Передняя кольпотомия
Методика и техника передней кольпотомии. Кольпотомия и лапаротомия имеют не только общую цель - проникновение в брюшную полость, но и общий метод операции, состоящий в систематическом послойном рассечении тканей. Как при лапаротомии последовательно рассекается кожа, фасция, брюшина, так и при кольпотомии последовательно разрезается влагалищная стенка, пузырно-влагалищная перегородка и вскрывается брюшина.
Трудность передней кольпотомии заключается в том, что на прямом пути из влагалищного свода к брюшине лежит мочевой пузырь. Поэтому, разрезав стенку влагалища и лежащую под ней фасцию, необходимо отодвинуть вверх пузырь, прикрепленный к шейке матки слоем рыхлой клетчатки. Только после этого возможно найти пузырно-маточную складку брюшины, вскрыв которую, мы получаем доступ в брюшную полость.
При передней кольпотомии применяются различные разрезы: продольный, поперечный, Т-образный, лоскутный. Последнему мы отдаем решительное предпочтение прежде всего потому, что при нем получается значительно большее отверстие во влагалищном своде, через которое легче извлечь из брюшной полости органы, подлежащие операции. Больший разрез, как известно, увеличивает операционное поле и этим облегчает операцию. Вторым преимуществом лоскутного разреза является то, что передняя стенка мочевого пузыря не отделяется от стенки влагалища, не обнажается и не травмируется; мочевой пузырь, отделенный от шейки матки, остается в естественном соединении с передней стенкой влагалища.
Лоскутный разрез состоит из поперечного с добавлением на обоих его концах вертикальных, благодаря чему разрез имеет форму, напоминающую перевернутую букву П. Поперечный разрез должен проходить на уровне прикрепления мочевого пузыря к шейке матки или чуть-чуть ниже. Если разрез лежит выше, то возникает опасность повреждения мочевого пузыря, если же слишком низко, то при отделении мочевого пузыря от шейки матки и при отыскивании пузырно-маточной складки брюшины возникают затруднения. Кроме того, если поперечный разрез будет проведен слишком низко, то впоследствии влагалищная часть матка будет оттягиваться операционным рубцом кпереди, а тело матки отклонится кзади.
Как определить нижнюю границу прикрепления мочевого пузыря к шейке матки? Молено ввести в мочевой пузырь металлический катетер (некоторые хирурги так и поступают) и таким образом определить нижнюю границу пузыря. Но при этом на операционное поле попадает моча, что не всегда безразлично для асептики; излишняя катетеризация также не всегда безразлична для течения послеоперационного периода. Мы вообще не видим необходимости прибегать к этому методу.
Для определения места, где должен пройти поперечный разрез при передней кольпотомии, имеется внешний признак: это последняя поперечная складка слизистой влагалища. Там, где кончается гладкий покров влагалищной части матки и начинается поперечная складка слизистой влагалища, надо провести поперечный разрез.
Ход операции, таким образом, следующий: после опорожнения мочевого пузыря, введения зеркал и повторной дезинфекции операционного поля (смазывание йодной настойкой) переднюю губу маточного зева захватывают крепкими щипцами - двузубцами или четырехзубцами; после того как заднее длинное зеркало будет заменено коротким операционным, влагалищная часть матки энергично низводится в преддверие влагалища или даже наружу. При большой подвижности матки, особенно при ее опущении, можно и вовсе обойтись без заднего (операционного) зеркала: в этом случае влагалищная часть матки ложится на заднюю спайку или на промежность, которую покрывают марлевой салфеткой. Ассистенты с обеих сторон «боковиками» раздвигают малые срамные губы и боковые стенки влагалища. Таким образом, перед хирургом лежит растянутый передний свод на всем своем протяжении.
Щипцы, которыми низводят влагалищную часть матки, оперирующий передает второму ассистенту (стоящему по правую сторону больной), который берет их в правую руку, а левой рукой он держит «боковик». Первый же ассистент правой рукой держит «боковик», а левой - активно работает на ране и помогает оператору (осушает операционное поле, накладывает зажимы на брызжущие сосуды и пр.). Благодаря этому обе руки оперирующего свободны, и он приступает к разрезу во влагалищном своде. Сначала проводят скальпелем поперечный разрез, а затем на его концах два боковых (вертикальных). Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки вплоть до беловатой фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем). Эта фасция разрезается в том же направлении, что и влагалищная стенка. Теперь отделяют мочевой пузырь от передней стенки шейки матки. Для этого пинцетом приподнимают нижний край влагалищного лоскута и тогда ясно вырисовываются соединительнотканные волокна, прикрепляющие пузырь к шейке матки. Эти волокна мы рассекаем концами изогнутых ножниц у самой шейки матки. Затем приподнимаем пинцетом лоскут на соседнем участке, при этом также вырисовываются волокна, прикрепляющие в данном месте пузырь к шейке матки, которые мы рассекаем у самой шейки матки. После того как будет отделен весь нижний край мочевого пузыря, мы анатомическим пинцетом приподнимаем оголенную стенку мочевого пузыря и перерезаем вырисовывающиеся волокна, идущие к шейке матки от задней стенки пузыря. Таким образом, постепенно, шаг за шагом, мы острым путем отделяем большую часть мочевого пузыря от шейки матки, и только после этого, приблизившись к переходной складке брюшины, заканчиваем отделение пузыря от шейки матки пальцем.
Клетчатка, отделяющая мочевой пузырь от стенки матки и составляющая часть fasciae endopeivinae, является относительно рыхлой тканью, особенно при беременности, во время которой ее легко отделить тупым путем - тупфером или пальцем (хорошо обернуть при этом пален кусочком марли). У небеременных и особенно у нерожавших женщин отодвигать пузырь исключительно тупым путем не следует, так как это ведет к его травматизации. Кроме того, и это очень важно, при тупом отодвигании вместе с маткой можно отодвинуть вверх и рыхло связанную с ней пузырно-маточную складку брюшины, которую затем будет трудно отыскать и вскрыть. Поэтому у небеременной и особенно у нерожавшей женщины мы настоятельно советуем отделять мочевой пузырь от шейки матки только острым путем. Но даже и при беременности мы предпочитаем начинать отделение мочевого пузыря острым путем и только после того, как край пузыря будет отсепарован и дальнейшее отделение в надлежащем слое клетчатки будет обеспечено, оно может быть закончено тупым путем.
Повторяем, этот путь лучше всего предохраняет мочевой пузырь от повреждения и в то же время значительно облегчает нахождение пузырно-маточной складки брюшины.
В нашей клинике даже молодые хирурги не пользуются при кольпотомии металлическим катетером для выяснения топографических соотношений между пузырем и маткой. Ведь только в исключительно редких случаях (при наличии рубцов в клетчатке или ее инфильтрации) имеются особые показания для производства операции именно влагалищным путем, и в этих случаях оперировать должен лишь очень опытный в подобных операциях хирург. Но если при передней кольпотомии неожиданно появляются затруднения при отделении мочевого пузыря или для нахождения брюшинной складки, то недостаточно опытный хирург поступит благоразумнее, если прекратит манипулирование вслепую в рапе и, введя в мочевой пузырь металлический катетер, пальцем со стороны влагалищной раны нащупает «клюв» катетера и, таким образом, установит границу между стенкой пузыря и соседними тканями.
Когда мочевой пузырь будет полностью отделен от шейки матки, остается найти пузырно-маточную складку брюшины и вскрыть ее. Для этого ассистент отодвигает подъемником мочевой пузырь кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, в то же время влагалищная часть матки по прежнему энергично оттягивается вниз и кзади. Очень часто этого бывает достаточно, чтобы в поле зрения появился полулунный край пузырно-маточной складки брюшины. Если же складка брюшины сразу не появится, то ее легко можно будет нащупать пальцем (характерная тонкая, подвижная, совершенно гладкая складка) и слегка стянуть вниз. Край брюшинной складки захватывают двумя зажимами и, убедившись еще раз, что это действительно брюшина, ее вскрывают ножницами между обоими зажимами. Сначала делают маленький разрез, затем вводят в него закрытые ножницы, раскрывают их и, извлекая обратно раскрытыми, увеличивают отверстие в брюшине в поперечном направлении или ножницами увеличивают разрез по введенному в него пальцу. После этого в брюшную полость можно ввести два пальца и для проверки диагноза обследовать тазовые органы.
Чтобы произвести ту или иную операцию на матке или на придатках, эти органы надо вывести во влагалище. В зависимости от цели операции, в одном случае сначала необходимо извлечь тело матки, в другом - сначала придатки. Извлекая тело матки, нельзя продолжать оттягивать влагалищную часть матки вниз. Только при операции по поводу опущения или выпадения матка целиком легко вывихивается через разрез во влагалище. Обычно же мощные кардинальные связки, расположенные в основании широких связок, подвешивая матку во фронтальном направлении, позволяют полностью извлечь тело матки, наклонив ее вперед, только тогда, когда шейка матки отклонится кзади. Поэтому при извлечении тела матки нужно снять с влагалищной части матки щипцы, которыми ассистент оттягивает ее вниз, и таким образом получить возможность отодвинуть ее вглубь влагалища.
Для того чтобы извлечь наружу влагалищную часть матки, когда это будет необходимо, мы предварительно проводим через переднюю или заднюю губу наружного маточного зева временную шелковую лигатуру и оставляем на ней зажим.
Если матка небольшая и вполне подвижна, то ее можно вывести двумя пальцами, которые, как крючок, захватывают дно матки с задней поверхности; если придатки не увеличены и подвижны, то очень удобно вывести сначала придатки с одной стороны, захватив их двумя пальцами; вслед за ними в разрезе появляется тело матки, которое проходит ребром через отверстие. Еще легче извлечь тело матки пулевыми щипцами: ассистент энергично тянет влагалищную часть матки вниз, подъемник или тупой крючок, введенный в отверстие брюшины, приподнимает край брюшины вверх. Таким образом обнажается блестящий, гладкий край тела матки, который захватывают пулевыми щипцами. С влагалищной части снимают щипцы и отодвигают ее пальцами вглубь влагалища, где она и исчезает. При потягивании за пулевые щипцы, захватывающие край тела матки, в отверстии брюшины появляется вышележащая часть тела матки, которая в свою очередь захватывается пулевыми щипцами. Затем снимают первые пулевые щипцы, захватывают ими вышележащую часть тела матки, появляющуюся в поле зрения при потягивании за вторые пулевые щипцы. Далее, вновь перехватывая тело матки щипцами, постепенно под постоянным контролем глаза выводят его наружу. Тело матки надо извлекать щипцами очень осторожно, чтобы не повредить ткань матки. Если имеются спайки, которые препятствуют извлечению тела матки, их надо разорвать пальцем или разрезать ножницами, когда они станут видимыми.
При таком способе извлечения матки на ее поверхности остаются знаки от пулевых щипцов; если они кровоточат, их надо обколоть кетгутовой лигатурой. Конечно, при экстирпации матки этот момент отпадает.
Если, кроме матки, извлекаются и придатки, то поступают следующим образом; тело матки захватывают маточными щипцами (безразлично какого типа, лишь бы они не травмировали матку), поворачивают матку на ребро и оттягивают ее вниз и в сторону, противоположную той, где находятся подлежащие удалению придатки. Если извлекают левые придатки, то два пальца левой руки вводят вдоль задней поверхности матки влево и извлекают придатки пальцами, как крючком. Придатки можно извлечь и тупфером.
После того как тело матки и придатки были выведены наружу, можно из глубины влагалища снова извлечь влагалищную часть матки, которая была отодвинута вглубь влагалища при извлечении тела матки. Извлекают влагалищную часть, потягивая за шелковую лигатуру, которая проведена в качестве «держалки» через губу маточного зева и на которой был оставлен зажим.
После того как основная часть операции будет закончена, приступают к послойному зашиванию разрезов в брюшине, пузырно-влагалищной
фасции и во влагалищном своде.
Перитонизации при операциях, производимых путем передней кольпотомии. При влагалищных чревосечениях могут быть применены те же методы перитонизации, что и при брюшно-стеночных. Но нередко при влагалищных чревосечениях хирург не может использовать всех способов, которые применяются при лапаротомии. Это наблюдается при закрытии дефектов брюшины в области придатков матки и широких связок; надо сказать, что закрытие дефектов брюшины на матке облегчается использованием брюшины задней стенки мочевого пузыря. При дефектах брюшины на передней стенке матки, а также для покрытия наложенных швов очень удобен метод прикрепления матки к брюшине мочевого пузыря.
При выпадениях матки везикофиксация, как показал нам опыт, недостаточно надежно фиксирует матку в надлежащем положении, поэтому мы совершенно не применяем этот метод при операциях по поводу выпадения. Но этот метод полностью сохраняет свое значение как способ использования брюшины, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря, с которой она лишь рыхло соединена для перитонизации дефектов и швов, имеющихся на передней стенке матки.
При дефектах брюшины или наличии швов, наложенных в области дна матки или ее задней стенки, особенно тогда, когда матка уменьшена в объеме, - после высокой ампутации или дефундации ее влагалищным путем (подробнее - Фибромиома матки) - хорошим способом перитонизапии при влагелищном чревосечении является интерспозиция матки. Что касается техники перитонизации дефектов брюшины на передней стенке матки, то она так же не сложна, как и ее прототип - везикофиксация матки.
Техника везикофиксации. Сначала проводит через толщу передней стенки матки три кетгутовые лигатуры (они не должны проникать в полость матки). Первую лигатуру проводят немного выше маточного шва, третью - у края пузырно-маточной складки, вскрытой при чревосечении, а вторую лигатуру - посредине между первой и третьей. Для того чтобы не перепутать лигатуры, когда матка будет вправлена обратно в брюшную полость, мы отмечаем их следующим образом: конец первой захватываем концом зажима Кохера, конец второй - серединой зажима, а третью лигатуру захватываем зажимом у самого замка. Затем вправляем матку обратно в брюшную полость и извлекаем наружу край брюшины мочевого пузыря.
Захватив двумя зажимами край извлеченной брюшины, вытягивают ее вперед (по направлению к лону) и тогда открывается в виде передника брюшина, покрывающая заднюю стенку мочевого пузыря. Через эту брюшину нужно провести все три лигатуры, которыми была прошита передняя стенка матки. Первую лигатуру (она захвачена концом зажима) проводят через складку брюшины у основания «передника», вторую - посредине «передника». По очереди завязывают лигатуры, сначала первую, а затем вторую. Завязывая лигатуры, в то же время надо подтягивать матку к мочевому пузырю, иначе передняя поверхность матки не будет соприкасаться с брюшиной пузыря, не срастется с нею, и таким образом, перитонизация не будет осуществлена. После того, как обе лигатуры будут завязаны, и концы их коротко отрезаны, в иглу вдевают третью лигатуру (она захвачена у самого замка зажима) и обшивают ею свободный крап «передника» в том месте, где он захвачен зажимами. Эту последнюю лигатуру также завязывают и концы ее коротко отрезают. Таким образом, отверстие в брюшине будет закрыто и остается лишь зашить разрез во влагалищном своде.
Читать далее Задняя кольпотомия
Трудность передней кольпотомии заключается в том, что на прямом пути из влагалищного свода к брюшине лежит мочевой пузырь. Поэтому, разрезав стенку влагалища и лежащую под ней фасцию, необходимо отодвинуть вверх пузырь, прикрепленный к шейке матки слоем рыхлой клетчатки. Только после этого возможно найти пузырно-маточную складку брюшины, вскрыв которую, мы получаем доступ в брюшную полость.
При передней кольпотомии применяются различные разрезы: продольный, поперечный, Т-образный, лоскутный. Последнему мы отдаем решительное предпочтение прежде всего потому, что при нем получается значительно большее отверстие во влагалищном своде, через которое легче извлечь из брюшной полости органы, подлежащие операции. Больший разрез, как известно, увеличивает операционное поле и этим облегчает операцию. Вторым преимуществом лоскутного разреза является то, что передняя стенка мочевого пузыря не отделяется от стенки влагалища, не обнажается и не травмируется; мочевой пузырь, отделенный от шейки матки, остается в естественном соединении с передней стенкой влагалища.
Лоскутный разрез состоит из поперечного с добавлением на обоих его концах вертикальных, благодаря чему разрез имеет форму, напоминающую перевернутую букву П. Поперечный разрез должен проходить на уровне прикрепления мочевого пузыря к шейке матки или чуть-чуть ниже. Если разрез лежит выше, то возникает опасность повреждения мочевого пузыря, если же слишком низко, то при отделении мочевого пузыря от шейки матки и при отыскивании пузырно-маточной складки брюшины возникают затруднения. Кроме того, если поперечный разрез будет проведен слишком низко, то впоследствии влагалищная часть матка будет оттягиваться операционным рубцом кпереди, а тело матки отклонится кзади.
Как определить нижнюю границу прикрепления мочевого пузыря к шейке матки? Молено ввести в мочевой пузырь металлический катетер (некоторые хирурги так и поступают) и таким образом определить нижнюю границу пузыря. Но при этом на операционное поле попадает моча, что не всегда безразлично для асептики; излишняя катетеризация также не всегда безразлична для течения послеоперационного периода. Мы вообще не видим необходимости прибегать к этому методу.
Для определения места, где должен пройти поперечный разрез при передней кольпотомии, имеется внешний признак: это последняя поперечная складка слизистой влагалища. Там, где кончается гладкий покров влагалищной части матки и начинается поперечная складка слизистой влагалища, надо провести поперечный разрез.
Ход операции, таким образом, следующий: после опорожнения мочевого пузыря, введения зеркал и повторной дезинфекции операционного поля (смазывание йодной настойкой) переднюю губу маточного зева захватывают крепкими щипцами - двузубцами или четырехзубцами; после того как заднее длинное зеркало будет заменено коротким операционным, влагалищная часть матки энергично низводится в преддверие влагалища или даже наружу. При большой подвижности матки, особенно при ее опущении, можно и вовсе обойтись без заднего (операционного) зеркала: в этом случае влагалищная часть матки ложится на заднюю спайку или на промежность, которую покрывают марлевой салфеткой. Ассистенты с обеих сторон «боковиками» раздвигают малые срамные губы и боковые стенки влагалища. Таким образом, перед хирургом лежит растянутый передний свод на всем своем протяжении.
Щипцы, которыми низводят влагалищную часть матки, оперирующий передает второму ассистенту (стоящему по правую сторону больной), который берет их в правую руку, а левой рукой он держит «боковик». Первый же ассистент правой рукой держит «боковик», а левой - активно работает на ране и помогает оператору (осушает операционное поле, накладывает зажимы на брызжущие сосуды и пр.). Благодаря этому обе руки оперирующего свободны, и он приступает к разрезу во влагалищном своде. Сначала проводят скальпелем поперечный разрез, а затем на его концах два боковых (вертикальных). Разрез проникает через всю толщу влагалищной стенки вплоть до беловатой фасции (соединительнотканной перегородки между влагалищной стенкой и мочевым пузырем). Эта фасция разрезается в том же направлении, что и влагалищная стенка. Теперь отделяют мочевой пузырь от передней стенки шейки матки. Для этого пинцетом приподнимают нижний край влагалищного лоскута и тогда ясно вырисовываются соединительнотканные волокна, прикрепляющие пузырь к шейке матки. Эти волокна мы рассекаем концами изогнутых ножниц у самой шейки матки. Затем приподнимаем пинцетом лоскут на соседнем участке, при этом также вырисовываются волокна, прикрепляющие в данном месте пузырь к шейке матки, которые мы рассекаем у самой шейки матки. После того как будет отделен весь нижний край мочевого пузыря, мы анатомическим пинцетом приподнимаем оголенную стенку мочевого пузыря и перерезаем вырисовывающиеся волокна, идущие к шейке матки от задней стенки пузыря. Таким образом, постепенно, шаг за шагом, мы острым путем отделяем большую часть мочевого пузыря от шейки матки, и только после этого, приблизившись к переходной складке брюшины, заканчиваем отделение пузыря от шейки матки пальцем.
Клетчатка, отделяющая мочевой пузырь от стенки матки и составляющая часть fasciae endopeivinae, является относительно рыхлой тканью, особенно при беременности, во время которой ее легко отделить тупым путем - тупфером или пальцем (хорошо обернуть при этом пален кусочком марли). У небеременных и особенно у нерожавших женщин отодвигать пузырь исключительно тупым путем не следует, так как это ведет к его травматизации. Кроме того, и это очень важно, при тупом отодвигании вместе с маткой можно отодвинуть вверх и рыхло связанную с ней пузырно-маточную складку брюшины, которую затем будет трудно отыскать и вскрыть. Поэтому у небеременной и особенно у нерожавшей женщины мы настоятельно советуем отделять мочевой пузырь от шейки матки только острым путем. Но даже и при беременности мы предпочитаем начинать отделение мочевого пузыря острым путем и только после того, как край пузыря будет отсепарован и дальнейшее отделение в надлежащем слое клетчатки будет обеспечено, оно может быть закончено тупым путем.
Повторяем, этот путь лучше всего предохраняет мочевой пузырь от повреждения и в то же время значительно облегчает нахождение пузырно-маточной складки брюшины.
В нашей клинике даже молодые хирурги не пользуются при кольпотомии металлическим катетером для выяснения топографических соотношений между пузырем и маткой. Ведь только в исключительно редких случаях (при наличии рубцов в клетчатке или ее инфильтрации) имеются особые показания для производства операции именно влагалищным путем, и в этих случаях оперировать должен лишь очень опытный в подобных операциях хирург. Но если при передней кольпотомии неожиданно появляются затруднения при отделении мочевого пузыря или для нахождения брюшинной складки, то недостаточно опытный хирург поступит благоразумнее, если прекратит манипулирование вслепую в рапе и, введя в мочевой пузырь металлический катетер, пальцем со стороны влагалищной раны нащупает «клюв» катетера и, таким образом, установит границу между стенкой пузыря и соседними тканями.
Когда мочевой пузырь будет полностью отделен от шейки матки, остается найти пузырно-маточную складку брюшины и вскрыть ее. Для этого ассистент отодвигает подъемником мочевой пузырь кпереди и вверх по направлению к лонному сочленению, в то же время влагалищная часть матки по прежнему энергично оттягивается вниз и кзади. Очень часто этого бывает достаточно, чтобы в поле зрения появился полулунный край пузырно-маточной складки брюшины. Если же складка брюшины сразу не появится, то ее легко можно будет нащупать пальцем (характерная тонкая, подвижная, совершенно гладкая складка) и слегка стянуть вниз. Край брюшинной складки захватывают двумя зажимами и, убедившись еще раз, что это действительно брюшина, ее вскрывают ножницами между обоими зажимами. Сначала делают маленький разрез, затем вводят в него закрытые ножницы, раскрывают их и, извлекая обратно раскрытыми, увеличивают отверстие в брюшине в поперечном направлении или ножницами увеличивают разрез по введенному в него пальцу. После этого в брюшную полость можно ввести два пальца и для проверки диагноза обследовать тазовые органы.
Чтобы произвести ту или иную операцию на матке или на придатках, эти органы надо вывести во влагалище. В зависимости от цели операции, в одном случае сначала необходимо извлечь тело матки, в другом - сначала придатки. Извлекая тело матки, нельзя продолжать оттягивать влагалищную часть матки вниз. Только при операции по поводу опущения или выпадения матка целиком легко вывихивается через разрез во влагалище. Обычно же мощные кардинальные связки, расположенные в основании широких связок, подвешивая матку во фронтальном направлении, позволяют полностью извлечь тело матки, наклонив ее вперед, только тогда, когда шейка матки отклонится кзади. Поэтому при извлечении тела матки нужно снять с влагалищной части матки щипцы, которыми ассистент оттягивает ее вниз, и таким образом получить возможность отодвинуть ее вглубь влагалища.
Для того чтобы извлечь наружу влагалищную часть матки, когда это будет необходимо, мы предварительно проводим через переднюю или заднюю губу наружного маточного зева временную шелковую лигатуру и оставляем на ней зажим.
Если матка небольшая и вполне подвижна, то ее можно вывести двумя пальцами, которые, как крючок, захватывают дно матки с задней поверхности; если придатки не увеличены и подвижны, то очень удобно вывести сначала придатки с одной стороны, захватив их двумя пальцами; вслед за ними в разрезе появляется тело матки, которое проходит ребром через отверстие. Еще легче извлечь тело матки пулевыми щипцами: ассистент энергично тянет влагалищную часть матки вниз, подъемник или тупой крючок, введенный в отверстие брюшины, приподнимает край брюшины вверх. Таким образом обнажается блестящий, гладкий край тела матки, который захватывают пулевыми щипцами. С влагалищной части снимают щипцы и отодвигают ее пальцами вглубь влагалища, где она и исчезает. При потягивании за пулевые щипцы, захватывающие край тела матки, в отверстии брюшины появляется вышележащая часть тела матки, которая в свою очередь захватывается пулевыми щипцами. Затем снимают первые пулевые щипцы, захватывают ими вышележащую часть тела матки, появляющуюся в поле зрения при потягивании за вторые пулевые щипцы. Далее, вновь перехватывая тело матки щипцами, постепенно под постоянным контролем глаза выводят его наружу. Тело матки надо извлекать щипцами очень осторожно, чтобы не повредить ткань матки. Если имеются спайки, которые препятствуют извлечению тела матки, их надо разорвать пальцем или разрезать ножницами, когда они станут видимыми.
При таком способе извлечения матки на ее поверхности остаются знаки от пулевых щипцов; если они кровоточат, их надо обколоть кетгутовой лигатурой. Конечно, при экстирпации матки этот момент отпадает.
Если, кроме матки, извлекаются и придатки, то поступают следующим образом; тело матки захватывают маточными щипцами (безразлично какого типа, лишь бы они не травмировали матку), поворачивают матку на ребро и оттягивают ее вниз и в сторону, противоположную той, где находятся подлежащие удалению придатки. Если извлекают левые придатки, то два пальца левой руки вводят вдоль задней поверхности матки влево и извлекают придатки пальцами, как крючком. Придатки можно извлечь и тупфером.
После того как тело матки и придатки были выведены наружу, можно из глубины влагалища снова извлечь влагалищную часть матки, которая была отодвинута вглубь влагалища при извлечении тела матки. Извлекают влагалищную часть, потягивая за шелковую лигатуру, которая проведена в качестве «держалки» через губу маточного зева и на которой был оставлен зажим.
После того как основная часть операции будет закончена, приступают к послойному зашиванию разрезов в брюшине, пузырно-влагалищной
фасции и во влагалищном своде.
Перитонизации при операциях, производимых путем передней кольпотомии. При влагалищных чревосечениях могут быть применены те же методы перитонизации, что и при брюшно-стеночных. Но нередко при влагалищных чревосечениях хирург не может использовать всех способов, которые применяются при лапаротомии. Это наблюдается при закрытии дефектов брюшины в области придатков матки и широких связок; надо сказать, что закрытие дефектов брюшины на матке облегчается использованием брюшины задней стенки мочевого пузыря. При дефектах брюшины на передней стенке матки, а также для покрытия наложенных швов очень удобен метод прикрепления матки к брюшине мочевого пузыря.
При выпадениях матки везикофиксация, как показал нам опыт, недостаточно надежно фиксирует матку в надлежащем положении, поэтому мы совершенно не применяем этот метод при операциях по поводу выпадения. Но этот метод полностью сохраняет свое значение как способ использования брюшины, покрывающей заднюю стенку мочевого пузыря, с которой она лишь рыхло соединена для перитонизации дефектов и швов, имеющихся на передней стенке матки.
При дефектах брюшины или наличии швов, наложенных в области дна матки или ее задней стенки, особенно тогда, когда матка уменьшена в объеме, - после высокой ампутации или дефундации ее влагалищным путем (подробнее - Фибромиома матки) - хорошим способом перитонизапии при влагелищном чревосечении является интерспозиция матки. Что касается техники перитонизации дефектов брюшины на передней стенке матки, то она так же не сложна, как и ее прототип - везикофиксация матки.
Техника везикофиксации. Сначала проводит через толщу передней стенки матки три кетгутовые лигатуры (они не должны проникать в полость матки). Первую лигатуру проводят немного выше маточного шва, третью - у края пузырно-маточной складки, вскрытой при чревосечении, а вторую лигатуру - посредине между первой и третьей. Для того чтобы не перепутать лигатуры, когда матка будет вправлена обратно в брюшную полость, мы отмечаем их следующим образом: конец первой захватываем концом зажима Кохера, конец второй - серединой зажима, а третью лигатуру захватываем зажимом у самого замка. Затем вправляем матку обратно в брюшную полость и извлекаем наружу край брюшины мочевого пузыря.
Захватив двумя зажимами край извлеченной брюшины, вытягивают ее вперед (по направлению к лону) и тогда открывается в виде передника брюшина, покрывающая заднюю стенку мочевого пузыря. Через эту брюшину нужно провести все три лигатуры, которыми была прошита передняя стенка матки. Первую лигатуру (она захвачена концом зажима) проводят через складку брюшины у основания «передника», вторую - посредине «передника». По очереди завязывают лигатуры, сначала первую, а затем вторую. Завязывая лигатуры, в то же время надо подтягивать матку к мочевому пузырю, иначе передняя поверхность матки не будет соприкасаться с брюшиной пузыря, не срастется с нею, и таким образом, перитонизация не будет осуществлена. После того, как обе лигатуры будут завязаны, и концы их коротко отрезаны, в иглу вдевают третью лигатуру (она захвачена у самого замка зажима) и обшивают ею свободный крап «передника» в том месте, где он захвачен зажимами. Эту последнюю лигатуру также завязывают и концы ее коротко отрезают. Таким образом, отверстие в брюшине будет закрыто и остается лишь зашить разрез во влагалищном своде.
Читать далее Задняя кольпотомия