Переливание крови при гинекологических операциях
Гинекология в значительной своей части является хирургической дисциплиной, поэтому основные показания к переливанию крови в хирургии применимы и в гинекологии. Кроме того, трансфузия крови есть хирургическое мероприятие, которое должно занять место на страницах руководства по оперативной гинекологии.
Показания. Первым и основным показанием к переливанию крови вообще является острая кровопотеря и экстренная необходимость восполнить эту потерю крови равноценным материалом, т. е. кровью же. Понятно, что в гинекологии наиболее частым источником острого, массивного и смертельного опасного кровотечения является разрыв беременной трубы, при котором переливание крови показано абсолютно и незамедлительно. Наряду с показанием, встает вопрос и о количестве переливаемой крови.
При нарушенной внематочной беременности и огромной в таких случаях кровопотере переливание должно носить заместительный характер; нельзя ограничиваться переливанием 1-2 ампул, а надо вводить не менее 600-800 см3, а если понадобится, и больше. Как известно, эффект таких переливаний сказывается немедленно: обескровленная и находящаяся в состоянии шока больная оживает на столе. Однако бывают исключения и не следует забывать огромного значения повторных переливаний, усиливающих и закрепляющих полученный эффект.
В настоящее время смерть от кровотечения и шока при нарушенной внематочной беременности представляет чрезвычайную редкость. Это является не только результатом систематически применяемого переливания крови, но и рациональной организацией своевременной транспортной и оперативного пособия этим больным.
Возможны возражения, что и прежде, при быстром хирургическом вмешательстве, в огромном большинстве случаев больные выживали и без переливания крови. Выживали, но ценою тяжелейшей анемии, от которой им месяцами приходилось оправляться. Переливание крови снимает постгеморрагическую анемию, и больные по истечении послеоперационного периода выписываются на 9-10-й день в хорошем состоянии.
Ясен вывод, что и при внематочной беременности показанием к трансфузии является не только заместительная функция, но и стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы, кроветворной системы и эритропоэза. Поэтому следующим важным показанием к переливанию крови является подготовка ослабленных или обескровленных больных к операции, а также поднятие резистентности и регенеративной способности организма после операции, что чрезвычайно важно для борьбы с возможной инфекцией. Нередко слабым и обескровленным больным показано переливание крови во время самой операции. Переливание крови улучшает результаты операции при далеко зашедших формах рака или у истощенных длительными кровопотерями больных с фибромиомами матки. Наша клиника с указанной выше целью начала переливание крови перед гинекологической операцией уже в 1928 г. Переливание крови перед операцией применяли с успехом М. С. Малиновский, М. Г. Сердюков, Д. А. Гудим-Левкович и др.
Больные с фибромиомой при подготовительных переливаниях быстро выходят из анемичного состояния и способны перенести операцию; у раковых же больных, кроме того, переливание крови производит колоидоклазические изменения в опухоли, имеющее положительное значение при последующей рентгенотерапии. По мнению Я. М. Брускина, переливание крови способствует борьбе с интоксикацией, возникающей у раковых больных после лечения лучами Рентгена и радия.
Любая операция, тем более радикальная операция матки по поводу рака ее шейки, дает нередко осложнение в виде послеоперационного шока. В настоящее время переливание крови является основным противошоковым мероприятием. Оно не только успешно ликвидирует состояние наступающего шока, но, и примененное профилактически до операции, резко снижает частоту его появления. Это подчеркивает значение трансфузий, применяемых систематически перед оперативными вмешательствами.
Показания определяют количество переливаемой крови: при острых больших кровопотерях следует переливать массивные дозы - от 500 до 1 000 см3 и свыше. До и после операции рекомендуются дозы 250-400 см3 повторно. Трансфузии с гемостатической целью производятся малыми дозами - от 50 до 100 см3. При лечении воспалительных заболеваний также следует придерживаться невысоких цифр, что уже принято всеми при лечении трансфузией крови септических заболеваний.
Прямое переливание. Переливание крови может производиться в вену реципиента непосредственно из вены донора, специальными приспособлениями, состоящими обычно из резиновых трубочек и шприца, причем в каком-нибудь отделе системы устроено приспособление, меняющее направление канала, благодаря которому шприц представляет собой то насасывающий, то нагнетающий насос. Такое переливание называется прямым и не требует добавления средств, препятствующих свертыванию крови. Любая аппаратура для прямого переливания сложна, метод опасен вследствие возможности воздушной эмболии, введения хотя бы и мельчайших сгустков, быстрого введения крови и невозможности производства биологической пробы, так как во избежание выпадения фибрина кровь должна нагнетаться непрерывным потоком и никакие паузы в трансфузии невозможны. Усложняет метод и необходимость иметь всегда под рукой донора нужной группы.
Переливание цитратной крови. Ввиду указанных недостатков прямой метод переливания почти не производится. Широко распространено применение непрямого, или нитратного, метода, при котором кровь собирают от доноров в сосуды с прибавлением препарата, препятствующего свертыванию крови и называемого стабилизатором. Наиболее часто в качестве стабилизатора пользуются лимоннокислым натрием из расчета 10,0 на 100 см3 крови. К этому же методу относится переливание консервированной крови, т. е. хранившейся в течение некоторого времени. Таким образом, возможно переливание свеже-цитратной и консервированной крови. Для консервации кровь смешивается с определенными жидкостями, называемыми консервирующими средствами. Наилучшим среди них является 6% раствор лимоннокислого натрия в разведении 1 : 10 и жидкость ИПК 1:1.
Переливание цитратной крови можно производить из любого сосуда, снабженного резиновой трубкой, сообщающейся при помощи насадки с иглой. Наиболее распространенной была стандартная банка ИПК, являющаяся одновременно простым аппаратом для переливания крови; после войны эти аппараты были вытеснены ампулами, переливание из которых гораздо проще. Переливание крови является хирургической операцией, требующей самого педантичного соблюдения правил асептики. Переливанию предшествует определение группы реципиента и производство проб на совместимость: биологической, которая заключается в трехминутных остановках после введения 25, 50, 75 см3 крови, при этом наблюдают, нет ли явлений несовместимости и прямых проб, из которых наиболее распространена следующая: к капле 4% раствора цитрата прибавляют большую каплю крови больной, перемешивают, затем добавляют несколько капель хлороформа для гемолизирования крови, прибавляют одну каплю переливаемой крови и наблюдают, произойдет ли агглютинация.
Операция переливания крови весьма проста, но подготовка систем игл, посуды должна производиться в высшей степени тщательно. Для ознакомления с ее техникой следует обратиться к руководствам по переливанию крови.
Капельный способ переливания крови. В тех случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать перегрузку и застойные явления в правом сердце, когда быстрое повышение кровяного давления нежелательно, как, например, при еще не ликвидированном источнике кровотечения, или когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы.
В случаях необходимости при нарастающих явлениях геморрагического шока можно быстро поднять кровяное давление введением средней дозы крови (250 см3) обычным методом, а затем перейти на капельное переливание, при помощи которого медленные, длительные и большие трансфузии дают заместительный эффект, а также усиленно активируют гемопоэз. Кровопотеря и травма сопровождаются падением кровяного давления и развитием шока, являющегося следствием раздражения симпатической нервной системы. Повышение кровяного давления есть основное условие борьбы с шоком. При резком падении кровяного давления для его подъема требуются переливания массивных доз крови, которые, повторяем, наиболее бережно производятся капельным методом. Скорость тока капель можно регулировать по желанию. За 10 часов можно перелить около 2 л. Опасны случаи переливания до 7 л за 80 часов. Процент гемоглобина повышается вдвое. У этого метода большое будущее: в частности, при расширении показаний переливания крови больным с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов наиболее бережным является капельный метод, не дающий бурных реакций и не создающий быстрой и тяжелой нагрузки на больной организм.
В процессе развития этого метода возникали опасения охлаждения крови и осаждения эритроцитов, которые якобы не смогут проникать через капельник или суженный просвет трубки. Предлагалось много весьма сложных аппаратов с обогревательной системой и взбалтывающим эритроциты приспособлением. Однако многочисленными наблюдениями было установлено, что кровь обычной комнатной температуры не требует подогревания. Огромный опыт Центрального института гематологии и переливания крови, в котором ежедневно и в большом количестве производятся капельные переливания не только
цельной крови, но и эритроцитарной массы без всякого взбалтывания, показал, что никакой задержки эритроцитов в суженном канале системы не происходит. В настоящее время никакой специальной аппаратуры для капельного переливания не требуется; его можно сделать из любого сосуда, надо лишь наладить желаемую скорость поступления капли в единицу времени и обеспечить наблюдение за поступлением крови.
Ввиду того что повседневная практика показала незнакомство широких кругов акушеров и гинекологов с организацией капельного переливания крови, мы считаем небесполезным описать простейшие приспособления для этого метода, которые любой врач или операционная сестра может наладить в течение 15 минут.
Обратное переливание крови. В гинекологии нередко встречается грозное заболевание - разрыв беременной трубы, сопровождающееся огромным кровоизлиянием в брюшную полость и требующее, по современным воззрениям, обязательного, замещающего переливания крови.
Однако потерянная больной кровь, излившаяся в брюшную полость, остается стерильной, в течение некоторого времени не дефибринируется целиком и может быть использована для обратного ее переливания больной, или, как это называют, для реинфузии.
Подобные реинфузии можно, конечно, производить при разрывах селезенки и иных травмах, связанных с кровоизлиянием в брюшную полость. Виноградова, основываясь на сводной статистике, сообщает, что процент смертности от внематочной беременности снизился при производстве реинфузии с 6-10 до 2,6. Заметим, однако, что приведенные статистические данные, вероятно, относятся к довольно отдаленному прошлому, так как такие проценты смертности при внематочной беременности в настоящее время и при современной организации помощи этим больным представляются небывало высокими. Сторонниками реинфузии являются В. Е. Лебедев, А. Я. Шубов, Соколов, Филатов и др. Техника обратного переливания очень проста: кровь вычерпывают ложкой или стеклянным стаканчиком, собирают в сосуд, содержащий 4 % раствор лимоннокислого натрия из расчета 10% к предполагаемому количеству вычерпываемой крови. Горлышко сосуда покрывают сложенной в 6-8 слоев смоченной цитратом марлей, через которую кровь фильтруют. Затем к банке присоединяют систему и производят реинфузию.
Мы считаем, что реинфузию можно производить, если с момента инсульта прошло не более 12 часов и кровь не изменила своего внешнего вида. Реинфузия, конечно, противопоказана при одновременном повреждении других полых органов, а также при имеющихся воспалительных заболеваниях половых органов и лопнувшей трубы.
При современном, блестяще организованном снабжении кровью лечебных учреждений крупных городов представляется более рациональным предпочесть донорскую кровь; в случае отсутствия донорской крови, метод реинфузии сохраняет всю свою ценность.
Переливание утильной крови. Близким к обратному переливанию является метод переливания так называемой «утильной» крови, т.е. теряющейся в случае неиспользования ее, как, например, трупная кровь. Возможность переливания утильной крови была впервые доказана и применена. Кровь получали при кровоизлияниях у страдающих гипертонией, уремией, эклампсией, а также использовали пуповинно-плацентарную и ретроплацентарную кровь. Использовать утильную, или случайную, кровь впервые предложил С. И. Спасокукоцкий.
Плацентарная кровь содержит в 1 мм3 свыше 5 000 000 эритроцитов и до 100-110% гемоглобина, гормональный состав ее также высок, поэтому она является чрезвычайно ценной для переливания. Техника взятия и заготовки плацентарной крови описана в многочисленных работах.
Переливание плазмы, сыворотки и эритроцитов. Плазма, получающаяся путем отсасывания жидкой части нитрированной крови, имеет широкое применение в клиниках внутренних заболеваний и общей хирургии (кровотечения из язвы желудка, легочные кровотечения и т. п.) вследствие своих высоких гемостатических свойств, а также богатого состава белков, липоидов, гормонов и ферментов; в гинекологической же практике она не имеет столь частого применения. При широком использовании плазмы крови вообще после ее отсасывания остающаяся эритроцитарная масса не сразу стала утилизироваться для переливания, и первой мыслью о ее применении явилось использование остатка кровяной субстанции.
Гематологи-интернисты указывают, что при ряде заболеваний лучше переливать эритроцитарную массу, при которой, как правило, не бывает реакции, обусловленной белковой фракцией плазмы, а также при заболеваниях, при которых нежелательно повышение кровяного давления. Таким образом, в гинекологической практике переливание эритроцитарной массы может заслужить предпочтение у тяжелых раковых больных, у больных с воспалительными и септическими процессами, когда желательно избегнуть бурной посттрансфузионной реакции. Понятно, что в то же время при острых кровотечениях, связанных с явлениями дегидратации, надлежит переливать цельную кровь со всеми ценными факторами, содержащимися в плазме, которая сама по себе уничтожает явления обезвоживания. Вопрос о том, что лучше переливать - только эритроциты или цельную кровь, еще не решен.
Переливание крови в костный мозг. В тяжелых случаях резкой кровопотери и шока, когда вследствие предельной гипотонии невозможно произвести переливание крови из-за наступившего коллапса периферических вен, надо помнить о возможности переливания значительных количеств крови в костный мозг или, точнее, в губчатое вещество кости. Метод пункции грудины для получения костного мозга, введенный М. И. Аринкиным, послужил путем для внутригрудинного введения крови. Можно, а пожалуй, и безопаснее, вливать кровь в бугристость большеберцовой кости, лодыжку малоберцовой кости, гребень подвздошной кости, словом, в любую кость, содержащую красный мозг.
Техника такова: в полость красного костного мозга вводят толстую иглу с мандреном. Когда игла проникает через костную пластинку в губчатую ткань, мандрен удаляют, присоединяют к игле шприц и вливают 0,5 см3 физиологического раствора; после этого аспирируют 0,1 костного мозга и вводят еще 2 см3 физиологического раствора. Аспирацией и введением физиологического раствора достигается вымывание крови из костного мозга. Затем устанавливается вливание крови самотеком, без повышения давления, так как последнее вызывает сильную болезненность, распространяющуюся далеко от места пункции.
Игла держится в кости очень прочно и вливание можно производить в течение многих часов; для ускорения вливания его можно производить через две иглы. Описано оставление игл до 11 суток. Скорость кровотока зависит от структуры и васкуляризации кости, в среднем до 2 см3 в минуту. Беляков, произведший 102 переливания в костный мозг, сообщает, что в 13 случаях ему удавалось влить до 400 см3 крови, другие сообщают о значительно больших количествах - до литра и больше. Надлежащее положение иглы определяется по отсасыванию костного мозга и по поступлению крови. Если не удается аспирировать мозг, то нельзя и переливать кровь, а надо попробовать ввести иглу в другое место. С. Б.Фрайман произвел 250 переливаний. Н. И. Блинов, сделавший 180 переливаний, отмечает, что введение крови всегда болезненно даже и без повышения давления. Метод не может заменить внутривенный путь, однако знать его необходимо. Беляков замечает, что переливание в костный мозг не является невинным мероприятием и требует величайшей тщательности в соблюдении хирургической асептики - случаются осложнения и некрозы кости спустя много месяцев после переливания. Необходимо также помнить об опасности проколов грудины насквозь. Способ не заменяет внутривенного, он является вспомогательным в тех случаях, когда попасть в вену абсолютно невозможно. Необходимо отметить, что в костный мозг можно вливать не только кровь, но и лекарственные вещества: пенициллин, гексенал и пр. Кроме того, после введения в кровь некоторого количества крови проходит спадение периферических сосудов и удается продолжать переливание в вену.
Противопоказания к переливанию крови. Противопоказания к переливанию крови, общие для клиник любой специальности, сохраняют свое значение и в гинекологической клинике. К ним относятся болезни, связанные с застоем в малом кругу кровообращения, - воспаление легких, инфаркт. Экссудативная форма легочного туберкулеза, декомпенсированные пороки сердца, анурия, острый нефрит и прочие тяжелые формы системных заболеваний, подробный перечень которых можно найти в специальных руководствах, являются противопоказаниями к переливанию крови так же, как гнойные процессы (тромбофлебит), поражение сосудистой системы, тяжелые формы гипертонии.
Раковым больным, готовящимся к операции, как было указано выше, мы рекомендуем переливание крови, однако при резко выраженной кахексии у больной со злокачественным новообразованием переливать кровь не следует во избежание ускорения процесса.
За последние годы в литературе широко освещается опасность при переливании крови, возникшая от несоответствия резус-фактора в крови мужа, жены и плода, а также ири повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам. В первом случае при наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резус-положительной возможно попадание резус-антигена плода в кровь матери, возникновение сенсибилизации ее и выработка в ее крови антирезус-агглютининов. Если этой женщине перелить резус-положительную кровь, то произойдет агглютинация и гемолиз. Во втором случае при повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту он постепенно сенсибилизируется, в его крови также появляются антитела и при одном из , последующих переливаний наступает агглютинация и гемолитический шок. Однако изучение этой проблемы дало несколько иные результаты. Сенсибилизация беременных женщин их плодами наблюдалась лишь в 0,04%, т. е. в 10 раз реже, чем отмечается у американских авторов. Пока в нашей литературе описан единственный случай смерти от переливания резус-положительной крови, сенсибилизированной резус-отрицательной роженице. Но реальность опасности столь исключительно редка, что нет необходимости ревизовать установки широкого применения переливания крови беременным и роженицам. Необходима лишь особая осторожность в случаях заведомой сенсибилизации, что узнается из анамнеза, отмечающего бывшие у этой женщины роды ребенком, больным эритробластозом.
Что касается возможности сенсибилизации резус-отрицательного реципиента независимо от пола и беременности повторными переливаниями, то эта возможность практически еще менее вероятна. Имеются наблюдения над резус-отрицательными реципиентами, получившими резус-положительную кровь до 19 раз и не давшими образования антирезус-тел в сыворотке их крови.
Дополнительная информация в статье Переливание крови в гинекологии
Показания. Первым и основным показанием к переливанию крови вообще является острая кровопотеря и экстренная необходимость восполнить эту потерю крови равноценным материалом, т. е. кровью же. Понятно, что в гинекологии наиболее частым источником острого, массивного и смертельного опасного кровотечения является разрыв беременной трубы, при котором переливание крови показано абсолютно и незамедлительно. Наряду с показанием, встает вопрос и о количестве переливаемой крови.
При нарушенной внематочной беременности и огромной в таких случаях кровопотере переливание должно носить заместительный характер; нельзя ограничиваться переливанием 1-2 ампул, а надо вводить не менее 600-800 см3, а если понадобится, и больше. Как известно, эффект таких переливаний сказывается немедленно: обескровленная и находящаяся в состоянии шока больная оживает на столе. Однако бывают исключения и не следует забывать огромного значения повторных переливаний, усиливающих и закрепляющих полученный эффект.
В настоящее время смерть от кровотечения и шока при нарушенной внематочной беременности представляет чрезвычайную редкость. Это является не только результатом систематически применяемого переливания крови, но и рациональной организацией своевременной транспортной и оперативного пособия этим больным.
Возможны возражения, что и прежде, при быстром хирургическом вмешательстве, в огромном большинстве случаев больные выживали и без переливания крови. Выживали, но ценою тяжелейшей анемии, от которой им месяцами приходилось оправляться. Переливание крови снимает постгеморрагическую анемию, и больные по истечении послеоперационного периода выписываются на 9-10-й день в хорошем состоянии.
Ясен вывод, что и при внематочной беременности показанием к трансфузии является не только заместительная функция, но и стимуляция ретикуло-эндотелиальной системы, кроветворной системы и эритропоэза. Поэтому следующим важным показанием к переливанию крови является подготовка ослабленных или обескровленных больных к операции, а также поднятие резистентности и регенеративной способности организма после операции, что чрезвычайно важно для борьбы с возможной инфекцией. Нередко слабым и обескровленным больным показано переливание крови во время самой операции. Переливание крови улучшает результаты операции при далеко зашедших формах рака или у истощенных длительными кровопотерями больных с фибромиомами матки. Наша клиника с указанной выше целью начала переливание крови перед гинекологической операцией уже в 1928 г. Переливание крови перед операцией применяли с успехом М. С. Малиновский, М. Г. Сердюков, Д. А. Гудим-Левкович и др.
Больные с фибромиомой при подготовительных переливаниях быстро выходят из анемичного состояния и способны перенести операцию; у раковых же больных, кроме того, переливание крови производит колоидоклазические изменения в опухоли, имеющее положительное значение при последующей рентгенотерапии. По мнению Я. М. Брускина, переливание крови способствует борьбе с интоксикацией, возникающей у раковых больных после лечения лучами Рентгена и радия.
Любая операция, тем более радикальная операция матки по поводу рака ее шейки, дает нередко осложнение в виде послеоперационного шока. В настоящее время переливание крови является основным противошоковым мероприятием. Оно не только успешно ликвидирует состояние наступающего шока, но, и примененное профилактически до операции, резко снижает частоту его появления. Это подчеркивает значение трансфузий, применяемых систематически перед оперативными вмешательствами.
Показания определяют количество переливаемой крови: при острых больших кровопотерях следует переливать массивные дозы - от 500 до 1 000 см3 и свыше. До и после операции рекомендуются дозы 250-400 см3 повторно. Трансфузии с гемостатической целью производятся малыми дозами - от 50 до 100 см3. При лечении воспалительных заболеваний также следует придерживаться невысоких цифр, что уже принято всеми при лечении трансфузией крови септических заболеваний.
Прямое переливание. Переливание крови может производиться в вену реципиента непосредственно из вены донора, специальными приспособлениями, состоящими обычно из резиновых трубочек и шприца, причем в каком-нибудь отделе системы устроено приспособление, меняющее направление канала, благодаря которому шприц представляет собой то насасывающий, то нагнетающий насос. Такое переливание называется прямым и не требует добавления средств, препятствующих свертыванию крови. Любая аппаратура для прямого переливания сложна, метод опасен вследствие возможности воздушной эмболии, введения хотя бы и мельчайших сгустков, быстрого введения крови и невозможности производства биологической пробы, так как во избежание выпадения фибрина кровь должна нагнетаться непрерывным потоком и никакие паузы в трансфузии невозможны. Усложняет метод и необходимость иметь всегда под рукой донора нужной группы.
Переливание цитратной крови. Ввиду указанных недостатков прямой метод переливания почти не производится. Широко распространено применение непрямого, или нитратного, метода, при котором кровь собирают от доноров в сосуды с прибавлением препарата, препятствующего свертыванию крови и называемого стабилизатором. Наиболее часто в качестве стабилизатора пользуются лимоннокислым натрием из расчета 10,0 на 100 см3 крови. К этому же методу относится переливание консервированной крови, т. е. хранившейся в течение некоторого времени. Таким образом, возможно переливание свеже-цитратной и консервированной крови. Для консервации кровь смешивается с определенными жидкостями, называемыми консервирующими средствами. Наилучшим среди них является 6% раствор лимоннокислого натрия в разведении 1 : 10 и жидкость ИПК 1:1.
Переливание цитратной крови можно производить из любого сосуда, снабженного резиновой трубкой, сообщающейся при помощи насадки с иглой. Наиболее распространенной была стандартная банка ИПК, являющаяся одновременно простым аппаратом для переливания крови; после войны эти аппараты были вытеснены ампулами, переливание из которых гораздо проще. Переливание крови является хирургической операцией, требующей самого педантичного соблюдения правил асептики. Переливанию предшествует определение группы реципиента и производство проб на совместимость: биологической, которая заключается в трехминутных остановках после введения 25, 50, 75 см3 крови, при этом наблюдают, нет ли явлений несовместимости и прямых проб, из которых наиболее распространена следующая: к капле 4% раствора цитрата прибавляют большую каплю крови больной, перемешивают, затем добавляют несколько капель хлороформа для гемолизирования крови, прибавляют одну каплю переливаемой крови и наблюдают, произойдет ли агглютинация.
Операция переливания крови весьма проста, но подготовка систем игл, посуды должна производиться в высшей степени тщательно. Для ознакомления с ее техникой следует обратиться к руководствам по переливанию крови.
Капельный способ переливания крови. В тех случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать перегрузку и застойные явления в правом сердце, когда быстрое повышение кровяного давления нежелательно, как, например, при еще не ликвидированном источнике кровотечения, или когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасения перегрузки сердечно-сосудистой системы.
В случаях необходимости при нарастающих явлениях геморрагического шока можно быстро поднять кровяное давление введением средней дозы крови (250 см3) обычным методом, а затем перейти на капельное переливание, при помощи которого медленные, длительные и большие трансфузии дают заместительный эффект, а также усиленно активируют гемопоэз. Кровопотеря и травма сопровождаются падением кровяного давления и развитием шока, являющегося следствием раздражения симпатической нервной системы. Повышение кровяного давления есть основное условие борьбы с шоком. При резком падении кровяного давления для его подъема требуются переливания массивных доз крови, которые, повторяем, наиболее бережно производятся капельным методом. Скорость тока капель можно регулировать по желанию. За 10 часов можно перелить около 2 л. Опасны случаи переливания до 7 л за 80 часов. Процент гемоглобина повышается вдвое. У этого метода большое будущее: в частности, при расширении показаний переливания крови больным с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов наиболее бережным является капельный метод, не дающий бурных реакций и не создающий быстрой и тяжелой нагрузки на больной организм.
В процессе развития этого метода возникали опасения охлаждения крови и осаждения эритроцитов, которые якобы не смогут проникать через капельник или суженный просвет трубки. Предлагалось много весьма сложных аппаратов с обогревательной системой и взбалтывающим эритроциты приспособлением. Однако многочисленными наблюдениями было установлено, что кровь обычной комнатной температуры не требует подогревания. Огромный опыт Центрального института гематологии и переливания крови, в котором ежедневно и в большом количестве производятся капельные переливания не только
цельной крови, но и эритроцитарной массы без всякого взбалтывания, показал, что никакой задержки эритроцитов в суженном канале системы не происходит. В настоящее время никакой специальной аппаратуры для капельного переливания не требуется; его можно сделать из любого сосуда, надо лишь наладить желаемую скорость поступления капли в единицу времени и обеспечить наблюдение за поступлением крови.
Ввиду того что повседневная практика показала незнакомство широких кругов акушеров и гинекологов с организацией капельного переливания крови, мы считаем небесполезным описать простейшие приспособления для этого метода, которые любой врач или операционная сестра может наладить в течение 15 минут.
Обратное переливание крови. В гинекологии нередко встречается грозное заболевание - разрыв беременной трубы, сопровождающееся огромным кровоизлиянием в брюшную полость и требующее, по современным воззрениям, обязательного, замещающего переливания крови.
Однако потерянная больной кровь, излившаяся в брюшную полость, остается стерильной, в течение некоторого времени не дефибринируется целиком и может быть использована для обратного ее переливания больной, или, как это называют, для реинфузии.
Подобные реинфузии можно, конечно, производить при разрывах селезенки и иных травмах, связанных с кровоизлиянием в брюшную полость. Виноградова, основываясь на сводной статистике, сообщает, что процент смертности от внематочной беременности снизился при производстве реинфузии с 6-10 до 2,6. Заметим, однако, что приведенные статистические данные, вероятно, относятся к довольно отдаленному прошлому, так как такие проценты смертности при внематочной беременности в настоящее время и при современной организации помощи этим больным представляются небывало высокими. Сторонниками реинфузии являются В. Е. Лебедев, А. Я. Шубов, Соколов, Филатов и др. Техника обратного переливания очень проста: кровь вычерпывают ложкой или стеклянным стаканчиком, собирают в сосуд, содержащий 4 % раствор лимоннокислого натрия из расчета 10% к предполагаемому количеству вычерпываемой крови. Горлышко сосуда покрывают сложенной в 6-8 слоев смоченной цитратом марлей, через которую кровь фильтруют. Затем к банке присоединяют систему и производят реинфузию.
Мы считаем, что реинфузию можно производить, если с момента инсульта прошло не более 12 часов и кровь не изменила своего внешнего вида. Реинфузия, конечно, противопоказана при одновременном повреждении других полых органов, а также при имеющихся воспалительных заболеваниях половых органов и лопнувшей трубы.
При современном, блестяще организованном снабжении кровью лечебных учреждений крупных городов представляется более рациональным предпочесть донорскую кровь; в случае отсутствия донорской крови, метод реинфузии сохраняет всю свою ценность.
Переливание утильной крови. Близким к обратному переливанию является метод переливания так называемой «утильной» крови, т.е. теряющейся в случае неиспользования ее, как, например, трупная кровь. Возможность переливания утильной крови была впервые доказана и применена. Кровь получали при кровоизлияниях у страдающих гипертонией, уремией, эклампсией, а также использовали пуповинно-плацентарную и ретроплацентарную кровь. Использовать утильную, или случайную, кровь впервые предложил С. И. Спасокукоцкий.
Плацентарная кровь содержит в 1 мм3 свыше 5 000 000 эритроцитов и до 100-110% гемоглобина, гормональный состав ее также высок, поэтому она является чрезвычайно ценной для переливания. Техника взятия и заготовки плацентарной крови описана в многочисленных работах.
Переливание плазмы, сыворотки и эритроцитов. Плазма, получающаяся путем отсасывания жидкой части нитрированной крови, имеет широкое применение в клиниках внутренних заболеваний и общей хирургии (кровотечения из язвы желудка, легочные кровотечения и т. п.) вследствие своих высоких гемостатических свойств, а также богатого состава белков, липоидов, гормонов и ферментов; в гинекологической же практике она не имеет столь частого применения. При широком использовании плазмы крови вообще после ее отсасывания остающаяся эритроцитарная масса не сразу стала утилизироваться для переливания, и первой мыслью о ее применении явилось использование остатка кровяной субстанции.
Гематологи-интернисты указывают, что при ряде заболеваний лучше переливать эритроцитарную массу, при которой, как правило, не бывает реакции, обусловленной белковой фракцией плазмы, а также при заболеваниях, при которых нежелательно повышение кровяного давления. Таким образом, в гинекологической практике переливание эритроцитарной массы может заслужить предпочтение у тяжелых раковых больных, у больных с воспалительными и септическими процессами, когда желательно избегнуть бурной посттрансфузионной реакции. Понятно, что в то же время при острых кровотечениях, связанных с явлениями дегидратации, надлежит переливать цельную кровь со всеми ценными факторами, содержащимися в плазме, которая сама по себе уничтожает явления обезвоживания. Вопрос о том, что лучше переливать - только эритроциты или цельную кровь, еще не решен.
Переливание крови в костный мозг. В тяжелых случаях резкой кровопотери и шока, когда вследствие предельной гипотонии невозможно произвести переливание крови из-за наступившего коллапса периферических вен, надо помнить о возможности переливания значительных количеств крови в костный мозг или, точнее, в губчатое вещество кости. Метод пункции грудины для получения костного мозга, введенный М. И. Аринкиным, послужил путем для внутригрудинного введения крови. Можно, а пожалуй, и безопаснее, вливать кровь в бугристость большеберцовой кости, лодыжку малоберцовой кости, гребень подвздошной кости, словом, в любую кость, содержащую красный мозг.
Техника такова: в полость красного костного мозга вводят толстую иглу с мандреном. Когда игла проникает через костную пластинку в губчатую ткань, мандрен удаляют, присоединяют к игле шприц и вливают 0,5 см3 физиологического раствора; после этого аспирируют 0,1 костного мозга и вводят еще 2 см3 физиологического раствора. Аспирацией и введением физиологического раствора достигается вымывание крови из костного мозга. Затем устанавливается вливание крови самотеком, без повышения давления, так как последнее вызывает сильную болезненность, распространяющуюся далеко от места пункции.
Игла держится в кости очень прочно и вливание можно производить в течение многих часов; для ускорения вливания его можно производить через две иглы. Описано оставление игл до 11 суток. Скорость кровотока зависит от структуры и васкуляризации кости, в среднем до 2 см3 в минуту. Беляков, произведший 102 переливания в костный мозг, сообщает, что в 13 случаях ему удавалось влить до 400 см3 крови, другие сообщают о значительно больших количествах - до литра и больше. Надлежащее положение иглы определяется по отсасыванию костного мозга и по поступлению крови. Если не удается аспирировать мозг, то нельзя и переливать кровь, а надо попробовать ввести иглу в другое место. С. Б.Фрайман произвел 250 переливаний. Н. И. Блинов, сделавший 180 переливаний, отмечает, что введение крови всегда болезненно даже и без повышения давления. Метод не может заменить внутривенный путь, однако знать его необходимо. Беляков замечает, что переливание в костный мозг не является невинным мероприятием и требует величайшей тщательности в соблюдении хирургической асептики - случаются осложнения и некрозы кости спустя много месяцев после переливания. Необходимо также помнить об опасности проколов грудины насквозь. Способ не заменяет внутривенного, он является вспомогательным в тех случаях, когда попасть в вену абсолютно невозможно. Необходимо отметить, что в костный мозг можно вливать не только кровь, но и лекарственные вещества: пенициллин, гексенал и пр. Кроме того, после введения в кровь некоторого количества крови проходит спадение периферических сосудов и удается продолжать переливание в вену.
Противопоказания к переливанию крови. Противопоказания к переливанию крови, общие для клиник любой специальности, сохраняют свое значение и в гинекологической клинике. К ним относятся болезни, связанные с застоем в малом кругу кровообращения, - воспаление легких, инфаркт. Экссудативная форма легочного туберкулеза, декомпенсированные пороки сердца, анурия, острый нефрит и прочие тяжелые формы системных заболеваний, подробный перечень которых можно найти в специальных руководствах, являются противопоказаниями к переливанию крови так же, как гнойные процессы (тромбофлебит), поражение сосудистой системы, тяжелые формы гипертонии.
Раковым больным, готовящимся к операции, как было указано выше, мы рекомендуем переливание крови, однако при резко выраженной кахексии у больной со злокачественным новообразованием переливать кровь не следует во избежание ускорения процесса.
За последние годы в литературе широко освещается опасность при переливании крови, возникшая от несоответствия резус-фактора в крови мужа, жены и плода, а также ири повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательным реципиентам. В первом случае при наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резус-положительной возможно попадание резус-антигена плода в кровь матери, возникновение сенсибилизации ее и выработка в ее крови антирезус-агглютининов. Если этой женщине перелить резус-положительную кровь, то произойдет агглютинация и гемолиз. Во втором случае при повторных переливаниях резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту он постепенно сенсибилизируется, в его крови также появляются антитела и при одном из , последующих переливаний наступает агглютинация и гемолитический шок. Однако изучение этой проблемы дало несколько иные результаты. Сенсибилизация беременных женщин их плодами наблюдалась лишь в 0,04%, т. е. в 10 раз реже, чем отмечается у американских авторов. Пока в нашей литературе описан единственный случай смерти от переливания резус-положительной крови, сенсибилизированной резус-отрицательной роженице. Но реальность опасности столь исключительно редка, что нет необходимости ревизовать установки широкого применения переливания крови беременным и роженицам. Необходима лишь особая осторожность в случаях заведомой сенсибилизации, что узнается из анамнеза, отмечающего бывшие у этой женщины роды ребенком, больным эритробластозом.
Что касается возможности сенсибилизации резус-отрицательного реципиента независимо от пола и беременности повторными переливаниями, то эта возможность практически еще менее вероятна. Имеются наблюдения над резус-отрицательными реципиентами, получившими резус-положительную кровь до 19 раз и не давшими образования антирезус-тел в сыворотке их крови.
Дополнительная информация в статье Переливание крови в гинекологии