Цистоскопия как метод диагностики рака шейки матки
На основании работ, посвященных детальному изучению вопроса об изменении цистоскопической картины при раке шейки матки, цистоскопическое исследование стало обязательным в большинстве клиник и гинекологических стационаров перед назначением больной на операцию по поводу рака шейки матки. Особенно важное значение имеет это исследование, когда операция предпринимается в далеко зашедшем случае рака шейки матки. Без цистоскопической картины не может быть намечен план операции, так как неизвестно, как далеко распространился раковый процесс на мочевые органы и в какой степени они затронуты. Отсутствие цистоскопического исследования или его недооценка могут повести к неожиданным и тяжелым осложнениям во время операции или явиться причиной недостаточно радикально сделанной операции. В начальных случаях рака шейки матки, когда наличие его установлено лишь при гистологическом исследовании, вырезанного кусочка, вряд ли цистоскопическое исследование повлияет на план операции, если она производится по расширенному (радикальному) методу. Если в подобном случае цистоскопию сделать нельзя, то, с нашей точки зрения, это не должно служить препятствием к производству операции, если все остальные условия это вполне допускают. В том же приказе по этому вопросу говорится следующее. «При распространении опухоли на передней губе шейки матки при наличии дизурических явлений необходима цистоскопия».
В приказе дается следующая схема общей подготовки больной к расширенной (радикальной) операции по поводу рака шейки матки: Предоперационное пребывание в стационаре с постельным режимом 5-6 дней. На протяжении этого периода - сердечные средства - инъекция 1,0 1% раствора стрихнина под кожу (ежедневно) и обильное питье (для дезинтоксикации организма). У ослабленных больных добавляется внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы, при анемии - переливание крови, однократное, а иногда повторное.
Накануне операции - ванна, голодание во второй половине дня, вечером - клизма. Повторная клизма - утром, в день операции. Перед операцией опорожнение мочевого пузыря, обработка влагалища спиртом и прижигание шейки йодом или дубящими растворами (крепкий раствор марганцовокислого калия, 10-20% раствор азотнокислого серебра). Во влагалище вводится сухой или спиртовой тампон, который извлекается во время операции перед отсечением матки.
Ослабленным и анемизированным больным проводят до и во время лечения повторные переливания крови, внутривенное введение раствора глюкозы, при наличии показаний применяются сердечные средства. При явлениях ранней рентгеновской реакции производится внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия (10% раствор - 10-20 см3 ежедневно).
Методы операции, применявшиеся по поводу рака шейки матки. Оперативные методы лечения рака шейки матки путем полного удаления пораженной матки стали применяться в первой половине прошлого столетия, когда в 1846 г. в Казани ученик знаменитого Пирогова Китер при участии Елачича впервые с успехом произвел операцию полного удаления матки, пораженной раковым новообразованием, через влагалище. И с тех пор эта операция непрерывно совершенствовалась как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов. Конец прошлого столетия и начало настоящего явились переломным периодом, когда с переходом на абдоминальные методы операции стали постепенно улучшаться ее результаты, особенно отдаленные. Это было достигнуто трудами целого ряда авторов, разработавших способы преодолевания трудностей, встречавшихся на пути развития этой операции. Среди них ведущая роль принадлежит Вертгейму, именем которого эта операция часто и называется. Успешное разрешение этой задачи дало возможность оперировать более радикально и удалять вместе с маткой и околоматочную клетчатку - источник рецидивов, столь часто наступающих после простой экстирпации матки при раке ее шейки. Этот этап операции был так разработан, что для современного хирурга не представляет непреодолимых трудностей еще более возросший радикализм удаления источников рецидивов рака, не только в околоматочной, но и в околовлагалищной клетчатке, а также в расположенных в клетчатке лимфатических узлах. Кроме технических трудностей, связанных с так называемой расширенной (радикальной) операцией рака шейки матки, приходится учитывать жизненную опасность операции. Послеоперационная смертность, еще недавно доходившая до 20% и больше у отдельных авторов, теперь равняется 3-4% и даже меньше. Но послеоперационные осложнения и причины смертности оперированных остаются теми же и поныне, хотя преодолеваются они в настоящее время успешнее. Прежде всего они кроются в инфекции; известную роль играет также большая операционная травма, сопровождающая эту одну из труднейших в техническом отношении операцию. Источником инфекции, от которой погибают после операции больные раком шейки матки (перитонит, сепсис, уросепсис и т. п.), является в большинстве случаев само подвергшееся некрозу и распаду раковое новообразование, а также околоматочная клетчатка с ее лимфатическими путями; околоматочная клетчатка, не будучи еще вскрытой во время операции, уже может, как доказано многочисленными исследованиями, содержать в себе высоковирулентных возбудителей сепсиса, находящихся в раковом очаге и проникающих отсюда в клетчатку таза по лимфатическим путям. Естественно, что ограждение брюшной полости и подбрюшинпых пространств, остающихся в тазу после удаления околоматочной клетчатки, от очага инфекции - маточной шейки и соприкасающегося с нею влагалища, составляет одну из важнейших задач, стоящих перед хирургом при расширенной радикальной операции рака шейки матки.
Борьба с угрожающей инфекцией велась и ведется различными путями. Одни авторы предполагают, что нужно обеззаразить самый раковый очаг; другие - оградить этот очаг от соприкосновения со здоровыми тканями, главным образом с брюшиной. Делались также попытки усилить сопротивляемость брюшины по отношению к неизбежной инфекции и т. п. Из сделанных в этом направлении многочисленных предложений коротко остановимся лишь на некоторых.
Обеззараживание ракового очага при помощи дезинфицирующих средств, действующих только на поверхности, естественно, не может иметь большого значения для предохранения здоровых тканей, в частности, брюшины от проникновения инфекции, находящейся не только на поверхности, но и в глубине ракового распада. Более эффективной в этом отношении является экскохлеация острой ложкой и каутеризация раковой опухоли или язвы каленым железом, аппаратом Пакелена, гальванокаутером. В начале нашей хирургической деятельности мы, как это было в то время принято, производили эту предварительную операцию за несколько дней, но не раньше, чем за неделю - полторы до операции. Этот метод себя не оправдал. Такая подготовка иногда даже давала обратные результаты, так как подчас способствовала вспышке и развитию воспалительного процесса в тазовой клетчатке и брюшине, вследствие чего операбельный случай превращался в неоперабельный. Поэтому мы, как и многие другие, перешли к экскохлеации и каутеризации ракового очага непосредственно перед чревосечением. Тогда отпали главные недостатки метода: опасность вспышки в промежутке между подготовительной и основной операцией и необходимость двукратного наркоза (каутеризация требует такого же обезболивания, как и основная операция). Но и в такой постановке предварительная каутеризация и экскохлеация все же имеют свои отрицательные стороны. Чтобы надежно обеззаразить раковый очаг, каутеризация должна быть глубокой; она должна быть доведена до образования на влагалищной части плотного черноте струпа, из-под которого уже не просачивается кровь. Это длится довольно долго, время глубокого наркоза удлиняется, что до некоторой степени отражается на ходе основной операции, во время которой нередко дает о себе знать вызванная каутеризацией гиперемия в тазу, затрудняющая гемостаз, и без того подчас столь трудный при расширенной радикальной операции рака шейки матки. Не исключена возможность заноса при экскохлеации раковых клеток или микробов из разрушаемой раковой опухоли.
Все же введение этого метода, безусловно, сыграло положительную роль в ограничении числа случаев перитонита и сепсиса в связи с операцией, так как операционное ноле становится, несомненно, беднее патогенными микроорганизмами, а раковый очаг сухим и плотным. С развитием радиевой терапии мы, как и многие другие авторы, перестали оперировать запущенные случаи рака шейки, а оперировали лишь больных в цервой и второй стадии болезни. После того как нами были введены некоторые видоизменения в методику операции, мы в последние 20 с лишним лет вовсе отказались от предварительной экскохлеации и каутеризации ракового очага и, добившись значительного снижения послеоперационной смертности (5-6%), уже больше к этому методу не возвращались.
В качестве предоперационной подготовки, имеющей целью снизить вирулентность инфекции, гнездящейся в раковом очаге на шейке матки и в окружающих тканях, и, следовательно, снизить послеоперационную смертность от перитонита и сепсиса, было предложено предварительное лечение рака шейки матки препаратами радия или радия-мезотория. У нас этот метод рекомендовал Никольский с целью превратить неоперабельный случай рака шейки матки в операбельный. Однако на материале А. И. Сереброва этот метод не оправдался, так как в группе оперированных после применения лучевой терапии непосредственная смертность от сепсиса оказалась даже значительно выше, чем в группе оперированных без предварительного облучения. Возможно, полагает А. И. Серебров, что те случаи, в которых проводилась предварительная лучевая терапия, являлись пограничными в отношении операбельности и что при этом операция была сопряжена с большими затруднениями, обусловленными склеротическими изменениями в тканях в результате лучевых воздействий.
Такое склерозирование тканей нам приходилось всегда наблюдать и при операциях миом матки после проведенной в других учреждениях рентгенотерапии, когда при нераспознанном подслизистом расположении опухоли или при сочетании миомы с раком тела матки, или после наступления некроза опухоли приходилось удалять матку. Такие операции часто были технически трудно выполнимы, рыхлые прослойки между шейкой матки и мочевым пузырем исчезали, изолирование друг от друга органов и тканой встречало затруднения и особенно затруднялся гемостаз.
Серьезным доводом против применения этого метода является опасение, что после исчезновения под влиянием лучевой терапии симптомов болезни больная, считая себя выздоровевшей, исчезает из-под наблюдения или отказывается от операции.
Со времени внедрения в широкую практику для борьбы с септической инфекцией сульфамидных препаратов ив самое последнее время пенициллина многие, как В. П. Михайлов, И. Ф. Жордания, М. С. Александров, сотрудники клинической базы нашей кафедры и др., стали применять эти препараты как с профилактической целью в качестве подготовки к операции, так и во время операции (препараты вводят к концу операции в подбрюшинные пространства и в брюшную полость); кроме того, в послеоперационном периоде проводится еще пеницил-линотерапия. Несмотря на ценность этих мероприятий, отнюдь не теряют своего значения и те способы, которые направлены на ограждение здоровых тканей, главным образом брюшины, от соприкосновения с раковым очагом и инфицированным содержимым влагалища.
Большим шагом вперед в борьбе с инфекцией явилось, по нашему мнению, предложение накладывать влагалищный жом и отсекать влагалище ниже жома. Благодаря изоляции раковой язвы инфицированный распад не попадает в брюшную полость и в тазовую клетчатку. И все же жом не достигает полностью своего назначения вследствие механической травмы, которой подвергается во время операции хрупкое новообразование, от него отрываются мелкие частицы, остающиеся во влагалище, и в тот момент, когда со стороны брюшной раны вскрывается влагалище, инфекционный материал попадает в открытые раневые пространства. От этого не спасает введенный до операции во влагалище марлевый тампон. Таким образом, стенка влагалища, которая была продезинфицирована до операции, вновь инфицируется распадом из раковой опухоли. Поэтому уже более 20 лет мы поступаем следующим образом: после наложения жома кто-либо из помощников, не участвующих в операции, снова дезинфицирует влагалище спиртом и йодной настойкой. Если до операции во влагалище был введен тампон, то перед дезинфекцией его извлекают. Эта мера, несомненно, уменьшает опасность занесения инфекции из ракового очага.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
В приказе дается следующая схема общей подготовки больной к расширенной (радикальной) операции по поводу рака шейки матки: Предоперационное пребывание в стационаре с постельным режимом 5-6 дней. На протяжении этого периода - сердечные средства - инъекция 1,0 1% раствора стрихнина под кожу (ежедневно) и обильное питье (для дезинтоксикации организма). У ослабленных больных добавляется внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы, при анемии - переливание крови, однократное, а иногда повторное.
Накануне операции - ванна, голодание во второй половине дня, вечером - клизма. Повторная клизма - утром, в день операции. Перед операцией опорожнение мочевого пузыря, обработка влагалища спиртом и прижигание шейки йодом или дубящими растворами (крепкий раствор марганцовокислого калия, 10-20% раствор азотнокислого серебра). Во влагалище вводится сухой или спиртовой тампон, который извлекается во время операции перед отсечением матки.
Ослабленным и анемизированным больным проводят до и во время лечения повторные переливания крови, внутривенное введение раствора глюкозы, при наличии показаний применяются сердечные средства. При явлениях ранней рентгеновской реакции производится внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия (10% раствор - 10-20 см3 ежедневно).
Методы операции, применявшиеся по поводу рака шейки матки. Оперативные методы лечения рака шейки матки путем полного удаления пораженной матки стали применяться в первой половине прошлого столетия, когда в 1846 г. в Казани ученик знаменитого Пирогова Китер при участии Елачича впервые с успехом произвел операцию полного удаления матки, пораженной раковым новообразованием, через влагалище. И с тех пор эта операция непрерывно совершенствовалась как в отношении ближайших, так и отдаленных результатов. Конец прошлого столетия и начало настоящего явились переломным периодом, когда с переходом на абдоминальные методы операции стали постепенно улучшаться ее результаты, особенно отдаленные. Это было достигнуто трудами целого ряда авторов, разработавших способы преодолевания трудностей, встречавшихся на пути развития этой операции. Среди них ведущая роль принадлежит Вертгейму, именем которого эта операция часто и называется. Успешное разрешение этой задачи дало возможность оперировать более радикально и удалять вместе с маткой и околоматочную клетчатку - источник рецидивов, столь часто наступающих после простой экстирпации матки при раке ее шейки. Этот этап операции был так разработан, что для современного хирурга не представляет непреодолимых трудностей еще более возросший радикализм удаления источников рецидивов рака, не только в околоматочной, но и в околовлагалищной клетчатке, а также в расположенных в клетчатке лимфатических узлах. Кроме технических трудностей, связанных с так называемой расширенной (радикальной) операцией рака шейки матки, приходится учитывать жизненную опасность операции. Послеоперационная смертность, еще недавно доходившая до 20% и больше у отдельных авторов, теперь равняется 3-4% и даже меньше. Но послеоперационные осложнения и причины смертности оперированных остаются теми же и поныне, хотя преодолеваются они в настоящее время успешнее. Прежде всего они кроются в инфекции; известную роль играет также большая операционная травма, сопровождающая эту одну из труднейших в техническом отношении операцию. Источником инфекции, от которой погибают после операции больные раком шейки матки (перитонит, сепсис, уросепсис и т. п.), является в большинстве случаев само подвергшееся некрозу и распаду раковое новообразование, а также околоматочная клетчатка с ее лимфатическими путями; околоматочная клетчатка, не будучи еще вскрытой во время операции, уже может, как доказано многочисленными исследованиями, содержать в себе высоковирулентных возбудителей сепсиса, находящихся в раковом очаге и проникающих отсюда в клетчатку таза по лимфатическим путям. Естественно, что ограждение брюшной полости и подбрюшинпых пространств, остающихся в тазу после удаления околоматочной клетчатки, от очага инфекции - маточной шейки и соприкасающегося с нею влагалища, составляет одну из важнейших задач, стоящих перед хирургом при расширенной радикальной операции рака шейки матки.
Борьба с угрожающей инфекцией велась и ведется различными путями. Одни авторы предполагают, что нужно обеззаразить самый раковый очаг; другие - оградить этот очаг от соприкосновения со здоровыми тканями, главным образом с брюшиной. Делались также попытки усилить сопротивляемость брюшины по отношению к неизбежной инфекции и т. п. Из сделанных в этом направлении многочисленных предложений коротко остановимся лишь на некоторых.
Обеззараживание ракового очага при помощи дезинфицирующих средств, действующих только на поверхности, естественно, не может иметь большого значения для предохранения здоровых тканей, в частности, брюшины от проникновения инфекции, находящейся не только на поверхности, но и в глубине ракового распада. Более эффективной в этом отношении является экскохлеация острой ложкой и каутеризация раковой опухоли или язвы каленым железом, аппаратом Пакелена, гальванокаутером. В начале нашей хирургической деятельности мы, как это было в то время принято, производили эту предварительную операцию за несколько дней, но не раньше, чем за неделю - полторы до операции. Этот метод себя не оправдал. Такая подготовка иногда даже давала обратные результаты, так как подчас способствовала вспышке и развитию воспалительного процесса в тазовой клетчатке и брюшине, вследствие чего операбельный случай превращался в неоперабельный. Поэтому мы, как и многие другие, перешли к экскохлеации и каутеризации ракового очага непосредственно перед чревосечением. Тогда отпали главные недостатки метода: опасность вспышки в промежутке между подготовительной и основной операцией и необходимость двукратного наркоза (каутеризация требует такого же обезболивания, как и основная операция). Но и в такой постановке предварительная каутеризация и экскохлеация все же имеют свои отрицательные стороны. Чтобы надежно обеззаразить раковый очаг, каутеризация должна быть глубокой; она должна быть доведена до образования на влагалищной части плотного черноте струпа, из-под которого уже не просачивается кровь. Это длится довольно долго, время глубокого наркоза удлиняется, что до некоторой степени отражается на ходе основной операции, во время которой нередко дает о себе знать вызванная каутеризацией гиперемия в тазу, затрудняющая гемостаз, и без того подчас столь трудный при расширенной радикальной операции рака шейки матки. Не исключена возможность заноса при экскохлеации раковых клеток или микробов из разрушаемой раковой опухоли.
Все же введение этого метода, безусловно, сыграло положительную роль в ограничении числа случаев перитонита и сепсиса в связи с операцией, так как операционное ноле становится, несомненно, беднее патогенными микроорганизмами, а раковый очаг сухим и плотным. С развитием радиевой терапии мы, как и многие другие авторы, перестали оперировать запущенные случаи рака шейки, а оперировали лишь больных в цервой и второй стадии болезни. После того как нами были введены некоторые видоизменения в методику операции, мы в последние 20 с лишним лет вовсе отказались от предварительной экскохлеации и каутеризации ракового очага и, добившись значительного снижения послеоперационной смертности (5-6%), уже больше к этому методу не возвращались.
В качестве предоперационной подготовки, имеющей целью снизить вирулентность инфекции, гнездящейся в раковом очаге на шейке матки и в окружающих тканях, и, следовательно, снизить послеоперационную смертность от перитонита и сепсиса, было предложено предварительное лечение рака шейки матки препаратами радия или радия-мезотория. У нас этот метод рекомендовал Никольский с целью превратить неоперабельный случай рака шейки матки в операбельный. Однако на материале А. И. Сереброва этот метод не оправдался, так как в группе оперированных после применения лучевой терапии непосредственная смертность от сепсиса оказалась даже значительно выше, чем в группе оперированных без предварительного облучения. Возможно, полагает А. И. Серебров, что те случаи, в которых проводилась предварительная лучевая терапия, являлись пограничными в отношении операбельности и что при этом операция была сопряжена с большими затруднениями, обусловленными склеротическими изменениями в тканях в результате лучевых воздействий.
Такое склерозирование тканей нам приходилось всегда наблюдать и при операциях миом матки после проведенной в других учреждениях рентгенотерапии, когда при нераспознанном подслизистом расположении опухоли или при сочетании миомы с раком тела матки, или после наступления некроза опухоли приходилось удалять матку. Такие операции часто были технически трудно выполнимы, рыхлые прослойки между шейкой матки и мочевым пузырем исчезали, изолирование друг от друга органов и тканой встречало затруднения и особенно затруднялся гемостаз.
Серьезным доводом против применения этого метода является опасение, что после исчезновения под влиянием лучевой терапии симптомов болезни больная, считая себя выздоровевшей, исчезает из-под наблюдения или отказывается от операции.
Со времени внедрения в широкую практику для борьбы с септической инфекцией сульфамидных препаратов ив самое последнее время пенициллина многие, как В. П. Михайлов, И. Ф. Жордания, М. С. Александров, сотрудники клинической базы нашей кафедры и др., стали применять эти препараты как с профилактической целью в качестве подготовки к операции, так и во время операции (препараты вводят к концу операции в подбрюшинные пространства и в брюшную полость); кроме того, в послеоперационном периоде проводится еще пеницил-линотерапия. Несмотря на ценность этих мероприятий, отнюдь не теряют своего значения и те способы, которые направлены на ограждение здоровых тканей, главным образом брюшины, от соприкосновения с раковым очагом и инфицированным содержимым влагалища.
Большим шагом вперед в борьбе с инфекцией явилось, по нашему мнению, предложение накладывать влагалищный жом и отсекать влагалище ниже жома. Благодаря изоляции раковой язвы инфицированный распад не попадает в брюшную полость и в тазовую клетчатку. И все же жом не достигает полностью своего назначения вследствие механической травмы, которой подвергается во время операции хрупкое новообразование, от него отрываются мелкие частицы, остающиеся во влагалище, и в тот момент, когда со стороны брюшной раны вскрывается влагалище, инфекционный материал попадает в открытые раневые пространства. От этого не спасает введенный до операции во влагалище марлевый тампон. Таким образом, стенка влагалища, которая была продезинфицирована до операции, вновь инфицируется распадом из раковой опухоли. Поэтому уже более 20 лет мы поступаем следующим образом: после наложения жома кто-либо из помощников, не участвующих в операции, снова дезинфицирует влагалище спиртом и йодной настойкой. Если до операции во влагалище был введен тампон, то перед дезинфекцией его извлекают. Эта мера, несомненно, уменьшает опасность занесения инфекции из ракового очага.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец