Трубная беременность поздних сроков и доношенная
Трубная беременность поздних сроков до известного времени может не вызывать тяжелых симптомов, особенно в тех случаях, когда плодовместилищем является труба и плодное яйцо развивается в направлении мезосальпинкса - интралигаментарное развитие.
На том основании, что беременность может прогрессировать до того времени, когда плод станет жизнеспособным, ряд авторов считает возможным в тех случаях, когда внематочная беременность достигла 6-7 месяцев, при хорошем самочувствии беременной выждать с операцией, предлагая оперировать лишь к приблизительному сроку доношенности плода. По данным М. С. Малиновского, оперативное вмешательство в поздние месяцы прогрессирующей внематочной беременности технически не труднее, чем в ранние, и результаты операции в самом конце беременности также не менее благоприятны, чем в более ранние сроки второй половины беременности.
Имеются, однако, и сторонники немедленного оперативного вмешательства при прогрессирующей внематочной беременности поздних сроков, считающие, что при всякой диагностированной внематочной беременности следует немедленно оперировать.
Впрочем, разногласия касаются только тех редких случаев, когда прогрессирующая внематочная беременность поздних сроков не вызывает тяжелых явлений у женщины, в противном случае показана немедленная операция.
В большинстве случаев внематочная беременность поздних сроков рано или поздно начинает причинять тяжелые страдания. Главные жалобы - постоянные мучительные боли в животе (хронический перитонит), которые особенно усиливаются при движении плода. Отсутствие аппетита, беспрерывная рвота (при нормальной беременности рвота наблюдается лишь вначале), бессонница, постоянные запоры истощают больную. Особенно ухудшается состояние больных, когда плод после разрыва оболочек попадает в брюшную полость и лежит среди спаявшихся вокруг него кишок. Наблюдались, впрочем, отдельные редкие случаи, когда при доношенной внематочной беременности появлялись лишь умеренные боли, из матки выделялась отпадающая оболочка и начинались регрессивные явления: плод плотно осумковывается, мумифицируется, обызвествляется, превращается в литопедион, а женщина начинает постепенно поправляться и вскоре менструальная функция восстанавливается. Известны случаи пребывания литопедиона в животе женщины в течение десятков лет. Но на такой благоприятный исход рассчитывать ни в коем случае нельзя. Даже в тех случаях, когда состояние беременной остается удовлетворительным, внезапно могут появиться тяжелейшие явления разрыва плодовместилища.
Но и помимо разрыва, тяжелое состояние, выражающееся в приступах жестоких беспрерывных болей, лишь на короткое время уступающих морфину, метеоризм, анурия, иногда высокая температура заставляют прибегать к неотложной операции.
Распознавание внематочной беременности поздних сроков часто оказывается ошибочным. Ошибки происходят не потому, что беременность не распознается, а потому, что неправильно определяется местонахождение плода, и внематочная брюшная беременность рассматривается как внутриматочная. В некоторых случаях правильный диагноз был поставлен до операции после исследования пальцем или зондом полости матки, произведенным ввиду того, что схватки долгое время не вызывали надлежащего раскрытия зева.
В некоторых случаях удается разграничить матку от плодовместилища, и. тогда можно поставить диагноз при наружном исследовании. Граница эта определяется в виде борозды. Ввиду того что в большинстве случаев стенки живота напряжены и болезненны, иногда удавалось поставить диагноз при исследовании под наркозом. Если плацента прикрепляется ко дну матки, то матка и плодовместилище представляют одно целое и борозда между ними не обозначается. В некоторых случаях правильный диагноз был поставлен на том основании, что при наружном исследовании части плода прощупывались непосредственно под брюшными покровами. Этого не бывает, если плацента лежит на передней стенке плодовместилища. Конечно, одно только ясное прощупывание частей плода непосредственно под брюшной стенкой не позволяет еще с уверенностью диагностировать брюшную беременность, так как нередко при истонченных и дряблых брюшных покровах такое ощущение может получиться и при нормальной беременности. Важным признаком внематочной беременности последних месяцев Бекман считает появление сильных болей в брюшной полости. Эти боли объясняются, как уже указывалось, раздражением брюшины движениями ребенка, свободно лежащего в брюшной полости; если же плод лежит в трубе, боли объясняются растяжением стенки трубы. Но этот признак непостоянен и не всегда резко выражен.
Для таких случаев предлагалась проба с препаратом задней доли гипофиза, как при распознавании беременности в зачаточном роге матки. Если в сомнительном случае ввести внутривенно 0,25 или 0,5 см3 питуитрина, то беременная матка тотчас же сокращается. Эти сокращения всей матки сами по себе говорят о внутриматочном расположении плода. Кроме того, при наступившем сокращении ясно определяются круглые связки, идущие по направлению ко дну матки. Если же после введения питуитрина предполагаемое плодовместилище вовсе не сокращается или сокращается слабо, то это является признаком расположения плода в капсуле, лишенной мышечной стенки, т. е. признаком внематочной беременности.
В редких случаях, как, например, при мертвом плоде, при невозможности прощупать части плода вследствие значительного напряжения брюшной стенки, особенно если плацента прикреплена к брюшным органам и лежит впереди плода, может быть не распознана и сама беременность. При сомнении в наличии беременности ясность в диагностику может внести рентгеновский снимок, который обнаруживает наличие не только живого, но и мертвого плода. При кратчайшем времени экспозиции, необходимом для рентгеновского снимка (моментальный снимок), этот метод какого-либо вредного влияния на плод не оказывает.
Для врача, работающего в условиях хорошо организованного родильного дома или больничного учреждения, диагностика внематочной беременности поздних сроков облегчается указанными подсобными методами клинического исследования. Для сельского врача, если он не всегда имеет возможность широко пользоваться рентгенологическим методом исследования, наиболее достоверными признаками этой патологии являются: интенсивные боли, резко усиливающиеся при движениях плода, болезненность живота при ощупывании, нарастающая слабость и истощение больной на почве бессонницы, отсутствие аппетита, нарушения со стороны мочеиспускания и дефекации и, наконец, прощупывание частей плода непосредственно позади брюшной стенки или же прощупывание матки отдельно от плода.
Хирургические методы лечения. Путь, по которому производится оперативное вмешательство в случаях внематочной беременности поздних сроков, преимущественно брюшно-стеночный. Применяются два метода оперативного пособия: радикальный метод, состоящий в одновременном удалении плода, плодного мешка и последа, и метод удаления только плода с оставлением плаценты и марсупиализации плодного мешка. Причина применения того пли иного способа заключалась не в расхождении взглядов по этому вопросу и далеко не всегда в разнице оперативного опыта и искусства хирурга. Хотя радикальная операция признается лучшим способом, все же во многих случаях приходилось и приходится оставлять плаценту, так как при наличии обширных и прочных сращений ее с кишечником попытка удалить плаценту может окончиться повреждением кишечника, а кроме того, общее тяжелое состояние больной не позволяло затягивать операцию и увеличивать шок, применяя такие методы, как резекция поврежденного участка кишечной трубы. Все же радикальная операция (удаление всего плодовместилища) является методом выбора.
Техника радикальной операции. Производят разрез брюшной стенки, достаточный для извлечения плода. В некоторых весьма редких случаях доношенной трубной беременности трубу удаляют целиком. Если плод живой, то предварительно стенку плодовместилища вскрывают и извлекают плод, а затем уже удаляют весь плодный мешок. В тех случаях, когда плод лежит в брюшной полости свободно или в капсуле, ход операции будет следующий: вскрывают плодный мешок и извлекают плод; если он жив, перерезают пуповину между двумя зажимами и плод передают помощнику. При мертвом плоде пуповину только перерезают. После этого необходимо хорошо ориентироваться относительно места прикрепления плаценты. Если плацента, как это часто бывает, прикреплена к матке и широкой связке, то отделение ее происходит легко и более или менее безопасно. После удаления плаценты в случае необходимости можно наложить на кровоточащие сосуды зажимы или обшить кровоточащие места лигатурами. Если кровотечение остановить не удается, то А. П. Губарев советует перевязывать артериальную дугу широкой связки: ветку маточной артерии - около угла матки и яичниковую артерию - в воронко-тазовой связке. Разумеется, подобная операция доступна лишь квалифицированному хирургу, имеющему большой опыт в полостной хирургии. Если кровотечение все-таки продолжается, надо поручить помощнику прижать рукой брюшную аорту: воспользовавшись прекращением кровотечения, удалить из малого таза кровь и перевязать ствол маточной артерии или подчревную артерию. Так же поступают, если плацента прикреплена не только к матке и широкой связке, но и частично к кишечнику и сальнику. Чем большая часть плаценты прикреплена к брюшным органам, тем опаснее момент ее отделения.
Несмотря на полный успех, сопровождавший во многих случаях радикальную операцию внематочной беременности поздних сроков, едва ли можно считать, что такой метод всегда применим и что можно оставлять плаценту. Правильнее будет признать, что не только участковый хирург, но и крупный специалист может оказаться вынужденным прибегнуть к старому способу марсупиализации плодного мешка и плаценты. Хирург, приступающий к отделению плаценты от кишок, должен быть подготовлен к операции резекции кишки, так как во время отделения плаценты может произойти повреждение кишки.
Участковому хирургу, которому в порядке неотложной хирургической помощи встретится случай внематочной беременности позднего срока, следует из осторожности отказаться от отделения плаценты, прикрепленной к брюшным органам, и применить способ марсупиализации. При инфицированном плодовместилище, конечно, всегда показаны марсупиализация и дренаж вшитого в брюшную стенку плодного мешка.
Подходящими для применения влагалищного метода операции, с нашей точки зрения, представляются те редчайшие случаи внематочной беременности, которые сопровождаются высокой температурой вследствие распада и инфекции содержимого плодовместилища, особенно при тяжелом общем состоянии больной и при таком положении плодовместилища, которое представляло бы удобный подступ к нему со стороны заднего влагалищного свода (расположение плодовместилища позади мат к и). Благоприятствующим обстоятельством, быть может, является смерть плода и прекращение кровообращения в плаценте как факторы, уменьшающие опасность кровотечения во время отделения последа.
Техника марсупиализации. Если после удаления плода хирург приходит к убеждению, что удалить плаценту или весь плодный мешок невозможно или опасно, то удаляют те части плодного мешка, которые отделены от органов брюшной полости и свободно свисают из брюшной раны, и после этого вшивают оставшиеся края плодного мешка в брюшную рану.
Полость мешка выполняют большими марлевыми салфетками наподобие тампона Микулича, которые покрывают оставшуюся в брюшной полости плаценту. Полость плодного мешка постепенно уменьшается, плацента постепенно некротизируется и мало-помалу выделяется. Это длится 1-2 месяца.
На том основании, что беременность может прогрессировать до того времени, когда плод станет жизнеспособным, ряд авторов считает возможным в тех случаях, когда внематочная беременность достигла 6-7 месяцев, при хорошем самочувствии беременной выждать с операцией, предлагая оперировать лишь к приблизительному сроку доношенности плода. По данным М. С. Малиновского, оперативное вмешательство в поздние месяцы прогрессирующей внематочной беременности технически не труднее, чем в ранние, и результаты операции в самом конце беременности также не менее благоприятны, чем в более ранние сроки второй половины беременности.
Имеются, однако, и сторонники немедленного оперативного вмешательства при прогрессирующей внематочной беременности поздних сроков, считающие, что при всякой диагностированной внематочной беременности следует немедленно оперировать.
Впрочем, разногласия касаются только тех редких случаев, когда прогрессирующая внематочная беременность поздних сроков не вызывает тяжелых явлений у женщины, в противном случае показана немедленная операция.
В большинстве случаев внематочная беременность поздних сроков рано или поздно начинает причинять тяжелые страдания. Главные жалобы - постоянные мучительные боли в животе (хронический перитонит), которые особенно усиливаются при движении плода. Отсутствие аппетита, беспрерывная рвота (при нормальной беременности рвота наблюдается лишь вначале), бессонница, постоянные запоры истощают больную. Особенно ухудшается состояние больных, когда плод после разрыва оболочек попадает в брюшную полость и лежит среди спаявшихся вокруг него кишок. Наблюдались, впрочем, отдельные редкие случаи, когда при доношенной внематочной беременности появлялись лишь умеренные боли, из матки выделялась отпадающая оболочка и начинались регрессивные явления: плод плотно осумковывается, мумифицируется, обызвествляется, превращается в литопедион, а женщина начинает постепенно поправляться и вскоре менструальная функция восстанавливается. Известны случаи пребывания литопедиона в животе женщины в течение десятков лет. Но на такой благоприятный исход рассчитывать ни в коем случае нельзя. Даже в тех случаях, когда состояние беременной остается удовлетворительным, внезапно могут появиться тяжелейшие явления разрыва плодовместилища.
Но и помимо разрыва, тяжелое состояние, выражающееся в приступах жестоких беспрерывных болей, лишь на короткое время уступающих морфину, метеоризм, анурия, иногда высокая температура заставляют прибегать к неотложной операции.
Распознавание внематочной беременности поздних сроков часто оказывается ошибочным. Ошибки происходят не потому, что беременность не распознается, а потому, что неправильно определяется местонахождение плода, и внематочная брюшная беременность рассматривается как внутриматочная. В некоторых случаях правильный диагноз был поставлен до операции после исследования пальцем или зондом полости матки, произведенным ввиду того, что схватки долгое время не вызывали надлежащего раскрытия зева.
В некоторых случаях удается разграничить матку от плодовместилища, и. тогда можно поставить диагноз при наружном исследовании. Граница эта определяется в виде борозды. Ввиду того что в большинстве случаев стенки живота напряжены и болезненны, иногда удавалось поставить диагноз при исследовании под наркозом. Если плацента прикрепляется ко дну матки, то матка и плодовместилище представляют одно целое и борозда между ними не обозначается. В некоторых случаях правильный диагноз был поставлен на том основании, что при наружном исследовании части плода прощупывались непосредственно под брюшными покровами. Этого не бывает, если плацента лежит на передней стенке плодовместилища. Конечно, одно только ясное прощупывание частей плода непосредственно под брюшной стенкой не позволяет еще с уверенностью диагностировать брюшную беременность, так как нередко при истонченных и дряблых брюшных покровах такое ощущение может получиться и при нормальной беременности. Важным признаком внематочной беременности последних месяцев Бекман считает появление сильных болей в брюшной полости. Эти боли объясняются, как уже указывалось, раздражением брюшины движениями ребенка, свободно лежащего в брюшной полости; если же плод лежит в трубе, боли объясняются растяжением стенки трубы. Но этот признак непостоянен и не всегда резко выражен.
Для таких случаев предлагалась проба с препаратом задней доли гипофиза, как при распознавании беременности в зачаточном роге матки. Если в сомнительном случае ввести внутривенно 0,25 или 0,5 см3 питуитрина, то беременная матка тотчас же сокращается. Эти сокращения всей матки сами по себе говорят о внутриматочном расположении плода. Кроме того, при наступившем сокращении ясно определяются круглые связки, идущие по направлению ко дну матки. Если же после введения питуитрина предполагаемое плодовместилище вовсе не сокращается или сокращается слабо, то это является признаком расположения плода в капсуле, лишенной мышечной стенки, т. е. признаком внематочной беременности.
В редких случаях, как, например, при мертвом плоде, при невозможности прощупать части плода вследствие значительного напряжения брюшной стенки, особенно если плацента прикреплена к брюшным органам и лежит впереди плода, может быть не распознана и сама беременность. При сомнении в наличии беременности ясность в диагностику может внести рентгеновский снимок, который обнаруживает наличие не только живого, но и мертвого плода. При кратчайшем времени экспозиции, необходимом для рентгеновского снимка (моментальный снимок), этот метод какого-либо вредного влияния на плод не оказывает.
Для врача, работающего в условиях хорошо организованного родильного дома или больничного учреждения, диагностика внематочной беременности поздних сроков облегчается указанными подсобными методами клинического исследования. Для сельского врача, если он не всегда имеет возможность широко пользоваться рентгенологическим методом исследования, наиболее достоверными признаками этой патологии являются: интенсивные боли, резко усиливающиеся при движениях плода, болезненность живота при ощупывании, нарастающая слабость и истощение больной на почве бессонницы, отсутствие аппетита, нарушения со стороны мочеиспускания и дефекации и, наконец, прощупывание частей плода непосредственно позади брюшной стенки или же прощупывание матки отдельно от плода.
Хирургические методы лечения. Путь, по которому производится оперативное вмешательство в случаях внематочной беременности поздних сроков, преимущественно брюшно-стеночный. Применяются два метода оперативного пособия: радикальный метод, состоящий в одновременном удалении плода, плодного мешка и последа, и метод удаления только плода с оставлением плаценты и марсупиализации плодного мешка. Причина применения того пли иного способа заключалась не в расхождении взглядов по этому вопросу и далеко не всегда в разнице оперативного опыта и искусства хирурга. Хотя радикальная операция признается лучшим способом, все же во многих случаях приходилось и приходится оставлять плаценту, так как при наличии обширных и прочных сращений ее с кишечником попытка удалить плаценту может окончиться повреждением кишечника, а кроме того, общее тяжелое состояние больной не позволяло затягивать операцию и увеличивать шок, применяя такие методы, как резекция поврежденного участка кишечной трубы. Все же радикальная операция (удаление всего плодовместилища) является методом выбора.
Техника радикальной операции. Производят разрез брюшной стенки, достаточный для извлечения плода. В некоторых весьма редких случаях доношенной трубной беременности трубу удаляют целиком. Если плод живой, то предварительно стенку плодовместилища вскрывают и извлекают плод, а затем уже удаляют весь плодный мешок. В тех случаях, когда плод лежит в брюшной полости свободно или в капсуле, ход операции будет следующий: вскрывают плодный мешок и извлекают плод; если он жив, перерезают пуповину между двумя зажимами и плод передают помощнику. При мертвом плоде пуповину только перерезают. После этого необходимо хорошо ориентироваться относительно места прикрепления плаценты. Если плацента, как это часто бывает, прикреплена к матке и широкой связке, то отделение ее происходит легко и более или менее безопасно. После удаления плаценты в случае необходимости можно наложить на кровоточащие сосуды зажимы или обшить кровоточащие места лигатурами. Если кровотечение остановить не удается, то А. П. Губарев советует перевязывать артериальную дугу широкой связки: ветку маточной артерии - около угла матки и яичниковую артерию - в воронко-тазовой связке. Разумеется, подобная операция доступна лишь квалифицированному хирургу, имеющему большой опыт в полостной хирургии. Если кровотечение все-таки продолжается, надо поручить помощнику прижать рукой брюшную аорту: воспользовавшись прекращением кровотечения, удалить из малого таза кровь и перевязать ствол маточной артерии или подчревную артерию. Так же поступают, если плацента прикреплена не только к матке и широкой связке, но и частично к кишечнику и сальнику. Чем большая часть плаценты прикреплена к брюшным органам, тем опаснее момент ее отделения.
Несмотря на полный успех, сопровождавший во многих случаях радикальную операцию внематочной беременности поздних сроков, едва ли можно считать, что такой метод всегда применим и что можно оставлять плаценту. Правильнее будет признать, что не только участковый хирург, но и крупный специалист может оказаться вынужденным прибегнуть к старому способу марсупиализации плодного мешка и плаценты. Хирург, приступающий к отделению плаценты от кишок, должен быть подготовлен к операции резекции кишки, так как во время отделения плаценты может произойти повреждение кишки.
Участковому хирургу, которому в порядке неотложной хирургической помощи встретится случай внематочной беременности позднего срока, следует из осторожности отказаться от отделения плаценты, прикрепленной к брюшным органам, и применить способ марсупиализации. При инфицированном плодовместилище, конечно, всегда показаны марсупиализация и дренаж вшитого в брюшную стенку плодного мешка.
Подходящими для применения влагалищного метода операции, с нашей точки зрения, представляются те редчайшие случаи внематочной беременности, которые сопровождаются высокой температурой вследствие распада и инфекции содержимого плодовместилища, особенно при тяжелом общем состоянии больной и при таком положении плодовместилища, которое представляло бы удобный подступ к нему со стороны заднего влагалищного свода (расположение плодовместилища позади мат к и). Благоприятствующим обстоятельством, быть может, является смерть плода и прекращение кровообращения в плаценте как факторы, уменьшающие опасность кровотечения во время отделения последа.
Техника марсупиализации. Если после удаления плода хирург приходит к убеждению, что удалить плаценту или весь плодный мешок невозможно или опасно, то удаляют те части плодного мешка, которые отделены от органов брюшной полости и свободно свисают из брюшной раны, и после этого вшивают оставшиеся края плодного мешка в брюшную рану.
Полость мешка выполняют большими марлевыми салфетками наподобие тампона Микулича, которые покрывают оставшуюся в брюшной полости плаценту. Полость плодного мешка постепенно уменьшается, плацента постепенно некротизируется и мало-помалу выделяется. Это длится 1-2 месяца.