Брюшно-стеночный метод операции рака шейки матки
Подготовка больной к операции. Подготовку к операции мы начинаем дней за 5-6. Предоперационные дни используем для поднятия общего тонуса больной, воздействия на ее сердечно-сосудистую, нервную и другие системы; при наличии анемии производим переливание крови (по окончании операции мы обязательно делаем переливание крови как противошоковое мероприятие, даже если у больной нет анемии). В течение этих дней мы стараемся как можно тщательнее очистить раковую язву - делаем спринцевания при горизонтальном положении больной на кровати или на гинекологическом кресле. Для спринцеваний применяем раствор марганцовокислого калия или сулемы (это почти единственный случай, когда для спринцеваний мы разрешаем пользоваться сулемой). Можно также вместо спринцеваний присыпать раковую язву в зеркалах белым стрептоцидом (по 3,0-4,0).
В предоперационные дни, если возможно, следует произвести цистоскопию и при ее помощи установить, не имеется ли в области дна мочевого пузыря буллезного отека слизистой, указывающего на приближение ракового инфильтрата к стенке мочевого пузыря или на его переход на стенку пузыря.
Накануне операции с утра, если у больной не было самостоятельного стула, назначают легкое слабительное (например, столовую ложку слабительной соли), а вечером - очистительную клизму. На ночь перед операцией следует давать снотворное - веронал (0,3), люминал (0,1), барбамил (0,2). В день операции рано утром больной дают стакан сладкого чаю. Непосредственно перед операцией шейку матки обрабатывают в зеркалах спиртом и йодной настойкой, после чего раковую язву смазывают ватным шариком, смоченным 10-20% раствором азотнокислого серебра (ляписа); после смазывания на язве появляется беловато-сероватый струп. Во избежание ожогов слизистой влагалища азотнокислым серебром, следует перед прижиганием шейку матки обложить марлевой салфеткой. Затем дезинфицируют, как всегда, наружные половые органы и спускают (обязательно) катетером мочу. Брюшную стенку готовят обычным способом.
Наркоз. Учитывая длительность операции, необходимость спокойно, без помехи работать в глубине таза, мы обычно пользовались общим эфирным наркозом с предварительной двукратной инъекцией морфина или пантопона (0,01) или спинномозговой анестезией новокаином, часто этой анестезии на всю операцию не хватало и тогда приходилось переходить на общий эфирный наркоз. Прекрасным способом обезболивания является внутривенный капельный наркоз гексеналом в большом разведении его в растворе глюкозы. К сожалению, при этом способе наркоза в конце длительной операции, когда еще приходится работать в глубине таза, мешает постепенное наполнение мочевого пузыря мочой, обильно выделяющейся из почек, благодаря внутривенному введению большого количества жидкости.
Нам кажется, что при этой тяжелой операции лучшим методом наркоза будет тот, который предпочитает хирург, к которому он привык и которым лучше всего владеет наркотизатор.
Техника операции. При расширенной (радикальной) операции рака шейки матки мы делаем всегда продольный разрез и, в зависимости главным образом от развития подкожной жировой клетчатки, достаточно длинный. Мы никогда при этих операциях не применяем поперечный разрез, который, несомненно, более сложен, и размеры его должны быть ограничены, иначе он теряет свои преимущества. Недостаточный же разрез не только затрудняет производство операции в целом, но может лишить необходимой четкости проведения отдельных весьма ответственных этапов и моментов операции, как, например, выделение клетчатки и желез, гемостаз и пр. При операции рака шейки матки процент всякого рода осложнений, наступающих во время операции (повреждение соседних органов, особенно мочевых путей), во много раз выше, чем при других операциях. Послеоперационная смертность, даже, если операцию производит очень опытный хирург, также во много раз больше, чем при других гинекологических операциях вследствие развившейся инфекции; при этой операции также чаще и в большей мере, чем при других гинекологических операциях, вопрос идет о жизни и смерти оперируемой. Процент возврата рака даже после самой радикальной операции все еще достаточно велик. Принимая во внимание все эти моменты, мы считаем, что косметические последствия операции и иные малозначащие задачи при операции рака не должны играть какой-либо роли.
После того как брюшная полость будет вскрыта, больную переводят в положение с высоко поднятым тазом. Если обслуживающего операционную персонала недостаточно, то можно придать больной это положение с самого начала операции. Для профилактики инфекции подкожной клетчатки необходимо особенно тщательно соединить зажимами края париетальной брюшины с салфетками, которыми обложены края кожного разреза. В брюшную рану вводят зеркала и ими раздвигают края раны. Верхний отдел брюшной полости, куда отодвигают сальник и кишечные петли, тщательно отгораживают от операционного поля мягким полотняным полотенцем или большими марлевыми салфетками. Для проверки операбельности органы таза детально осматривают и прощупывают область подвздошных и запирательных желез, околоматочной и околовлагалищной клетчатки, маточно-крестцовых связок. Когда операбельность случая твердо установлена, приступают к выполнению основной операции. Матку захватывают маточными щипцами (имеются различные модели этих щипцов). Если специальных щипцов нет и тело матки не поражено раком, можно захватить дно ее крепкими двузубцами. Если же есть подозрение на поражение раком не только шейки, но и тела матки, то для фиксации матки захватывают 2 длинными зажимами, наложенными у ребра матки с обеих сторон на собственную связку яичника, маточную трубу и верхний отдел широкой связки вместе с круглой связкой. Если операцию производят при сочетании рака шейки матки с беременностью поздних сроков, то матку, предварительно опорожненную при помощи кесарева сечения, можно захватить просто рукой (это делает помощник). Тем или иным путем захваченную матку помощник оттягивает в сторону, противоположную той, с которой начинают удаление придатков. Обычно начинают с правых придатков, следовательно, матку помощник оттягивает влево (оперируя брюшно-стеночным путем, мы всегда становимся с левой стороны больной). Захватив яичниковыми щипцами (а если их нет, то пальцами левой руки) правый яичник вместе с ампулярным концом маточной трубы, оттягивают их также влево; при этом натягивается правая воронко-тазовая связка, на которую перпендикулярно к ней накладывают два зажима (один основной и второй в качестве контрклеммы). Между обоими зажимами воронко-тазовая связка, в которой проходят яичниковые сосуды, перерезается. Накладывая зажимы, следует соблюдать осторожность, так как концом инструмента нечаянно можно захватить проходящий здесь под воронко-тазовой связкой и в непосредственной близости к ней мочеточник. Воронко-тазовую связку перерезают между зажимами: основной зажим (латеральный) заменяют длинной лигатурой, на конец которой накладывают короткий зажим. Эта лигатура служит для быстрейшей ориентировки во время операции и особенно в конце операции во время перитонизации культей. Затем на той же правой стороне двумя зажимами захватывают круглую связку на таком же расстоянии от угла матки, на каком находится культя перерезанной воронко-тазовой связки. Круглую связку перерезают между зажимами и латеральный зажим заменяют длинной лигатурой, конец ее для опознавания захватывают зажимом, а медиальный зажим оставляют на препарате. Передний листок брюшины широкой связки перерезают между культями круглой и воронко-тазовой связок. То же проделывают и на левой стороне. Теперь, когда доступ к параметральной клетчатке открыт с обеих сторон, приступают к расслаиванию переднего и заднего листков широкой связки. Расслаивание можно сделать теперь же, но можно сначала продолжить разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки, а затем уже приступить к расслаиванию. Мочевой пузырь отделяется не только от шейки матки, но и от переднего влагалищного свода, так как при радикальной операции рака шейки матки в отличие от простой экстирпации матки удаляется и верхняя треть влагалищной трубки.
Отделение мочевого пузыря. Техника отделения мочевого пузыря от шейки матки при радикальной операции та же, что и при простой экстирпации по поводу доброкачественного процесса. Но при операции по поводу рака, когда пузырно-маточная и пузырно-влагалищная соединительнотканные перегородки могут быть инфильтрированными раковым новообразованием или сопутствующим воспалительным процессом, особенно важно производить отделение почти исключительно острым ножом, лишь изредка позволяя себе, и то крайне осторожно, пользоваться пальцем, обернутым поверх резиновой перчатки кусочком марли, пли марлевым тупфером, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Если отделяют сначала мочевой пузырь, а затем выделяют мочеточник из клетчатки, то пузырь отсепаровывают лишь от шейки матки, а от передней стенки влагалища отделяют пузырь уже на следующем этапе операции, после того как мочеточник будет выделен из клетчатки.
Выделение мочеточников из около маточной клетчатки. Для того чтобы выявить и проследить расположение мочеточника в околоматочной клетчатке, подлежащей иссечению, поступают следующим образом: после того как брюшина между перевязанными культями круглой и воронко-тазовой связок будет разрезана и отсюда будет открыт доступ к клетчатке малого таза, вводят в разрез оба указательных пальца и, раздвигая их в изображенном на этом рисунке направлении, легко расслаивают рыхлую клетчатку, находящуюся между передним и задним листками широкой связки. При этом расслоении мочеточник остается в соединении с задним листком брюшины широкой связки. Обнаружив мочеточник на внутренней (обращенной в сторону клетчатки) стороне видного (медиального) листка широкой связки, весьма осторожно, чтобы не поранить питающие и сопровождающие его стенку сосуды, отделяют мочеточник от брюшинного листка закрытыми ножницами. Для того чтобы проследить ход мочеточника в нижнем отделе широкой связки до вхождения его в мочевой пузырь и перевязать лежащие над ним маточные сосуды, следует сильно оттянуть матку в противоположную сторону и немного кзади. После того как маточные сосуды кнаружи от места перекрещивания их с мочеточником будут перевязаны и перерезаны, мочевой пузырь отсепаровывают и от передней стенки влагалища для того, чтобы можно было удалить не только параметральную, но и паравагинальиую клетчатку.
Иссечение клетчатки. Обнажив нижний отрезок мочеточника (у места вхождения его в мочевой пузырь), обнажают пласт рыхлой клетчатки, идущий от боковой стенки мочевого пузыря поверх мочеточника к нижнему отделу шейки матки. Этот рыхлый пласт клетчатки, содержащий венозные сосуды, перевязывают лигатурой и перерезают. Если теперь энергично отвести отсепарованный мочевой пузырь к симфизу, а отсепарованный от шейки матки мочеточник в сторону, то йод мочеточником обнажается пласт более плотной соединительной ткани:, идущий от нижне-боковой стенки мочевого пузыря к влагалищу: пузырно-маточно-влагалищная связка. Этот пласт, содержащий кровеносные сосуды, отделяют тупым путем, перевязывают и перерезают под мочеточником, чем исключается один из наиболее серьезных источников кровотечения в глубине тазовой полости. Затем матку оттягивают кпереди по направлению к лону, брюшину прямокишечно-маточного кармана рассекают ножницами, прямую кишку отодвигают вниз и, таким образом, обнажают лишенные брюшинного покрова пласты клетчатки маточно-крестцовых связок. После перевязки и перерезки маточно-крестцового пласта на границе с примой кишкой мы получаем широкий доступ к параметральной и паравагинальной клетчатке, идущей от бокового ребра шейки и влагалища под мочеточником к боковой стенке таза. Этот довольно плотный, мощный и содержащий кровеносные сосуды пласт также перевязывается и перерезается, после чего весь препарат легко выводится в брюшную рану. Таким образом, пользуясь тем, что описанные пласты отделены друг от друга рыхлой бессосудистой клетчаткой, можно весь трудный этап выделения параметральной и паравагинальной клетчатки провести более планомерно и, что особенно важно, почти бескровно. После этого весь препарат (матка с придатками и окружающей клетчаткой и отпрепарованными влагалищными сводами) остается соединенным лишь с влагалищной трубкой, которую теперь нужно отсечь. Но прежде чем это сделать, мы для ограждения брюшной полости от проникновения в нее инфицированного содержимого из влагалища накладываем со стороны брюшной раны на влагалище специальный жом. Так как ниже жома (об этом мы уже говорили) во влагалище имеются выделения, попавшие из ракового очага уже во время операции, то после наложения жома ассистент, не участвующий в чревосечении, вводит во влагалище марлевый тупфер и осушает им влагалище. Затем он снова вводит во влагалище тупфер, смоченный спиртом, а после него еще один тупфер, смоченный йодной настойкой, и последовательно протирает ими влагалище.
Вскрытие и отсечение влагалища. После наложения влагалищного жома и повторной дезинфекции изолированного от ракового очага влагалища весь препарат (матка с придатками и иссеченной тазовой клетчаткой) отсекают от влагалищной трубки примерно на 2-Зсм ниже жома; жом захватывает также около 2 см влагалищных сводов, таким образом, вместе с маткой удаляют приблизительно четверть или треть влагалищной трубки. До вскрытия влагалища, в котором иногда еще содержится небольшое количество инфицированного содержимого, под матку подкладывают еще одну салфетку, чтобы защитить рану от инфекции.
Влагалище можно вскрыть по передней стенке, как это делает большинство хирургов. Мы же, как и многие наши ученики, например, Е.И.Шварцман, вскрываем влагалище ниже жома, сбоку, обычно справа. Это целесообразнее потому, что, оттягивая влагалищным жомом препарат вверх и влево, одновременно можно контролировать ход мочеточника и место его вхождения в мочевой пузырь и таким образом оградить его от случайного повреждения на одном из последних этапов операции. Итак, оттянув влагалищным жомом препарат влево и имея перед глазами правую влагалищную стенку, вскрывают ее энергичным ударом больших ножниц ниже наложенного влагалищного жома. Через сделанное отверстие вводят во влагалище небольшой марлевый тупфер, смоченный йодной настойкой, и снова дезинфицируют слизистую влагалища. Тупфер не следует слишком обильно смачивать йодной настойкой, так как избыточный йод может попасть в полость таза. Затем через сделанное отверстие пинцетом или длинным корнцангом вводят полоску марли и оставляют ее в нижнем отрезке влагалища. По окончании операции эту полоску удаляют. Из этого же отверстия ножницами продолжают круговое рассечение стенок влагалища до полного его отделения. По мере отсечения влагалища края его культи захватывают спереди и сзади длинными зажимами. Теперь остается закрыть рану в глубине таза. Прежде чем приступить к этому, из глубины таза удаляют салфетку, которая перед вскрытием влагалища была подложена под матку для защиты тазовой брюшины от соприкосновения с влагалищным содержимым. Все участвующие в операции надевают свежие перчатки или вновь дезинфицируют руки; все инструменты, бывшие в употреблении, так же как и барабаны с мягким материалом, заменяют свежими, брюшную рану обкладывают свежим бельем, словом, все делают так, как поступают после окончания «грязной» операции, если приступают к «чистой».
Перптонизация и «бестампонное дренирование» подбрюшинных пространств. Для борьбы с инфекцией, развивающейся в подбрюшинных пространствах, остающихся после удаления клетчатки, предупреждение скопления выделений в подбрюшинных пространствах является, как мы видели, очень важным мероприятием и осуществляется при помощи «бестампонного» метода дренирования (этот метод уже был описан, но мы считаем уместным еще раз здесь на нем остановиться). Для этого после удаления препарата не зашивают влагалищную рану, и раневой секрет из подбрюшинных пространств в силу тяжести стекает й свободно выделяется через широко открытую влагалищную трубку. Но, чтобы оголенные стенки мочевого пузыря и прямой кишки хотя немного прикрыть брюшиной и дать им некоторую опору, мы проводим 1-2 лигатуры через переднюю стенку влагалища и край брюшины пузырно-маточной складки. Одной-двумя лигатурами соединяем заднюю стенку влагалища с брюшиной прямо-кишечно-маточного кармана. Боковые стенки влагалища остаются незашитыми и, свободно свисая, обеспечивают раневому секрету полную возможность оттока. Затем поверх удаленных параметриев брюшина тщательнейшим образом сшивается, начиная от культи воронко-тазовой связки на одной стороне до культи этой связки на другой стороне. Как всегда при полной экстирпации матки, так и здесь производится перитонизация в тазу в два этажа. Брюшная рана также зашивается наглухо.
Совершенно очевидно, что послеоперационная смертность так же, как и стойкое излечение (отдаленные результаты - свыше 5 лет), в значительной мере зависит от степени поражения. Чем больше запущенных случаев, тем выше послеоперационная смертность. Это можно иллюстрировать целым рядом статистических данных. Наилучшие результаты в отношении стойкого излечения наблюдались при I степени поражения раком шейки матки (22 из 30) и худшие при II степени (12 из 20). Из 34 длительно здоровых женщин у 22 было поражение шейки матки I степени, а у 12 - II степени. На основании этих данных видно, что замерло после операции также больше при II степени рака шейки матки (5 и8 8), чем при I; в 2 раза больше больных умерло от рецидива рака при этой степени. Понятно, чем дальше зашел болезненный процесс, тем хуже предсказание в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов лечения.
Несомненно, что введение в методику операции засыпки сульфамидных препаратов (порошок белого стрептоцида) в подбрюшинные пространства, оставшиеся после иссечения тазовой клетчатки, на брюшину тазовой полости, и особенно обработка этих пространств пенициллином во время операции и параллельно с этим профилактическое применение пенициллинотерапии при помощи внутримышечных инъекций в послеоперационном периоде, должно еще больше снизить первичную послеоперационную смертность. Доказательства этому мы находим в новейших работах В. П. Михайлова, не имевшего ни одного случая смерти на 85 оперированных, А. И. Малиниина, имевшего подобные же результаты, и др.
Что касается стойкого излечения (свыше 5 лет), то опубликованные статистические данные относятся к довоенным. Новейших данных у нас пока нет. Но и довоенные статистики говорят о достигнутых результатах. Так, например, в цитированной выше работе К. М. Фигурнова сказано: «Наши результаты-43% стойкого излечения от рака шейки матки - надо признать вполне удовлетворительными, если сравнить их с данными иностранных авторов: Вертгейм - 40%, Франц - 37%, Вонней - 39%, Шоу - 38% и наши русские авторы: Брауде - 60%, Окинчиц - 33%, Серебров - 87,6%».
Конечно, приводимые нами цифры дают лишь относительное представление о достигнутых отдаленных результатах расширенной (радикальной) операции рака шейки матки. Для более точного сравнения, безусловно, необходимо учитывать и процент операбильности. Но эти данные не всегда имеются в сообщениях. Все же можно предвидеть, что массовые профилактические осмотры женского населения, развитие борьбы с предраковым состоянием, достигнутые и все улучшающиеся результаты лучевой терапии рака шейки матки будут все больше избавлять от необходимости оперировать запущенные случаи, благодаря чему еще больше снизится послеоперационная смертность. Снижению послеоперационной смертности, несомненно, также будет способствовать широкое внедрение пенициллинотерапии как профилактики септических послеоперационных осложнений.
В предоперационные дни, если возможно, следует произвести цистоскопию и при ее помощи установить, не имеется ли в области дна мочевого пузыря буллезного отека слизистой, указывающего на приближение ракового инфильтрата к стенке мочевого пузыря или на его переход на стенку пузыря.
Накануне операции с утра, если у больной не было самостоятельного стула, назначают легкое слабительное (например, столовую ложку слабительной соли), а вечером - очистительную клизму. На ночь перед операцией следует давать снотворное - веронал (0,3), люминал (0,1), барбамил (0,2). В день операции рано утром больной дают стакан сладкого чаю. Непосредственно перед операцией шейку матки обрабатывают в зеркалах спиртом и йодной настойкой, после чего раковую язву смазывают ватным шариком, смоченным 10-20% раствором азотнокислого серебра (ляписа); после смазывания на язве появляется беловато-сероватый струп. Во избежание ожогов слизистой влагалища азотнокислым серебром, следует перед прижиганием шейку матки обложить марлевой салфеткой. Затем дезинфицируют, как всегда, наружные половые органы и спускают (обязательно) катетером мочу. Брюшную стенку готовят обычным способом.
Наркоз. Учитывая длительность операции, необходимость спокойно, без помехи работать в глубине таза, мы обычно пользовались общим эфирным наркозом с предварительной двукратной инъекцией морфина или пантопона (0,01) или спинномозговой анестезией новокаином, часто этой анестезии на всю операцию не хватало и тогда приходилось переходить на общий эфирный наркоз. Прекрасным способом обезболивания является внутривенный капельный наркоз гексеналом в большом разведении его в растворе глюкозы. К сожалению, при этом способе наркоза в конце длительной операции, когда еще приходится работать в глубине таза, мешает постепенное наполнение мочевого пузыря мочой, обильно выделяющейся из почек, благодаря внутривенному введению большого количества жидкости.
Нам кажется, что при этой тяжелой операции лучшим методом наркоза будет тот, который предпочитает хирург, к которому он привык и которым лучше всего владеет наркотизатор.
Техника операции. При расширенной (радикальной) операции рака шейки матки мы делаем всегда продольный разрез и, в зависимости главным образом от развития подкожной жировой клетчатки, достаточно длинный. Мы никогда при этих операциях не применяем поперечный разрез, который, несомненно, более сложен, и размеры его должны быть ограничены, иначе он теряет свои преимущества. Недостаточный же разрез не только затрудняет производство операции в целом, но может лишить необходимой четкости проведения отдельных весьма ответственных этапов и моментов операции, как, например, выделение клетчатки и желез, гемостаз и пр. При операции рака шейки матки процент всякого рода осложнений, наступающих во время операции (повреждение соседних органов, особенно мочевых путей), во много раз выше, чем при других операциях. Послеоперационная смертность, даже, если операцию производит очень опытный хирург, также во много раз больше, чем при других гинекологических операциях вследствие развившейся инфекции; при этой операции также чаще и в большей мере, чем при других гинекологических операциях, вопрос идет о жизни и смерти оперируемой. Процент возврата рака даже после самой радикальной операции все еще достаточно велик. Принимая во внимание все эти моменты, мы считаем, что косметические последствия операции и иные малозначащие задачи при операции рака не должны играть какой-либо роли.
После того как брюшная полость будет вскрыта, больную переводят в положение с высоко поднятым тазом. Если обслуживающего операционную персонала недостаточно, то можно придать больной это положение с самого начала операции. Для профилактики инфекции подкожной клетчатки необходимо особенно тщательно соединить зажимами края париетальной брюшины с салфетками, которыми обложены края кожного разреза. В брюшную рану вводят зеркала и ими раздвигают края раны. Верхний отдел брюшной полости, куда отодвигают сальник и кишечные петли, тщательно отгораживают от операционного поля мягким полотняным полотенцем или большими марлевыми салфетками. Для проверки операбельности органы таза детально осматривают и прощупывают область подвздошных и запирательных желез, околоматочной и околовлагалищной клетчатки, маточно-крестцовых связок. Когда операбельность случая твердо установлена, приступают к выполнению основной операции. Матку захватывают маточными щипцами (имеются различные модели этих щипцов). Если специальных щипцов нет и тело матки не поражено раком, можно захватить дно ее крепкими двузубцами. Если же есть подозрение на поражение раком не только шейки, но и тела матки, то для фиксации матки захватывают 2 длинными зажимами, наложенными у ребра матки с обеих сторон на собственную связку яичника, маточную трубу и верхний отдел широкой связки вместе с круглой связкой. Если операцию производят при сочетании рака шейки матки с беременностью поздних сроков, то матку, предварительно опорожненную при помощи кесарева сечения, можно захватить просто рукой (это делает помощник). Тем или иным путем захваченную матку помощник оттягивает в сторону, противоположную той, с которой начинают удаление придатков. Обычно начинают с правых придатков, следовательно, матку помощник оттягивает влево (оперируя брюшно-стеночным путем, мы всегда становимся с левой стороны больной). Захватив яичниковыми щипцами (а если их нет, то пальцами левой руки) правый яичник вместе с ампулярным концом маточной трубы, оттягивают их также влево; при этом натягивается правая воронко-тазовая связка, на которую перпендикулярно к ней накладывают два зажима (один основной и второй в качестве контрклеммы). Между обоими зажимами воронко-тазовая связка, в которой проходят яичниковые сосуды, перерезается. Накладывая зажимы, следует соблюдать осторожность, так как концом инструмента нечаянно можно захватить проходящий здесь под воронко-тазовой связкой и в непосредственной близости к ней мочеточник. Воронко-тазовую связку перерезают между зажимами: основной зажим (латеральный) заменяют длинной лигатурой, на конец которой накладывают короткий зажим. Эта лигатура служит для быстрейшей ориентировки во время операции и особенно в конце операции во время перитонизации культей. Затем на той же правой стороне двумя зажимами захватывают круглую связку на таком же расстоянии от угла матки, на каком находится культя перерезанной воронко-тазовой связки. Круглую связку перерезают между зажимами и латеральный зажим заменяют длинной лигатурой, конец ее для опознавания захватывают зажимом, а медиальный зажим оставляют на препарате. Передний листок брюшины широкой связки перерезают между культями круглой и воронко-тазовой связок. То же проделывают и на левой стороне. Теперь, когда доступ к параметральной клетчатке открыт с обеих сторон, приступают к расслаиванию переднего и заднего листков широкой связки. Расслаивание можно сделать теперь же, но можно сначала продолжить разрез брюшины вдоль пузырно-маточной складки, а затем уже приступить к расслаиванию. Мочевой пузырь отделяется не только от шейки матки, но и от переднего влагалищного свода, так как при радикальной операции рака шейки матки в отличие от простой экстирпации матки удаляется и верхняя треть влагалищной трубки.
Отделение мочевого пузыря. Техника отделения мочевого пузыря от шейки матки при радикальной операции та же, что и при простой экстирпации по поводу доброкачественного процесса. Но при операции по поводу рака, когда пузырно-маточная и пузырно-влагалищная соединительнотканные перегородки могут быть инфильтрированными раковым новообразованием или сопутствующим воспалительным процессом, особенно важно производить отделение почти исключительно острым ножом, лишь изредка позволяя себе, и то крайне осторожно, пользоваться пальцем, обернутым поверх резиновой перчатки кусочком марли, пли марлевым тупфером, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Если отделяют сначала мочевой пузырь, а затем выделяют мочеточник из клетчатки, то пузырь отсепаровывают лишь от шейки матки, а от передней стенки влагалища отделяют пузырь уже на следующем этапе операции, после того как мочеточник будет выделен из клетчатки.
Выделение мочеточников из около маточной клетчатки. Для того чтобы выявить и проследить расположение мочеточника в околоматочной клетчатке, подлежащей иссечению, поступают следующим образом: после того как брюшина между перевязанными культями круглой и воронко-тазовой связок будет разрезана и отсюда будет открыт доступ к клетчатке малого таза, вводят в разрез оба указательных пальца и, раздвигая их в изображенном на этом рисунке направлении, легко расслаивают рыхлую клетчатку, находящуюся между передним и задним листками широкой связки. При этом расслоении мочеточник остается в соединении с задним листком брюшины широкой связки. Обнаружив мочеточник на внутренней (обращенной в сторону клетчатки) стороне видного (медиального) листка широкой связки, весьма осторожно, чтобы не поранить питающие и сопровождающие его стенку сосуды, отделяют мочеточник от брюшинного листка закрытыми ножницами. Для того чтобы проследить ход мочеточника в нижнем отделе широкой связки до вхождения его в мочевой пузырь и перевязать лежащие над ним маточные сосуды, следует сильно оттянуть матку в противоположную сторону и немного кзади. После того как маточные сосуды кнаружи от места перекрещивания их с мочеточником будут перевязаны и перерезаны, мочевой пузырь отсепаровывают и от передней стенки влагалища для того, чтобы можно было удалить не только параметральную, но и паравагинальиую клетчатку.
Иссечение клетчатки. Обнажив нижний отрезок мочеточника (у места вхождения его в мочевой пузырь), обнажают пласт рыхлой клетчатки, идущий от боковой стенки мочевого пузыря поверх мочеточника к нижнему отделу шейки матки. Этот рыхлый пласт клетчатки, содержащий венозные сосуды, перевязывают лигатурой и перерезают. Если теперь энергично отвести отсепарованный мочевой пузырь к симфизу, а отсепарованный от шейки матки мочеточник в сторону, то йод мочеточником обнажается пласт более плотной соединительной ткани:, идущий от нижне-боковой стенки мочевого пузыря к влагалищу: пузырно-маточно-влагалищная связка. Этот пласт, содержащий кровеносные сосуды, отделяют тупым путем, перевязывают и перерезают под мочеточником, чем исключается один из наиболее серьезных источников кровотечения в глубине тазовой полости. Затем матку оттягивают кпереди по направлению к лону, брюшину прямокишечно-маточного кармана рассекают ножницами, прямую кишку отодвигают вниз и, таким образом, обнажают лишенные брюшинного покрова пласты клетчатки маточно-крестцовых связок. После перевязки и перерезки маточно-крестцового пласта на границе с примой кишкой мы получаем широкий доступ к параметральной и паравагинальной клетчатке, идущей от бокового ребра шейки и влагалища под мочеточником к боковой стенке таза. Этот довольно плотный, мощный и содержащий кровеносные сосуды пласт также перевязывается и перерезается, после чего весь препарат легко выводится в брюшную рану. Таким образом, пользуясь тем, что описанные пласты отделены друг от друга рыхлой бессосудистой клетчаткой, можно весь трудный этап выделения параметральной и паравагинальной клетчатки провести более планомерно и, что особенно важно, почти бескровно. После этого весь препарат (матка с придатками и окружающей клетчаткой и отпрепарованными влагалищными сводами) остается соединенным лишь с влагалищной трубкой, которую теперь нужно отсечь. Но прежде чем это сделать, мы для ограждения брюшной полости от проникновения в нее инфицированного содержимого из влагалища накладываем со стороны брюшной раны на влагалище специальный жом. Так как ниже жома (об этом мы уже говорили) во влагалище имеются выделения, попавшие из ракового очага уже во время операции, то после наложения жома ассистент, не участвующий в чревосечении, вводит во влагалище марлевый тупфер и осушает им влагалище. Затем он снова вводит во влагалище тупфер, смоченный спиртом, а после него еще один тупфер, смоченный йодной настойкой, и последовательно протирает ими влагалище.
Вскрытие и отсечение влагалища. После наложения влагалищного жома и повторной дезинфекции изолированного от ракового очага влагалища весь препарат (матка с придатками и иссеченной тазовой клетчаткой) отсекают от влагалищной трубки примерно на 2-Зсм ниже жома; жом захватывает также около 2 см влагалищных сводов, таким образом, вместе с маткой удаляют приблизительно четверть или треть влагалищной трубки. До вскрытия влагалища, в котором иногда еще содержится небольшое количество инфицированного содержимого, под матку подкладывают еще одну салфетку, чтобы защитить рану от инфекции.
Влагалище можно вскрыть по передней стенке, как это делает большинство хирургов. Мы же, как и многие наши ученики, например, Е.И.Шварцман, вскрываем влагалище ниже жома, сбоку, обычно справа. Это целесообразнее потому, что, оттягивая влагалищным жомом препарат вверх и влево, одновременно можно контролировать ход мочеточника и место его вхождения в мочевой пузырь и таким образом оградить его от случайного повреждения на одном из последних этапов операции. Итак, оттянув влагалищным жомом препарат влево и имея перед глазами правую влагалищную стенку, вскрывают ее энергичным ударом больших ножниц ниже наложенного влагалищного жома. Через сделанное отверстие вводят во влагалище небольшой марлевый тупфер, смоченный йодной настойкой, и снова дезинфицируют слизистую влагалища. Тупфер не следует слишком обильно смачивать йодной настойкой, так как избыточный йод может попасть в полость таза. Затем через сделанное отверстие пинцетом или длинным корнцангом вводят полоску марли и оставляют ее в нижнем отрезке влагалища. По окончании операции эту полоску удаляют. Из этого же отверстия ножницами продолжают круговое рассечение стенок влагалища до полного его отделения. По мере отсечения влагалища края его культи захватывают спереди и сзади длинными зажимами. Теперь остается закрыть рану в глубине таза. Прежде чем приступить к этому, из глубины таза удаляют салфетку, которая перед вскрытием влагалища была подложена под матку для защиты тазовой брюшины от соприкосновения с влагалищным содержимым. Все участвующие в операции надевают свежие перчатки или вновь дезинфицируют руки; все инструменты, бывшие в употреблении, так же как и барабаны с мягким материалом, заменяют свежими, брюшную рану обкладывают свежим бельем, словом, все делают так, как поступают после окончания «грязной» операции, если приступают к «чистой».
Перптонизация и «бестампонное дренирование» подбрюшинных пространств. Для борьбы с инфекцией, развивающейся в подбрюшинных пространствах, остающихся после удаления клетчатки, предупреждение скопления выделений в подбрюшинных пространствах является, как мы видели, очень важным мероприятием и осуществляется при помощи «бестампонного» метода дренирования (этот метод уже был описан, но мы считаем уместным еще раз здесь на нем остановиться). Для этого после удаления препарата не зашивают влагалищную рану, и раневой секрет из подбрюшинных пространств в силу тяжести стекает й свободно выделяется через широко открытую влагалищную трубку. Но, чтобы оголенные стенки мочевого пузыря и прямой кишки хотя немного прикрыть брюшиной и дать им некоторую опору, мы проводим 1-2 лигатуры через переднюю стенку влагалища и край брюшины пузырно-маточной складки. Одной-двумя лигатурами соединяем заднюю стенку влагалища с брюшиной прямо-кишечно-маточного кармана. Боковые стенки влагалища остаются незашитыми и, свободно свисая, обеспечивают раневому секрету полную возможность оттока. Затем поверх удаленных параметриев брюшина тщательнейшим образом сшивается, начиная от культи воронко-тазовой связки на одной стороне до культи этой связки на другой стороне. Как всегда при полной экстирпации матки, так и здесь производится перитонизация в тазу в два этажа. Брюшная рана также зашивается наглухо.
Совершенно очевидно, что послеоперационная смертность так же, как и стойкое излечение (отдаленные результаты - свыше 5 лет), в значительной мере зависит от степени поражения. Чем больше запущенных случаев, тем выше послеоперационная смертность. Это можно иллюстрировать целым рядом статистических данных. Наилучшие результаты в отношении стойкого излечения наблюдались при I степени поражения раком шейки матки (22 из 30) и худшие при II степени (12 из 20). Из 34 длительно здоровых женщин у 22 было поражение шейки матки I степени, а у 12 - II степени. На основании этих данных видно, что замерло после операции также больше при II степени рака шейки матки (5 и8 8), чем при I; в 2 раза больше больных умерло от рецидива рака при этой степени. Понятно, чем дальше зашел болезненный процесс, тем хуже предсказание в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов лечения.
Несомненно, что введение в методику операции засыпки сульфамидных препаратов (порошок белого стрептоцида) в подбрюшинные пространства, оставшиеся после иссечения тазовой клетчатки, на брюшину тазовой полости, и особенно обработка этих пространств пенициллином во время операции и параллельно с этим профилактическое применение пенициллинотерапии при помощи внутримышечных инъекций в послеоперационном периоде, должно еще больше снизить первичную послеоперационную смертность. Доказательства этому мы находим в новейших работах В. П. Михайлова, не имевшего ни одного случая смерти на 85 оперированных, А. И. Малиниина, имевшего подобные же результаты, и др.
Что касается стойкого излечения (свыше 5 лет), то опубликованные статистические данные относятся к довоенным. Новейших данных у нас пока нет. Но и довоенные статистики говорят о достигнутых результатах. Так, например, в цитированной выше работе К. М. Фигурнова сказано: «Наши результаты-43% стойкого излечения от рака шейки матки - надо признать вполне удовлетворительными, если сравнить их с данными иностранных авторов: Вертгейм - 40%, Франц - 37%, Вонней - 39%, Шоу - 38% и наши русские авторы: Брауде - 60%, Окинчиц - 33%, Серебров - 87,6%».
Конечно, приводимые нами цифры дают лишь относительное представление о достигнутых отдаленных результатах расширенной (радикальной) операции рака шейки матки. Для более точного сравнения, безусловно, необходимо учитывать и процент операбильности. Но эти данные не всегда имеются в сообщениях. Все же можно предвидеть, что массовые профилактические осмотры женского населения, развитие борьбы с предраковым состоянием, достигнутые и все улучшающиеся результаты лучевой терапии рака шейки матки будут все больше избавлять от необходимости оперировать запущенные случаи, благодаря чему еще больше снизится послеоперационная смертность. Снижению послеоперационной смертности, несомненно, также будет способствовать широкое внедрение пенициллинотерапии как профилактики септических послеоперационных осложнений.
Еще по теме:
![]() |