Острый послеродовой гнойный мастит, симптомы и лечение
Из всех видов воспалительного процесса молочной железы наиболее часто встречаются острые послеродовые, особенно лактационные маститы. С ними в первую очередь и должен вести борьбу акушер-гинеколог.
Мастит - заболевание, которое редко угрожает жизни женщины, но имеет серьезные последствия как для матери, так и для ребенка. Для матери мастит является тяжелым осложнением послеродового периода, длящимся в течение многих недель, а иногда и месяцев. Абсцедирующий мастит, сопровождающийся обширными разрушениями железистой ткани молочной железы и развитием рубцовой ткани на месте абсцесса, может повести к потере лактационной способности женщины и в будущем. Мастит матери резко ухудшает питание ребенка и является угрозой для его развития и здоровья.
Опыт показывает, что в борьбе с послеродовым гнойным маститом профилактические мероприятия играют, несомненно, большую роль, нежели лечебные. Однако в пределах данного руководства мы не касаемся вопросов профилактики мастита. При уже начавшемся мастите лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса с тем, чтобы предотвратить возникновение в молочной железе гнойного очага. Если своевременно начать консервативное лечение, т. е. в первые 24 часа с момента появления признаков воспаления, то в большинстве случаев удается ликвидировать процесс в течение нескольких дней, а иногда даже за 1-2 суток. Для успешного лечения мастита большое значение имеет не только умелое применение консервативных методов лечения, но и своевременное установление момента, когда от консервативного метода необходимо перейти к хирургическому. К хирургическому лечению не следует прибегать и слишком рано, т. е. до появления в воспалительном инфильтрате очага гнойного расплавления. Ввиду этого мы считаем необходимым остановиться здесь на клинике мастита.
Симптомы мастита отчасти зависит от его формы.
Симптомы паренхиматозного или застойного мастита выражаются в повышении температуры до 38-39°, набухании молочной железы и появлении в ней чувства тяжести. При исследовании, помимо набухания всей железы, обнаруживается неясно контурированное затвердение в одном или в двух квадрантах (чаще в наружном и нижнем) молочной железы; кожа над затвердением слегка напряжена, иногда на небольшом участке имеется покраснение; пальпация, а иногда одно лишь прикосновение к этому месту вызывает резкую боль.
Часто встречается интерстициальная или инфильтрирующая форма мастита. При этой форме гноеродные возбудители проникают через инфицированные трещины сосков в лимфатические сосуды и вызывают гиперемию, отек, инфильтрацию лейкоцитами и постепенное развитие картины лимфангоита, ведущего в некоторых случаях к увеличению и болезненности желез соответствующей стороны (лимфангоит).
Клиническая картина интерстициального мастита несколько отличается от клинического течения паренхиматозного мастита: заболевание иногда сопровождается более высокой температурой (39-40°), часто ознобами, общим плохом самочувствием, резкими болями в молочной железе и крайней болезненностью в области затвердения. В стадии воспалительного отека и инфильтрации процесс при целесообразно проводимом лечении может приостановиться и закончиться выздоровлением. При неправильном лечении или если вообще его не предпринимают, процесс может перейти в флегмонозную форму, распространяющуюся в глубину и разрушающую железистую ткань на большом протяжении. При этом в молочной железе возникают многочисленные мелкие абсцессы, которые иногда сливаются друг с другом и превращаются в большие абсцессы, располагающиеся часто в наружных квадрантах молочной железы. Нередко абсцессы молочной железы лежат очень глубоко и поэтому поздно распознаются. Ввиду анатомической близости инфицированных лимфатических путей к железистым ходам, воспаление может непосредственно перейти на них и вызвать вторичное воспаление паренхимы железы. При гнойном расплавлении ткани гной также может прорваться в молочные ходы; в подобных случаях имеется комбинация паренхиматозного и интерстициального мастита. В отдельных случаях абсцесс, увеличиваясь по направлению к поверхности железы, может дойти до кожного покрова и прорваться наружу. Но рассчитывать на такой благоприятный исход не приходится, ибо подобные случаи редки.
Если лечение ведется неправильно или если микроорганизмы особенно вирулентны, а сопротивляемость организма понижена, воспаление переходит в гангренесцирующий мастит или общий сепсис.
Одной из редких по своей локализации форм является ретромаммарный абсцесс, при котором гной скопляется между молочной железой и большой грудной мышцей.
Чрезвычайно важно диагностировать начинающийся мастит как можно раньше, чтобы немедленно принять все меры к задержке развития процесса. Диагностика нелегка, так как повышение температуры в первые дни после родов, особенно при небольших отклонениях в области половой сферы у родильницы, может заставить акушера-гинеколога заподозрить послеродовое заболевание, и только тщательное исследование всего организма и внимательный осмотр мелочных желез помогут врачу установить истинную причину заболевания. Для дифференциальной диагностики между начинающимся маститом и послеродовым заболеванием некоторое значение имеет характер температурной кривой: при послеродовых заболеваниях высокому повышению температуры нередко предшествуют небольшие повышения температуры, при мастите же часто наблюдается внезапное появление высокой температуры, иногда сопровождающееся ознобами. Это, правда, можно наблюдать и при пиелите, но его легко распознать при исследовании мочи.
Характерными симптомами начинающегося мастита являются: покраснение, припухлость и болезненность в области молочной железы, но эти симптомы не всегда появляются сразу и одновременно. В самом начале заболевания имеется лишь болезненность в определенном участке молочной железы, тогда как покраснения и припухания может не быть. Иногда одновременно с появлением болезненности наблюдается уже и затвердение молочной железы на определенном участке. Надо помнить, что при послеродовой септицемии мастит может явиться метастазом.
Наличие ретромаммарного абсцесса также нелегко установить вначале. Следует обратить внимание на болезненность при попытке сместить молочную железу у ее основания, которым является большая грудная мышца. Более уверенно можно поставить диагноз при появлении отека и зыбления у основания молочной железы; железа увеличивается и принимает полушаровидную форму и как бы приподнимается. Припухлость и зыбление могут появиться и над верхним краем молочной железы; это наблюдается тогда, когда под тяжестью увеличенной железы гной оттесняется кверху.
В начальной стадии мастита мероприятия, которые могут купировать процесс, сводятся в основном к предоставлению полного покоя пораженной молочной железе. Прежде всего, надо прекратить кормление ребенка больной грудью (здоровой грудью женщина, конечно, продолжает кормить), иммобилизировать грудь и высоко ее приподнять 2-3 широкими бинтами, поверх повязки кладут пузырь со льдом. Одновременно приступают к сульфаниламидной терапии, назначая по 0,5 белого стрептоцида 4-6 раз в день. При большом приливе молока ограничивают питье и назначают слабительные соли (английскую соль), в этот день сульфаниламидные препараты не дают.
В последние годы при начинающемся мастите мы вместо сульфаниламидов широко применяем общую пенициллинотерапию (внутримышечные впрыскивания по 400 000 единиц в сутки). Пенициллинотерапия особенно показана в тех редких случаях, когда мастит является метастазом при септикопиемии, или в тех случаях, когда мастит сопровождается каким-либо послеродовым заболеванием. Н. А. Мельников и А. Н. Мордвинкин считают, что послеродовой метроэндометрит является важным этиологическим моментом в развитии мастита. По данным А. В. Бартельса и С. Г. Юрьевского, заболевание маститом у 67,8% больных (80 случаев) сопровождалось воспалительными процессами в половой сфере, а именно у 52 больных был эндометрит, у 20 больных наблюдались явления метрофлебита и у 8 - тромбофлебит тазовых вен.
К консервативным методам лечения мастита в стадии инфильтрации (до образования гнойника) относится также местная пенициллинотерапия в виде ежедневных или по 2-3 раза в день впрыскиваний в инфильтрат по 50 000 единиц пенициллина. Ряд авторов рекомендует для усиления эффекта консервативного лечения, а также в послеоперационном периоде применять аутогемотерапию или переливание крови небольшими дозами от 2 до 3 раз. Н. А. Мельников и А. Н. Мордвинкин рекомендуют одновременно с пенициллинотерапией облучение субэритемными дозами кварца. Эти мероприятия, направленные на улучшение общего состояния организма, вполне целесообразны.
Лечение острых гнойных маститов. Общая пенициллинотерапия при гнойном мастите, как, впрочем, и при пиосальпинксе и гнойном параметрите, недостаточно эффективна. При лечении гнойных маститов широкое распространение в. настоящее время получило введение пенициллина в полость гнойника после отсасывания из него содержимого.
Эта терапия при гнойном мастите в техническом отношении не представляет трудностей. Для успеха лечения необходим правильный отбор больных: наилучшие результаты получаются при наличии изолированного гнойника, лежащего в толще молочной железы. По наблюдениям хирургической клиники Н. Н. Еланского, гнойник с истонченной некротизирующейся кожей над очагом флюктуации служит противопоказанием к пенициллинотерапии. При пастозности кожи над инфильтратом местная пенициллинотерапия также не давала эффекта. Эта терапия также противопоказана при флегмонозной и гангренесцирующей форме мастита, при наличии больших инфильтратов с многочисленными несливающимися очагами гнойного расплавления ткани.
Техника местной пенициллинотерапии. После местной анестезии кожи 0,25 % раствором новокаина производится прокол абсцесса толстой иглой, насаженной на шприц, и отсасывание гноя. По данным Т. М. Лурье, прокол следует производить на границе здоровой кожи и инфильтрата во избежание самопроизвольного вскрытия абсцесса в месте прокола и образования свища. После отсасывания гноя в полость гнойника вводят 50 000-100 000 единиц пенициллина, разведенного в 5-10 мл физиологического раствора или в 0,25% новокаине (для устранения боли). Пункции делают через день, но лучше ежедневно. В благоприятных случаях заметное улучшение наступает через 2-3 дня: уменьшаются боли, снижается температура, количество отсасываемого гноя также уменьшается, гной становится более жидким. Пункции производят до того момента, когда получится прозрачная серозно-кровянистая жидкость. Для более быстрого рассасывания, инфильтрата можно применять аутогемотерапию или переливание небольших количеств крови. Местная пенициллинотерапия путем отсасывания гноя и введения в полость гнойника пенициллина при своевременном и правильном применении дает хорошие результаты. Преимуществом метода перед операцией является меньшая травма, лучшие шансы на сохранение лактационной способности и отсутствие косметических дефектов.
Если местная пенициллинотерапия противопоказана или не обещает успеха, а также если через 2-3 дня после начала ее применения нет улучшения (температура не снижается, боли не уменьшаются), приходится прибегнуть к операции.
Операция гнойного мастита должна быть произведена под обезболиванием. При подкожном расположении гнойника, при так называемом парамастите, достаточно замораживание хлорэтилом. В других случаях требуется общий кратковременный наркоз - эфирное оглушение или внутривенное введение гексенала.
Разрез должен быть достаточно большой, чтобы обеспечить свободный отток гноя и ослабить напряжение в инфильтрированных тканях. При недостаточно большом разрезе опорожнение абсцесса не будет полным и мелкие гнойнички, иногда пронизывающие стенки абсцесса и окружающий его инфильтрат, могут остаться невскрытыми. В результате в гнойный процесс будут вовлекаться все новые участки молочной железы и разрушение железистой ткани примет еще большие размеры.
Маленький разрез или прокол скальпелем можно применять лишь при очень небольшом, ограниченном и поверхностно лежащем абсцессе и полной уверенности, что по соседству нет больше гнойных очагов. В подобных случаях можно, сделав маленький (2-3 см) разрез, наложить на железу специальную банку, в которой шприцем разрежают воздух. Присасывание банки длится 3-5 минут с паузами в 5 минут; его повторяют несколько раз подряд. В общем сеанс продолжается около получаса. Подобные сеансы проводят ежедневно до тех пор, пока не прекратится выделение гноя. Если отверстие закроется слишком рано, вследствие чего прекратится выделение, повысится температура и появятся боли, то закрывшееся отверстие надо вскрыть зондом, что удается легко, и вставить полосу марли в полость для дренирования.
Все разрезы при мастите должны иметь радиальное направление к соску. Не следует проводить разрез слишком близко к соску, так как можно перерезать молочные протоки. По этой же причине не следует делать поперечные разрезы.
Если абсцесс лежит поверхностно, то никаких манипуляций, кроме разреза, производить не надо. Если же гнойник лежит глубоко, то, сделав радиальный разрез, надо обследовать полость абсцесса пальцем, ощупывая одновременно другой рукой молочную железу снаружи. Благодаря этому можно установить, имеются ли еще гнойники, хотя бы и небольшие. Если таковые имеются, их можно опорожнить в полость основного, уже вскрытого абсцесса корнцангом или пальцем. Надо подчеркнуть, что обследование полости абсцесса и вскрытие из нее соседних гнойников следует производить крайне осторожно, не сдавливая стенки абсцесса и избегая грубой травматизации тканей.
В. Ф. Войно-Ясенецкий советует, кроме обследования полости абсцесса пальцем, растянуть рану крючком, тщательно удалить тупферами гной из полости гнойника, а также с поверхности разреза, и внимательно понаблюдать, не появится ли при давлении на железу где-либо на внутренней стенке гнойника или на поверхности разреза гной. В подобных случаях следует ввести закрытый корнцанг в том направлении, откуда вытекает гной, раскрыть его в глубине гнойника и извлечь раскрытым.
Ценность этого метода для распознавания и опорожнения имеющихся в ближайшем соседстве с гнойником мелких гнойничков снижается отчасти потому, что для выполнения его требуется хотя бы легкое сдавление тканей, что может повести к их травматизации, чего, как уже указывалось выше, следует избегать.
Если полость гнойника, вскрытого в верхнем или в верхнебоковом квадранте молочной железы, очень глубока, то, для того чтобы обеспечить лучший отток гноя, целесообразно наложить контрапертуру в нижнем квадранте железы. Для этого в полость абсцесса вводят корнцанг, проталкивают его через ткани молочной железы книзу и, выпятив им соответствующий участок кожи в нижнем квадранте, проводят разрез на этом участке также в радиальном к соску направлении. Если разрез, которым вскрыт абсцесс, находится в одном из нижних квадрантов и, таким образом, гной свободно вытекает, то наложение контрапертуры, конечно, излишне.
Для того чтобы ограничиться лишь одним разрезом, независимо от расположения гнойника, некоторые авторы лечат методом А. В. Вишневского: после вскрытия абсцесса и удаления гноя вводят в полость широкую полосу марли, обильно пропитанную мазью Вишневского, и туго тампонируют полость абсцесса.
Так как по А. В. Вишневскому применение этого метода обрывает деструктивную фазу воспалительного процесса, которая сменяется регенеративной фазой, то, чтобы не нарушать течения этой фазы, первую перевязку делают через 6-7 дней после операции, следующие перевязки также делают через такой же срок, а иногда и позже. Лишь в редких случаях при наличии высокой температуры или болей приходится делать перевязку ранее указанного срока. Мы пользуемся вышеописанным способом главным образом тогда, когда после широкого вскрытия абсцесса находим в его полости обрывки некротических тканей, удаляем эти обрывки пинцетом и ножницами, а затем вводим в полость гнойника тампон, пропитанный мазью Вишневского.
При ретромаммарном расположении абсцесса вместо радиальных разрезов можно применить разрез но нижнему краю молочной железы, который лучше обеспечивает отток гноя и. шире обнажает гнойный очаг.
Техника этого разреза состоит в следующем: по нижнему краю молочной железы проводят полулунный разрез до фасции. Молочную железу отслаивают от подлежащей фасции большой грудной мышцы и откидывают кверху. Это дает возможность вскрыть гнойник в ткани самой железы у его основания. Рубец, получающийся по заживлении разреза, скрывается в нижней складке молочной железы и, таким образом, совершенно не обезображивает грудь.
Этот разрез можно применить и при наличии множественных мелких гнойничков, пронизывающих всю железу. В косметическом отношении он имеет несомненные преимущества перед радиальными, обычно множественными разрезами. В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. Шаак и др. считают его и весьма щадящим в функциональном отношении, так как вскрытием гнойников с задней поверхности молочной железы почти исключается ранение молочных протоков, а это не всегда удается при вскрытии со стороны передней поверхности молочной железы.
Каким бы способом ни был вскрыт абсцесс молочной железы, операция должна сопровождаться дренированием полости марлевыми полосками, салфетками, или резиновыми трубками. Некоторые авторы предпочитают марлевый дренаж, так как резиновые трубки своим давлением на воспаленные ткани поддерживают длительную секрецию и чаще, чем марлевые полосы, ведут к образованию карманов и задержке в них выделений. Во всяком случае надолго оставлять дренажные трубки не следует, так как это затягивает заживление.
Вопрос о кормлении ребенка матерью, страдающей маститом, разрешается различно: одни разрешают кормление пораженной молочной железой при всех видах мастита, независимо от того, содержится ли в молоке гной. Другие считают кормление пораженной железой противопоказанным и приводят в качестве мотива соображение, что при наличии абсцесса молочной железы гной может попасть не только в желудок, но инфицировать кожу ребенка и повести к образованию фурункулеза, заболевания глаз, пупочного сепсиса.
С нашей точки зрения, вопрос о кормлении при наличии мастита должен решаться следующим образом: при начинающемся мастите необходимо, как уже указывалось выше, отнять ребенка от больной груди на 1-2 суток. Если воспаление в течение этого времени будет купировано, следует возобновить кормление этой грудью. Если же воспалительный процесс, несмотря на все принятые меры (прекращение кормления больной грудью, тугое бинтование и высокое подвязывание груди, пузырь со льдом поверх повязки, пенициллинотерапия и пр.), продолжает развиваться, то при наличии лишь инфильтрата без образования гнойников и хорошем состоянии матери кормление больной грудью не противопоказано. Если образовавшийся абсцесс вскрыт и гной получил выход наружу, то вопрос о кормлении должен решаться в зависимости об общего состояния матери, а также от размеров и местоположения абсцесса. При истощении матери на почве длительной лихорадки, бессонных ночей, жестоких болей при прикладывании ребенка к груди, особенно при наличии трещин сосков, при большом абсцессе, разрушившем большую часть железистой ткани, преимущества, которые дает кормление ребенка грудью, становятся иллюзорными. Поэтому продолжать кормление ребенка грудью нерационально как в интересах матери, так и ребенка. Если же, повторяем, состояние матери удовлетворительное, поражение груди небольшое, разрез не лежит вблизи соска, молоко не смешано с гноем, то следует продолжать кормление грудью; необходимо лишь при этом следить, чтобы гной не попал в глаза ребенка и не инфицировал бы его кожу.
Мастит - заболевание, которое редко угрожает жизни женщины, но имеет серьезные последствия как для матери, так и для ребенка. Для матери мастит является тяжелым осложнением послеродового периода, длящимся в течение многих недель, а иногда и месяцев. Абсцедирующий мастит, сопровождающийся обширными разрушениями железистой ткани молочной железы и развитием рубцовой ткани на месте абсцесса, может повести к потере лактационной способности женщины и в будущем. Мастит матери резко ухудшает питание ребенка и является угрозой для его развития и здоровья.
Опыт показывает, что в борьбе с послеродовым гнойным маститом профилактические мероприятия играют, несомненно, большую роль, нежели лечебные. Однако в пределах данного руководства мы не касаемся вопросов профилактики мастита. При уже начавшемся мастите лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса с тем, чтобы предотвратить возникновение в молочной железе гнойного очага. Если своевременно начать консервативное лечение, т. е. в первые 24 часа с момента появления признаков воспаления, то в большинстве случаев удается ликвидировать процесс в течение нескольких дней, а иногда даже за 1-2 суток. Для успешного лечения мастита большое значение имеет не только умелое применение консервативных методов лечения, но и своевременное установление момента, когда от консервативного метода необходимо перейти к хирургическому. К хирургическому лечению не следует прибегать и слишком рано, т. е. до появления в воспалительном инфильтрате очага гнойного расплавления. Ввиду этого мы считаем необходимым остановиться здесь на клинике мастита.
Симптомы мастита отчасти зависит от его формы.
Симптомы паренхиматозного или застойного мастита выражаются в повышении температуры до 38-39°, набухании молочной железы и появлении в ней чувства тяжести. При исследовании, помимо набухания всей железы, обнаруживается неясно контурированное затвердение в одном или в двух квадрантах (чаще в наружном и нижнем) молочной железы; кожа над затвердением слегка напряжена, иногда на небольшом участке имеется покраснение; пальпация, а иногда одно лишь прикосновение к этому месту вызывает резкую боль.
Часто встречается интерстициальная или инфильтрирующая форма мастита. При этой форме гноеродные возбудители проникают через инфицированные трещины сосков в лимфатические сосуды и вызывают гиперемию, отек, инфильтрацию лейкоцитами и постепенное развитие картины лимфангоита, ведущего в некоторых случаях к увеличению и болезненности желез соответствующей стороны (лимфангоит).
Клиническая картина интерстициального мастита несколько отличается от клинического течения паренхиматозного мастита: заболевание иногда сопровождается более высокой температурой (39-40°), часто ознобами, общим плохом самочувствием, резкими болями в молочной железе и крайней болезненностью в области затвердения. В стадии воспалительного отека и инфильтрации процесс при целесообразно проводимом лечении может приостановиться и закончиться выздоровлением. При неправильном лечении или если вообще его не предпринимают, процесс может перейти в флегмонозную форму, распространяющуюся в глубину и разрушающую железистую ткань на большом протяжении. При этом в молочной железе возникают многочисленные мелкие абсцессы, которые иногда сливаются друг с другом и превращаются в большие абсцессы, располагающиеся часто в наружных квадрантах молочной железы. Нередко абсцессы молочной железы лежат очень глубоко и поэтому поздно распознаются. Ввиду анатомической близости инфицированных лимфатических путей к железистым ходам, воспаление может непосредственно перейти на них и вызвать вторичное воспаление паренхимы железы. При гнойном расплавлении ткани гной также может прорваться в молочные ходы; в подобных случаях имеется комбинация паренхиматозного и интерстициального мастита. В отдельных случаях абсцесс, увеличиваясь по направлению к поверхности железы, может дойти до кожного покрова и прорваться наружу. Но рассчитывать на такой благоприятный исход не приходится, ибо подобные случаи редки.
Если лечение ведется неправильно или если микроорганизмы особенно вирулентны, а сопротивляемость организма понижена, воспаление переходит в гангренесцирующий мастит или общий сепсис.
Одной из редких по своей локализации форм является ретромаммарный абсцесс, при котором гной скопляется между молочной железой и большой грудной мышцей.
Чрезвычайно важно диагностировать начинающийся мастит как можно раньше, чтобы немедленно принять все меры к задержке развития процесса. Диагностика нелегка, так как повышение температуры в первые дни после родов, особенно при небольших отклонениях в области половой сферы у родильницы, может заставить акушера-гинеколога заподозрить послеродовое заболевание, и только тщательное исследование всего организма и внимательный осмотр мелочных желез помогут врачу установить истинную причину заболевания. Для дифференциальной диагностики между начинающимся маститом и послеродовым заболеванием некоторое значение имеет характер температурной кривой: при послеродовых заболеваниях высокому повышению температуры нередко предшествуют небольшие повышения температуры, при мастите же часто наблюдается внезапное появление высокой температуры, иногда сопровождающееся ознобами. Это, правда, можно наблюдать и при пиелите, но его легко распознать при исследовании мочи.
Характерными симптомами начинающегося мастита являются: покраснение, припухлость и болезненность в области молочной железы, но эти симптомы не всегда появляются сразу и одновременно. В самом начале заболевания имеется лишь болезненность в определенном участке молочной железы, тогда как покраснения и припухания может не быть. Иногда одновременно с появлением болезненности наблюдается уже и затвердение молочной железы на определенном участке. Надо помнить, что при послеродовой септицемии мастит может явиться метастазом.
Наличие ретромаммарного абсцесса также нелегко установить вначале. Следует обратить внимание на болезненность при попытке сместить молочную железу у ее основания, которым является большая грудная мышца. Более уверенно можно поставить диагноз при появлении отека и зыбления у основания молочной железы; железа увеличивается и принимает полушаровидную форму и как бы приподнимается. Припухлость и зыбление могут появиться и над верхним краем молочной железы; это наблюдается тогда, когда под тяжестью увеличенной железы гной оттесняется кверху.
В начальной стадии мастита мероприятия, которые могут купировать процесс, сводятся в основном к предоставлению полного покоя пораженной молочной железе. Прежде всего, надо прекратить кормление ребенка больной грудью (здоровой грудью женщина, конечно, продолжает кормить), иммобилизировать грудь и высоко ее приподнять 2-3 широкими бинтами, поверх повязки кладут пузырь со льдом. Одновременно приступают к сульфаниламидной терапии, назначая по 0,5 белого стрептоцида 4-6 раз в день. При большом приливе молока ограничивают питье и назначают слабительные соли (английскую соль), в этот день сульфаниламидные препараты не дают.
В последние годы при начинающемся мастите мы вместо сульфаниламидов широко применяем общую пенициллинотерапию (внутримышечные впрыскивания по 400 000 единиц в сутки). Пенициллинотерапия особенно показана в тех редких случаях, когда мастит является метастазом при септикопиемии, или в тех случаях, когда мастит сопровождается каким-либо послеродовым заболеванием. Н. А. Мельников и А. Н. Мордвинкин считают, что послеродовой метроэндометрит является важным этиологическим моментом в развитии мастита. По данным А. В. Бартельса и С. Г. Юрьевского, заболевание маститом у 67,8% больных (80 случаев) сопровождалось воспалительными процессами в половой сфере, а именно у 52 больных был эндометрит, у 20 больных наблюдались явления метрофлебита и у 8 - тромбофлебит тазовых вен.
К консервативным методам лечения мастита в стадии инфильтрации (до образования гнойника) относится также местная пенициллинотерапия в виде ежедневных или по 2-3 раза в день впрыскиваний в инфильтрат по 50 000 единиц пенициллина. Ряд авторов рекомендует для усиления эффекта консервативного лечения, а также в послеоперационном периоде применять аутогемотерапию или переливание крови небольшими дозами от 2 до 3 раз. Н. А. Мельников и А. Н. Мордвинкин рекомендуют одновременно с пенициллинотерапией облучение субэритемными дозами кварца. Эти мероприятия, направленные на улучшение общего состояния организма, вполне целесообразны.
Лечение острых гнойных маститов. Общая пенициллинотерапия при гнойном мастите, как, впрочем, и при пиосальпинксе и гнойном параметрите, недостаточно эффективна. При лечении гнойных маститов широкое распространение в. настоящее время получило введение пенициллина в полость гнойника после отсасывания из него содержимого.
Эта терапия при гнойном мастите в техническом отношении не представляет трудностей. Для успеха лечения необходим правильный отбор больных: наилучшие результаты получаются при наличии изолированного гнойника, лежащего в толще молочной железы. По наблюдениям хирургической клиники Н. Н. Еланского, гнойник с истонченной некротизирующейся кожей над очагом флюктуации служит противопоказанием к пенициллинотерапии. При пастозности кожи над инфильтратом местная пенициллинотерапия также не давала эффекта. Эта терапия также противопоказана при флегмонозной и гангренесцирующей форме мастита, при наличии больших инфильтратов с многочисленными несливающимися очагами гнойного расплавления ткани.
Техника местной пенициллинотерапии. После местной анестезии кожи 0,25 % раствором новокаина производится прокол абсцесса толстой иглой, насаженной на шприц, и отсасывание гноя. По данным Т. М. Лурье, прокол следует производить на границе здоровой кожи и инфильтрата во избежание самопроизвольного вскрытия абсцесса в месте прокола и образования свища. После отсасывания гноя в полость гнойника вводят 50 000-100 000 единиц пенициллина, разведенного в 5-10 мл физиологического раствора или в 0,25% новокаине (для устранения боли). Пункции делают через день, но лучше ежедневно. В благоприятных случаях заметное улучшение наступает через 2-3 дня: уменьшаются боли, снижается температура, количество отсасываемого гноя также уменьшается, гной становится более жидким. Пункции производят до того момента, когда получится прозрачная серозно-кровянистая жидкость. Для более быстрого рассасывания, инфильтрата можно применять аутогемотерапию или переливание небольших количеств крови. Местная пенициллинотерапия путем отсасывания гноя и введения в полость гнойника пенициллина при своевременном и правильном применении дает хорошие результаты. Преимуществом метода перед операцией является меньшая травма, лучшие шансы на сохранение лактационной способности и отсутствие косметических дефектов.
Если местная пенициллинотерапия противопоказана или не обещает успеха, а также если через 2-3 дня после начала ее применения нет улучшения (температура не снижается, боли не уменьшаются), приходится прибегнуть к операции.
Операция гнойного мастита должна быть произведена под обезболиванием. При подкожном расположении гнойника, при так называемом парамастите, достаточно замораживание хлорэтилом. В других случаях требуется общий кратковременный наркоз - эфирное оглушение или внутривенное введение гексенала.
Разрез должен быть достаточно большой, чтобы обеспечить свободный отток гноя и ослабить напряжение в инфильтрированных тканях. При недостаточно большом разрезе опорожнение абсцесса не будет полным и мелкие гнойнички, иногда пронизывающие стенки абсцесса и окружающий его инфильтрат, могут остаться невскрытыми. В результате в гнойный процесс будут вовлекаться все новые участки молочной железы и разрушение железистой ткани примет еще большие размеры.
Маленький разрез или прокол скальпелем можно применять лишь при очень небольшом, ограниченном и поверхностно лежащем абсцессе и полной уверенности, что по соседству нет больше гнойных очагов. В подобных случаях можно, сделав маленький (2-3 см) разрез, наложить на железу специальную банку, в которой шприцем разрежают воздух. Присасывание банки длится 3-5 минут с паузами в 5 минут; его повторяют несколько раз подряд. В общем сеанс продолжается около получаса. Подобные сеансы проводят ежедневно до тех пор, пока не прекратится выделение гноя. Если отверстие закроется слишком рано, вследствие чего прекратится выделение, повысится температура и появятся боли, то закрывшееся отверстие надо вскрыть зондом, что удается легко, и вставить полосу марли в полость для дренирования.
Все разрезы при мастите должны иметь радиальное направление к соску. Не следует проводить разрез слишком близко к соску, так как можно перерезать молочные протоки. По этой же причине не следует делать поперечные разрезы.
Если абсцесс лежит поверхностно, то никаких манипуляций, кроме разреза, производить не надо. Если же гнойник лежит глубоко, то, сделав радиальный разрез, надо обследовать полость абсцесса пальцем, ощупывая одновременно другой рукой молочную железу снаружи. Благодаря этому можно установить, имеются ли еще гнойники, хотя бы и небольшие. Если таковые имеются, их можно опорожнить в полость основного, уже вскрытого абсцесса корнцангом или пальцем. Надо подчеркнуть, что обследование полости абсцесса и вскрытие из нее соседних гнойников следует производить крайне осторожно, не сдавливая стенки абсцесса и избегая грубой травматизации тканей.
В. Ф. Войно-Ясенецкий советует, кроме обследования полости абсцесса пальцем, растянуть рану крючком, тщательно удалить тупферами гной из полости гнойника, а также с поверхности разреза, и внимательно понаблюдать, не появится ли при давлении на железу где-либо на внутренней стенке гнойника или на поверхности разреза гной. В подобных случаях следует ввести закрытый корнцанг в том направлении, откуда вытекает гной, раскрыть его в глубине гнойника и извлечь раскрытым.
Ценность этого метода для распознавания и опорожнения имеющихся в ближайшем соседстве с гнойником мелких гнойничков снижается отчасти потому, что для выполнения его требуется хотя бы легкое сдавление тканей, что может повести к их травматизации, чего, как уже указывалось выше, следует избегать.
Если полость гнойника, вскрытого в верхнем или в верхнебоковом квадранте молочной железы, очень глубока, то, для того чтобы обеспечить лучший отток гноя, целесообразно наложить контрапертуру в нижнем квадранте железы. Для этого в полость абсцесса вводят корнцанг, проталкивают его через ткани молочной железы книзу и, выпятив им соответствующий участок кожи в нижнем квадранте, проводят разрез на этом участке также в радиальном к соску направлении. Если разрез, которым вскрыт абсцесс, находится в одном из нижних квадрантов и, таким образом, гной свободно вытекает, то наложение контрапертуры, конечно, излишне.
Для того чтобы ограничиться лишь одним разрезом, независимо от расположения гнойника, некоторые авторы лечат методом А. В. Вишневского: после вскрытия абсцесса и удаления гноя вводят в полость широкую полосу марли, обильно пропитанную мазью Вишневского, и туго тампонируют полость абсцесса.
Так как по А. В. Вишневскому применение этого метода обрывает деструктивную фазу воспалительного процесса, которая сменяется регенеративной фазой, то, чтобы не нарушать течения этой фазы, первую перевязку делают через 6-7 дней после операции, следующие перевязки также делают через такой же срок, а иногда и позже. Лишь в редких случаях при наличии высокой температуры или болей приходится делать перевязку ранее указанного срока. Мы пользуемся вышеописанным способом главным образом тогда, когда после широкого вскрытия абсцесса находим в его полости обрывки некротических тканей, удаляем эти обрывки пинцетом и ножницами, а затем вводим в полость гнойника тампон, пропитанный мазью Вишневского.
При ретромаммарном расположении абсцесса вместо радиальных разрезов можно применить разрез но нижнему краю молочной железы, который лучше обеспечивает отток гноя и. шире обнажает гнойный очаг.
Техника этого разреза состоит в следующем: по нижнему краю молочной железы проводят полулунный разрез до фасции. Молочную железу отслаивают от подлежащей фасции большой грудной мышцы и откидывают кверху. Это дает возможность вскрыть гнойник в ткани самой железы у его основания. Рубец, получающийся по заживлении разреза, скрывается в нижней складке молочной железы и, таким образом, совершенно не обезображивает грудь.
Этот разрез можно применить и при наличии множественных мелких гнойничков, пронизывающих всю железу. В косметическом отношении он имеет несомненные преимущества перед радиальными, обычно множественными разрезами. В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. Шаак и др. считают его и весьма щадящим в функциональном отношении, так как вскрытием гнойников с задней поверхности молочной железы почти исключается ранение молочных протоков, а это не всегда удается при вскрытии со стороны передней поверхности молочной железы.
Каким бы способом ни был вскрыт абсцесс молочной железы, операция должна сопровождаться дренированием полости марлевыми полосками, салфетками, или резиновыми трубками. Некоторые авторы предпочитают марлевый дренаж, так как резиновые трубки своим давлением на воспаленные ткани поддерживают длительную секрецию и чаще, чем марлевые полосы, ведут к образованию карманов и задержке в них выделений. Во всяком случае надолго оставлять дренажные трубки не следует, так как это затягивает заживление.
Вопрос о кормлении ребенка матерью, страдающей маститом, разрешается различно: одни разрешают кормление пораженной молочной железой при всех видах мастита, независимо от того, содержится ли в молоке гной. Другие считают кормление пораженной железой противопоказанным и приводят в качестве мотива соображение, что при наличии абсцесса молочной железы гной может попасть не только в желудок, но инфицировать кожу ребенка и повести к образованию фурункулеза, заболевания глаз, пупочного сепсиса.
С нашей точки зрения, вопрос о кормлении при наличии мастита должен решаться следующим образом: при начинающемся мастите необходимо, как уже указывалось выше, отнять ребенка от больной груди на 1-2 суток. Если воспаление в течение этого времени будет купировано, следует возобновить кормление этой грудью. Если же воспалительный процесс, несмотря на все принятые меры (прекращение кормления больной грудью, тугое бинтование и высокое подвязывание груди, пузырь со льдом поверх повязки, пенициллинотерапия и пр.), продолжает развиваться, то при наличии лишь инфильтрата без образования гнойников и хорошем состоянии матери кормление больной грудью не противопоказано. Если образовавшийся абсцесс вскрыт и гной получил выход наружу, то вопрос о кормлении должен решаться в зависимости об общего состояния матери, а также от размеров и местоположения абсцесса. При истощении матери на почве длительной лихорадки, бессонных ночей, жестоких болей при прикладывании ребенка к груди, особенно при наличии трещин сосков, при большом абсцессе, разрушившем большую часть железистой ткани, преимущества, которые дает кормление ребенка грудью, становятся иллюзорными. Поэтому продолжать кормление ребенка грудью нерационально как в интересах матери, так и ребенка. Если же, повторяем, состояние матери удовлетворительное, поражение груди небольшое, разрез не лежит вблизи соска, молоко не смешано с гноем, то следует продолжать кормление грудью; необходимо лишь при этом следить, чтобы гной не попал в глаза ребенка и не инфицировал бы его кожу.