вообще в случаях, не осложненных заболеваниями или травмой соседних органов.

Продольный разрез брюшной стенки. Применяя продольный разрез, мы соответственно намеченному плану операции определяем его длину, причем избегаем делать слишком большой разрез: это уменьшит возможность возникновения послеоперационной грыжи, а также предотвратит охлаждение и высушивание обнаженных кишечных петель. Через слишком большой разрез кишечные петли сильно выпирают, вправить их обратно иногда очень трудно и при этом является новый источник травмы серозной оболочки кишок. Но мы не стремимся и к слишком маленьким разрезам, при которых приходится кусковать плотную опухоль (среди плотных опухолей могут оказаться и злокачественные, которые кусковать отнюдь не следует).

Таким образом, в большинстве случаев мы пользуемся продольным разрезом (срединным) по белой линии живота от верхнего края лона до пупка. В инфицированных случаях или при подозрении на возможность возникновения инфекции лучше начинать разрез не у лона, а немного выше. Если разрез приходится удлинить, то его ведут вверх, обходят пупок с левой стороны, чтобы не поранить lig. hepatis rctundum.

Техника продольного разреза брюшной стенки. Левой рукой фиксируют кожу и острым скальпелем разрезают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Если строго держаться средней линии, то кровотечение при разрезе настолько ничтожно, что иногда гемостаз даже излишен. Кровоточащие сосуды должны быть захвачены и перевязаны.
Если мы предполагаем, что операция будет длительной, то оставляем зажимы до конца операции и снимаем их лишь перед зашиванием брюшной раны: длительное зажатие само по себе обеспечивает гемостаз. Но, если после снятия зажима из какого-нибудь мелкого сосуда появляется кровь, мы обязательно перевязываем его. Далее разрезаем апоневроз по средней линии. Так как разрез апоневроза не всегда приходится точно по ей линии, т. е. между прямыми мышцами, то при этом обычно вскрывается передний листок влагалища одной из прямых мышц. Ножницами отодвигаем эту мышцу несколько в сторону и обнажаем ее медиальный край. Далее тупым путем раздвигаем прямые мышцы и таким же образом отделяем друг от друга пирамидальные мышцы в нижнем отделе брюшной раны. После того как мышцы будут раздвинуты, мы увидим в нижнем углу разреза подбрюшинную жировую клетчатку, а за ней - сросшуюся с поперечной фасцией брюшину. Выше впереди брюшины лежит задний листок влагалища прямой мышцы, который надо разрезать, чтобы найти брюшину. Затем мы приступаем к вскрытию брюшины. Вскрытие брюшины требует большой осторожности, иначе можно повредить кишечник. Этот этап мы всегда проводим в положении больной с поднятым тазом. Разрез брюшины начинаем сверху, ближе к пупку, чтобы не поранить мочевой пузырь, верхушка которого высоко поднята, при межсвязочном расположении опухоли матки или яичника. Чем выше вскрывается брюшина, тем меньше опасность вскрыть припаянный к брюшной стенке кишечник.

Вскрытие брюшины проводится следующим образом: хирург и его первый помощник пинцетами захватывают складку лежащей в глубине поперечной фасции и предбрюшинный жир. Осторожно разрезают их и затем пинцетом поверхностно захватывают лежащую глубже тонкую, иногда просвечивающую ткань; скальпелем осторожно проводят разрез по высоко поднятой складке и таким образом брюшина вскрывается на небольшом участке. Чтобы вместе с брюшиной не захватить стенку кишки, необходимы следующие предосторожности: брюшину нужно захватывать анатомическим (тупым) пинцетом; пинцеты должны быть положены на расстоянии поперечного пальца друг от друга. Тогда, если одним пинцетом и захватят вместе с брюшиной серозную оболочку кишечной петли, кишечная стенка не будет повреждена.

Как только будет вскрыта брюшина, края разреза тотчас захватывают с обеих сторон зажимами и раздвигают. В брюшную полость проникает воздух, кишечные петли отходят от места разреза и тогда под контролем глаза продолжают разрез по направлению к лобку. Затем также под контролем глаза увеличивают разрез по направлению к пупку, и таким образом брюшная полость будет вскрыта во всю длину разреза брюшной стенки. Если брюшина патологически изменена (утолщенная брюшина при туберкулезе) или плотно спаяна с кишечными петлями, ее не удается приподнять пинцетом в виде складки. В подобных случаях надо продолжить разрез брюшной стенки вверх до того места, где брюшина будет свободна от сращений с кишечником, здесь ее легко можно будет приподнять и вскрыть, не рискуя нанести побочные повреждения.

Когда брюшная полость будет вскрыта на протяжении всего разреза, края париетальной брюшины прикрепляют зажимами к большим салфеткам, которыми обкладывают края кожной раны. Этим достигается некоторая защита подкожной жировой клетчатки, фасции и мышечной ткани от инфекции, к которой эти ткани очень восприимчивы. Если соответствующих зажимов пет, то можно наложить шелковые лигатуры; это лишь отнимет немного больше времени.

Зашивание брюшной раны при продольном разрезе брюшной стенки. Когда операция в брюшной полости закончена, удаляют марлевые салфетки или полотенца и зашивают брюшную рану. К этой, заключительной, части операции мы предпочитаем приступить лишь тогда, когда больная будет переведена в горизонтальное положение. Удаляя последнюю салфетку или полотенце, извлекают и отодвинутый к диафрагме сальник, который принимает свое нормальное положение в брюшной полости.
 
Прежде чем приступить к зашиванию брюшной раны, следует сменить резиновые перчатки или вновь продезинфицировать руки (смыть запекшуюся кровь стерильным физиологическим раствором поваренной соли, вытереть руки насухо, протереть их спиртом и смазать йодной настойкой), сменить вокруг раны белье, полотенца или салфетки, которыми защищены края брюшной раны, приготовить свежие инструменты, словом, произвести полную замену всего, чем пользовались во время операции. Затем края раны захватывают несколькими (не менее четырех) зажимам и.

Техника зашивания. Брюшную рану зашивают послойно. Сначала непрерывным швом (кетгут № 2) зашивают брюшину. Если разрез большой или если имеется расхождение прямых мышц, то их соединяют несколькими тонкими узловыми кетгутовыми швами. Швы не следует сильно затягивать, так как это может вызвать атрофию мышечных волокон. Затем накладывают наиболее ответственные швы на разрез апоневроза (плохое заживление апоневроза является источником возникновения послеоперационной грыжи). Здесь мы также применяем кетгутовые лигатуры, обычно кетгут № 3, которые накладываем в виде узловых швов.

Некоторые гинекологи зашивают апоневроз обвивным кетгутовым швом. Мы не советуем применять непрерывный кетгутовый шов для зашивания апоневроза, так как считаем его недостаточно надежным. Если надежного кетгута нет, то на апоневроз лучше наложить погружные шелковые швы (крепкие, но по возможности тонкие). Кожный разрез зашивают несколькими узловыми шелковыми лигатурами средней толщины, которыми захватывают и подкожно-жировой слой. Остальную часть кожной раны соединяют скобками. Иногда из косметических соображений некоторые хирурги применяют непрерывный кетгутовый подкожный шов. Поверх швов накладывают марлевую салфетку, которую приклеивают к коже коллодием, клеолом или липким пластырем. Металлические скобки мы снимаем на 6-7-й день, а шелковые швы - на 8-й день.

Поперечный разрез брюшной стенки. Поперечный разрез, имеющий преимущество перед продольным, как мы уже упоминали, главным образом в косметическом отношении, должен проводиться по естественной надлобковой кожной складке. Разрезы, проводимые выше или ниже этой складки, оставляют рубцы, более заметные, чем рубцы продольного разреза, и поэтому лишаются своего главного преимущества,

Мы не являемся сторонниками больших поперечных разрезов, так как при этих разрезах перерезаются не только веточки наружной срамной артерии, но и поверхностная надчревная артерия с обеих сторон.

Для тех несложных операций, при которых мы пользуемся поперечным разрезом, достаточен разрез фасции до латеральных краев прямых мышц, т. е. примерно на протяжении 10 см.

Техника поперечного разреза. Кожу и подкожно-жировую клетчатку разрезают до самого апоневроза по надлобковой кожной складке. Мелкие сосуды, перерезанные в большом количестве, чем при продольном разрезе, нужно немедленно захватить и перевязать тонким кетгутом. После тщательного гемостаза апоневроз рассекают скальпелем также в поперечном направлении соответственно длине кожного разреза, а прямые мышцы разъединяют в продольном направлении. Для этого края разреза апоневроза приходится отодвинуть вверх и вниз от мышц. Апоневротическая ткань вдоль белой линии глубоко вдается между пирамидальными и прямыми мышцами, в виде узкой полоски тупым путем отделить апоневроз от мышц невозможно и приходится подсевать апоневроз по направлению к пупку и к лобку. После этого уже легко отделяются и отодвигаются друг от друга как пирамидальные, так и прямые мышцы. Теперь, захватив пинцетами складку брюшины, ее вскрывают в продольном направлении.

Закрытие брюшной раны при поперечном разрезе. Закрывая брюшную рану, брюшину и прямые мышцы живота, мы зашиваем непрерывным кетгутовым швом в продольном направлении, а апоневроз - в поперечном направлении отдельными кетгутовыми лигатурами. Первый шов накладываем посредине поперечного разреза. Кожу с подкожно-жировой клетчаткой зашиваем, как и при продольном разрезе, узловыми шелковыми швами или непрерывным подкожным швом.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: