Гнойный параметрит и пельвиоцеллюлит



При глубоком расположении гнойника в тазу операция не безопасна и, несомненно, требует от хирурга известного опыта и искусства.

Когда гнойный процесс, развиваясь в сторону предпузырной клетчатки достигает cavum Retzii и отсюда распространяется вверх вдоль передней брюшной стенки, то непосредственно под брюшной стенкой между пупком и лобком обнаруживается плоский, наподобие щита, инфильтрат - передний параметрит. Передний параметрит встречается сравнительно редко. Для того чтобы вскрыть этот гнойник, необходимо прежде всего при помощи катетера опорожнить мочевой пузырь, который может быть прижат, деформирован и смещен. Затем следует произвести пункцию, чтобы убедиться в наличии гноя. Пункцию производят по средней линии брюшной стенки там, где перкуссия дает совершенно тупой звук.

Выбирая при переднем параметрите место для пункции, следует иметь в виду, что гнойник в этих случаях имеет плоскую форму. Поэтому, пунктируя, не следует глубоко вкалывать иглу, так как она может проникнуть в брюшную полость и проколоть припаянную к брюшной стенке кишечную петлю. При неправильных положениях матки или опухолях, оказывающих давление на шейку мочевого пузыря, мочевой пузырь может быть смещен вверх, а его верхушка окажется на несколько поперечных пальцев выше лона; в этих случаях при слишком глубоком проколе игла может попасть в мочевой пузырь. Впрочем, особой опасности в этом случае пункция обычно не представляет, но вытекающая моча может ввести хирурга в заблуждение, симулируя гной. Получив при пункции гной, иглу не извлекают, а пользуются ею как указателем направления для разреза. Разрез делают продольный, сначала небольшой. В него вводят палец, обследуют полость гнойника и, если необходимо, увеличивают разрез по направлению к лону. Полость гнойника дренируют.

Влагалищный путь вскрытия гнойника. Если гнойное воспаление околоматочной клетчатки развивается преимущественно в сторону влагалищного свода, вскрытие гнойного скопления может быть произведено через влагалищный свод.

Вскрытие гнойника через влагалищный свод может стать весьма простой операцией, когда гнойник оказывается отделенным от влагалищной трубки лишь истончившейся стенкой влагалища. В подобных случаях вскрытие гнойника может быть произведено даже без анестезии. Но долго выжидать появления этой стадии развития гнойного воспаления клетчатки нежелательно по тем же причинам, по которым, как уже указывалось, не следует выжидать самостоятельного прорыва гноя через брюшную стенку. Чем дальше лежит гнойник от стенки таза, тем труднее установить его топографию; даже при большом абсцессе окружающая его капсула настолько плотна, что очень трудно определить наличие зыбления. Еще труднее установить зыбление, когда гнойная полость мала или когда в клетчатке имеется несколько еще не слившихся мелких абсцессов.

Поэтому чем раньше приступают к операции, тем сложнее ход ее, тем больше опасность поранить соседние органы - мочевой пузырь, мочеточник, прямую кишку или проходящие вблизи кровеносные сосуды, особенно маточные. Во избежание этого необходимо прежде всего тщательное гинекологическое исследование не только обычное - двуручное через влагалище, но и ректальное. В этих случаях производят двуручное исследование: вводят указательный и средний палец внутренней руки одновременно в прямую кишку и во влагалище, а наружную руку кладут на низ живота. Необходимо еще раз напомнить, что о наличии гноя судят не только по местным признакам (феномен зыбления), а прежде всего по данным, полученным путем общего исследования (общее состояние больной, длительность и тип лихорадки, клинический анализ крови и т. д.). Но, прежде чем решиться на хирургическое вмешательство в тех случаях, когда диагностированный гнойник не находится в непосредственной близости от влагалищной стенки, врач должен тщательно продумать, есть ли необходимость срочной операции, и учесть сложность подхода к очагу. Наименее сложен этот путь тогда, когда гнойник будет расположен позади шейки матки, наименее опасен, когда прямокишечно-маточное углубление будет закрыто и отделено от брюшной полости сращениями или совершенно облитерировано. Сложнее становится операция в тех случаях, когда гнойник расположен сбоку от ребра шейки, где проходят маточные сосуды и перекрещиваются с маточником (боковой параметрит). Неблагоприятны случаи, в которых прямокишечно-маточное углубление открыто и сообщается с брюшной полостью, ибо если во время операции будет поврежден брюшинный листок широкой связки, содержимое гнойника изольется в брюшную полость и вызовет перитонит.

При подготовке больной к операции особое внимание должно быть уделено тщательному опорожнению прямой кишки, что лучше всего достигается обильной клизмой, которую мы назначаем накануне операции и повторно в день операции. Так как при параметрите мочеиспускание иногда затруднено, то перед операцией мочу надо спустить катетером. Слизистую шейки матки и влагалища, как обычно, обрабатывают спиртом и йодной настойкой. После дезинфекции влагалищные зеркала удаляют и заменяют их свежими, шейку захватывают пулевыми щипцами.
 
Типичным разрезом влагалищной стенки при вскрытии гнойника через влагалище следует признать поперечный разрез в заднем влагалищном своде; отсюда уже прокладывают путь к очагу вдоль задней поверхности шейки или, пройдя через влагалищный свод, отклоняются в сторону и проникают между листками широкой связки в сторону бокового параметрия.

Операция вскрытия гнойника при заднем периметрите. После того как шейка матки захвачена за заднюю губу наружного маточного зева, ее осторожно, чтобы не разорвать возможно имеющиеся вокруг матки спайки, низводят по направлению к преддверию влагалища. Щипцы, которыми захвачена шейка, приподнимают по направлению к лону. При этом обнажается задний влагалищный свод. Отступя немного от задней губы маточного зева, длинными зажимами захватывают заднюю стенку влагалища и между двумя наложенными на шейку и влагалище инструментами проводят поперечный разрез через влагалищную стенку. Разрез должен охватить шейку полуциркулярно, так, чтобы в него можно было свободно ввести 1-2 пальца (после вскрытия гнойника разрез этот можно даже увеличить). Затем извлекают зеркало, вводят во влагалище 2 пальца, из которых один вводят в разрез ладонной поверхностью к шейке. Не отклоняясь от ее обнаженной задней поверхности, под защитой этого пальца закрытыми изогнутыми ножницами расслаивают инфильтрированную клетчатку. В образованном отверстии ножницы раскрывают и в открытом виде выводят обратно, увеличивая таким образом сделанное отверстие. Затем в отверстие снова вводят палец ладонной поверхностью к шейке, ножницами опять раздвигают клетчатку впереди пальца, проделанный ход углубляют и т. д. Так, шаг за шагом продвигаются к очагу, вблизи которого клетчатка становится плотнее и с трудом или вовсе не поддается расслоению; доходят таким образом до омозоленой капсулы абсцесса, которая образуется вокруг него, особенно при длительном сроке нагноения. В таких случаях приходится прибегнуть к более тонкому инструменту, например, к желобоватому зонду. До этого рекомендуется произвести пробную пункцию и после получения гноя, не извлекая иглы, а пользуясь ею как указателем, вскрыть абсцесс тем же желобоватым зондом или тонким корнцангом. Основной принцип - не уклоняться от оголяемой задней поверхности шейки. Но не следует также врезаться в самую шейку матки, которую узнают по ее плотной консистенции. Тяжелым осложнением явится ранение прямой кишки, во избежание чего необходимо продвигать инструмент все время параллельно задней поверхности шейки и расслаивать клетчатку концами сложенных изогнутых ножниц, вогнутая сторона которых должна быть направлена в сторону шейки. При сомнении в правильном продвижении инструмента можно для контроля ввести в прямую кишку палец ладонной поверхностью к матке. Это может сделать либо не принимающий участия в операции помощник, либо ассистент, участвующий в операции, который после этого должен обязательно сменить резиновую перчатку.

Дренирование вскрытого гнойника производят резиновой дренажной трубкой. Дренажную трубку отрезают в нижней трети влагалища. Влагалище засыпают белым стрептоцидом и, если есть кровотечение, тампонируют полоской стерилизованной марли, которую удаляют на второй день.

В послеоперационный период полость гнойника мы не промываем. Дренажную трубку оставляем примерно на неделю, в течение которой полость гнойника уменьшается, а отверстие, оставленное для оттока гноя, если и уменьшится, то лишь незначительно (полоску марли удаляют из влагалища на 2-3-й день). Если больная не испытывает болей, если температура не повышается, кишечник и мочевой пузырь функционируют нормально, то дренажную трубку можно оставить и на более длительный срок. Если трубка закупоривается и происходит задержка гнойных выделений со всеми вытекающими отсюда последствиями, то в первые дни послеоперационного периода дренажную трубку заменяют другой такс го же калибра или, промыв и простерилизовав старую, снова вставляют ее в раневое отверстие. Если закупорка трубки произойдет на второй неделе, то, удалив ее, вставляют трубку несколько меньшего калибра.

Слишком долго оставлять толстую дренажную трубку нежелательно ввиду возможности образования пролежня прямой кишки. Пока полость дренируют, больной следует соблюдать постельный режим.

Операция вскрытия гнойника при боковом параметрите. При гнойном параметрите могут быть различные варианты топографии гнойника. Каждый из них может потребовать индивидуального плана операции.

При глубоком боковом расположении гнойника, лежащем между листками широкой связки в основании параметрия, вскрыть его можно через соответствующий боковой влагалищный свод. После подготовки операционного поля шейку матки захватывают пулевыми щипцами и слегка оттягивают в сторону, противоположную той, где предполагается произвести разрез. Еще раз проверив пальцем место предполагаемого разреза, рассекают на небольшом протяжении слизистую влагалища и из этого разреза путем тупого препарирования начинают продвигаться по направлению к гнойнику. Большую опасность представляет возможность ранения мочеточника или маточных сосудов. Правда, и мочеточник, и маточные сосуды могут быть оттеснены экссудатом в сторону и не встретиться по пути к гнойнику. Но все же о возможности их повреждения думать надо. Поэтому препарирование надо вести тупым или, вернее, «полутупым» способом, например, желобоватым зондом. Дойдя до плотной капсулы, окружающей гнойное скопление, делают пробную пункцию и, убедившись в наличии гноя, вскрывают абсцесс острым путем или тем же зондом.

Ввиду тех недостатков, которые присущи разрезам боковых сводов влагалища (более обильное кровотечение, большая опасность повреждения маточных сосудов, мочеточников), мы и при боковом расположении гнойника предпочитаем пользоваться поперечным разрезом в заднем влагалищном своде, как он был описан выше. После того как задний влагалищный свод будет вскрыт, путь к гнойнику, расположенному между листками широкой связки сбоку от матки, прокладывают под контролем пальца другой руки тупым или «полутупым» способом, например, при помощи желобоватого зонда или изогнутого корнцанга, закрытых изогнутых ножниц и т. п. При боковом параметрите, вскрываемом через задний влагалищный свод, так же как и при других локализациях гнойника, приходится часто пользоваться пробной пункцией при помощи длинной иглы, насаженной на шприц.

Другие более редкие локализации гнойных скоплений в области тазовой клетчатки, например, гнойник, расположенный между задней стенкой мочевого пузыря и стенкой матки, могут потребовать вскрытия переднего влагалищного свода поперечным разрезом, гнойник, расположенный глубоко в septum recto-vaginaie, - поперечного разреза промежности и т. д.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: