Лечение послеродового перитонита
Несмотря на то, что до сих пор мы не имеем верных средств борьбы с общими (генерализованными) септическими послеродовыми заболеваниями вообще, в том числе и с септическим послеродовым перитонитом, и что особенности клинического течения последнего значительно затрудняют распознавание его в первые дни болезни, а предсказание при нем весьма неблагоприятное, тем не менее следует признать, что единственным средством спасти больную при послеродовом перитоните является своевременная, т. е. возможно ранняя, операция. Все же остальные довольно многочисленные мероприятия, применяемые при этом тяжелейшем заболевании, следует рассматривать как средства, помогающие организму больной оправиться от болезни после произведенной операции.
При неоперативном лечении больные с послеродовым перитонитом обречены на гибель.
Отсюда основное правило для каждого практического акушера-гинеколога: при осложненном течении послеродового периода всегда помнить о возможности перитонита, учитывать присущие ему особенности клинического течения, стремиться к возможно раннему его распознаванию, а распознав, безотлагательно оперировать больную. Необходимо также твердо помнить, что с каждым днем предсказание при хирургическом лечении послеродового перитонита сильно ухудшается, а примерно с четвертого дня болезни операция становится почти бесполезной. Л. И. Бубличенко, В. Я. Илькевич, С. В. Сазонов, М. С. Малиновский, М. Г. Кушнир, С. Б. Рафалькес, В. А. Владимирович и др. настойчиво рекомендуют хирургическое лечение послеродового перитонита. При наличии такого мощного биологического антисептика, каким является пенициллин в отношении септической инфекции, может возникнуть вопрос о консервативном, неоперативном лечении перитонита. Однако в настоящее время в отношении лечения послеродового перитонита не имеется убедительных данных, которые позволили бы уже теперь отказаться от хирургического лечения перитонита.
Хирургическое лечение перитонита. Тактика врача при послеродовом перитоните определяется не столько наличием перитонита, сколько тяжестью общего септического состояния, выражением которого и является перитонит. Операция бесполезна в тех случаях послеродового перитонита, в которых болезнь сопровождается явлениями общей интоксикации, сердечной слабостью (малый частый пульс, выровненный цианоз и похолодание конечностей), т. е. в конечном периоде заболевания. В этих случаях операция, являясь дополнительной и ненужной травмой, может лишь ускорить роковой исход болезни.
Какие задачи ставит перед собой врач при хирургическом лечении послеродового перитонита? Необходимо удалить из брюшной полости воспалительный выпот, затем создать надлежащий отток инфицированного содержимого, уменьшить парез кишечника и обезвоживание организма, а также путем последовательного использования антибиотиков и антисептиков, общетонизирующих, обезвреживающих, а также сердечных средств помочь организму больной в ликвидации болезни.
Удаление воспалительного выпота, содержащего огромное количество высоковирулентных бактерий и продуктов их жизнедеятельности - токсинов, - уменьшает интоксикацию организма, содействует улучшению общего состояния больной, уменьшению пареза кишок и улучшению кровообращения в органах брюшной полости, следовательно, и улучшению сердечной деятельности. Одновременно с прекращением или ослаблением рвоты и септических поносов после операции прекращается или уменьшается обезвоживание организма больной.
Методика и техника операции. Характер оперативного вмешательства определяется в первую очередь состоянием больной в момент операции, а затем уже изменениями, обнаруживающимися во время самой операции.
Послойным срединным разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость. Чревосечение производится либо под местной анестезией новокаином (0,25-0,5% раствор), либо под легким эфирным наркозом. Содержимое брюшной полости удаляют мягкими марлевыми салфетками, мягким полотенцем или отсасывают при помощи водоструйного насоса. Брюшную рану широко раскрывают зеркалами и осматривают внутренние половые органы. Если источником перитонита являются придатки матки (трубы) и состояние больной позволяет, то их удаляют. В тяжелых случаях следует ограничиться только вскрытием брюшной полости и дренированием ее. Брюшную полость мы не промываем, а дренируем широкими, мягкими резиновыми трубками или марлевыми тампонами. Дренажные трубки или марлевые салфетки вводят через срединный разрез живота в прямокишечно-маточное углубление, а через боковые разрезы (противоотверстия) - в боковые отделы живота. Для того чтобы сделать противоотверстия, в брюшную рану вводят изогнутый корнцанг, который проходит под брюшной стенкой в сторону и выпячивает ее боковой отдел. Над выпяченным корнцангом послойно разрезают брюшную стенку; конец корнцанга выводят через образовавшееся отверстие наружу и захватывают марлевый или, лучше, резиновый дренаж, который и вводят в брюшную полость. Обычно делают два противоотверстия - справа и слева.
На срединный разрез передней брюшной стенки над и под дренажными трубками (марлевыми тампонами) накладывают послойно несколько узловатых швов (кетгутовые швы - на брюшину, мышцы и апоневроз; шелковые швы или скобки - на кожу). Широко используется для дренажа брюшной полости также тампон по Микуличу.
Удалять тампоны после операции по поводу перитонита начинают с 3-го дня после операции. Первым удаляется тот тампон, который был введен последним. Если удается, то к 6-му дню, а там, где возможно, и раньше, удаляют все тампоны. С 8-го дня приступают к отделению самого мешка, потягивая его за шелковую нитку. Торопиться с удалением мешка не следует. При очень быстром и особенно чрезмерно раннем его удалении можно легко вытянуть вместе с марлевым мешком и сальник, а иногда и кишечную петлю. В то же время оставлять тампон надолго в брюшной полости тоже нежелательно, так как это ведет к образованию обширных брюшинных сращений и может неблагоприятно отразиться на состоянии кишечной стенки, вызвать в дальнейшем жалобы на боли в животе и повлечь за собой нарушение нормальной деятельности кишечника. Для того чтобы уменьшить склеивание стенок мешка с подлежащими органами и тканями, некоторые авторы рекомендуют пропитывать его стерильным жидким вазелином. При удалении марлевых тампонов и самого мешка мы увлажняем их раствором риванола (1 : 1 000) или теплым физиологическим раствором. Это значительно облегчает удаление тампона и делает манипуляцию менее болезненной. Для улучшения оттока воспалительного выпота можно во время чревосечения вскрыть прямокишечно-маточное углубление (задняя кольпотомии) и ввести во влагалище тампон или дренажные трубки. При производстве задней кольпотомии можно не делать боковых контранертур.
Резиновые дренажи, выведенные из брюшной полости во влагалище, меняют со стороны влагалища через 1-2 дня. В зависимости от количества отделяемого, они могут быть полностью удалены на 5-6-й день после операции. Если вместо дренажных трубок во влагалище выводят марлевые выпускники, то последние начинают подтягивать уже на 2-3-й сутки после операции. К сожалению, дренажные трубки довольно быстро перестают отсасывать инфицированное содержимое брюшной полости вследствие склеивания вокруг них кишечных петель. Во избежание повреждения кишечных петель дренажные трубки не следует оставлять надолго. До того, как ввести в брюшную рану дренажи или марлевые тампоны, можно ввести в брюшную полость раствор пенициллина (200 000-400 000 единиц), риванола (1:1 000), белого стрептоцида или эфир в количестве 50,0. После удаления дренажных трубок из брюшной полости в раневые отверстия можно временно ввести широкие марлевые полоски, хорошо пропитанные мазью Вишневского.
Опыт гнойной хирургии мирного и военного времени, в том числе гнойной хирургии в гинекологии, заставил нас отказаться от применения тампонов по Микуличу и перейти на тампоны по Вишневскому. Полученные результаты убедили нас в значительных преимуществах тампонов с мазью Вишневского перед тампонами по Микуличу. Мы охотно пользуемся поэтому ими при гинекологических чревосечениях в заведомо инфицированных случаях. Тампоны по Вишневскому, являясь нежным раздражителем для раневой поверхности, имеют ряд преимуществ перед обычными отсасывающими сухими марлевыми тампонами и могут быть оставлены в ране значительно дольше: рана быстро очищается, заживление ускоряется. Эти тампоны обладают также дезодорирующим действием, легко и безболезненно удаляются из глубины раны.
Необходимо также указать, что многие известные хирурги вовсе не дренируют брюшной полости и ограничиваются лишь удалением воспалительного выпота без промывания или с последующим промыванием брюшной полости и зашиванием брюшной стенки наглухо.
При наличии же такого мощного антибиотика, как пенициллин, можно допустить, что вливание раствора пенициллина в брюшную полость непосредственно после удаления экссудата сделает ненужным дренирование брюшной полости путем введения в нее резиновых, стеклянных дренажей, а также различного рода марлевых тампонов.
Известные предпосылки к этому мы видим в тех клинических наблюдениях, которые были сделаны нами и другими авторами на протяжении последних лет.
Таким образом, операция при диффузном послеродовом перитоните технически не трудна и может быть выполнена практическим врачом.
Как до операции, так и после операции внимание врача должно быть сосредоточено на улучшении сердечно-сосудистой деятельности, уменьшении явлений общей интоксикации, т. е. улучшении общего состояния больной. После операции больную следует прежде всего хорошо согреть, для чего ее обкладывают поверх одеяла грелками, которые меняют по мере остывания.
Больную укладывают в положение с несколько приподнятой верхней частью туловища. Подкожно и посредством капельной клизмы вводят нагретый до температуры тела физиологический раствор (желательно пополам с 5% раствором глюкозы) в количестве 1-2 л и более. Подкожные вливания и капельные клизмы делают в первые дни после операции два, а иногда и три раза в день. Для замедления всасывания к физиологическому раствору и глюкозе добавляется 8-10 капель адреналина (1 : 1 000) на 1 л жидкости. Чтобы вывести из организма токсины, некоторые авторы вводят в вену раствор хлористого кальция (100 см3 1 %, 20 см3 5-10%, 5-10 см3 30-40% раствора), а также применяют его в виде микроклизм (100 см3 1-2% раствора) и капельных клизм. Одновременно назначают подкожное, а при необходимости и внутривенное введение сердечных средств (камфора, кофеин, дигален, строфантин). Инъекции сердечных средств производятся в зависимости от состояния больной, иногда через каждые 2-3 часа.
При парезе кишечника (задержка стула, газов, тошнота, рвота, отрыжка, икота) назначают сифонные клизмы большими количествами теплой воды, промывание желудка. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. Одновременно подкожно вводят раствор стрихнина (0,1% 0,5-1 см3), питуикрина (1 см3), физостигмина или эзерина 2 раза в день, сернокислого атропина 0,5-1 см3 раствора 1 : 1 000 или внутривенно гипертонический раствор поваренной соли. Для уменьшения болей назначают наркотические средства (белладонну, пантопон per se или в сочетании с антипирином, пирамидоном в виде свечей или подкожных инъекций).
После прекращения рвоты больной дают большое количество теплого питья. Раза два в день больную осторожно обтирают одеколоном или просто влажным полотенцем.
Особое внимание должно быть обращено на питание больных. Больной не следует давать сразу больших количеств пищи; пища должна быть легко перевариваемой и хорошо усвояемой, содержащей большое количество питательных веществ, витаминов.
В послеоперационном периоде рекомендуется трансфузия одногруппной крови или эритроцитной взвеси в количестве 100-200 мл. Учитывая, что послеродовой перитонит развивается и протекает на фоне общего сепсиса, рекомендуется, помимо введения пенициллина в брюшную полость во время операции, внутримышечное введение больших доз пенициллина (до 1 000 000 единиц в сутки) в послеоперационном периоде. Лечение пенициллином продолжается до тех пор, пока болезнь не примет благоприятного течения.
При неоперативном лечении больные с послеродовым перитонитом обречены на гибель.
Отсюда основное правило для каждого практического акушера-гинеколога: при осложненном течении послеродового периода всегда помнить о возможности перитонита, учитывать присущие ему особенности клинического течения, стремиться к возможно раннему его распознаванию, а распознав, безотлагательно оперировать больную. Необходимо также твердо помнить, что с каждым днем предсказание при хирургическом лечении послеродового перитонита сильно ухудшается, а примерно с четвертого дня болезни операция становится почти бесполезной. Л. И. Бубличенко, В. Я. Илькевич, С. В. Сазонов, М. С. Малиновский, М. Г. Кушнир, С. Б. Рафалькес, В. А. Владимирович и др. настойчиво рекомендуют хирургическое лечение послеродового перитонита. При наличии такого мощного биологического антисептика, каким является пенициллин в отношении септической инфекции, может возникнуть вопрос о консервативном, неоперативном лечении перитонита. Однако в настоящее время в отношении лечения послеродового перитонита не имеется убедительных данных, которые позволили бы уже теперь отказаться от хирургического лечения перитонита.
Хирургическое лечение перитонита. Тактика врача при послеродовом перитоните определяется не столько наличием перитонита, сколько тяжестью общего септического состояния, выражением которого и является перитонит. Операция бесполезна в тех случаях послеродового перитонита, в которых болезнь сопровождается явлениями общей интоксикации, сердечной слабостью (малый частый пульс, выровненный цианоз и похолодание конечностей), т. е. в конечном периоде заболевания. В этих случаях операция, являясь дополнительной и ненужной травмой, может лишь ускорить роковой исход болезни.
Какие задачи ставит перед собой врач при хирургическом лечении послеродового перитонита? Необходимо удалить из брюшной полости воспалительный выпот, затем создать надлежащий отток инфицированного содержимого, уменьшить парез кишечника и обезвоживание организма, а также путем последовательного использования антибиотиков и антисептиков, общетонизирующих, обезвреживающих, а также сердечных средств помочь организму больной в ликвидации болезни.
Удаление воспалительного выпота, содержащего огромное количество высоковирулентных бактерий и продуктов их жизнедеятельности - токсинов, - уменьшает интоксикацию организма, содействует улучшению общего состояния больной, уменьшению пареза кишок и улучшению кровообращения в органах брюшной полости, следовательно, и улучшению сердечной деятельности. Одновременно с прекращением или ослаблением рвоты и септических поносов после операции прекращается или уменьшается обезвоживание организма больной.
Методика и техника операции. Характер оперативного вмешательства определяется в первую очередь состоянием больной в момент операции, а затем уже изменениями, обнаруживающимися во время самой операции.
Послойным срединным разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость. Чревосечение производится либо под местной анестезией новокаином (0,25-0,5% раствор), либо под легким эфирным наркозом. Содержимое брюшной полости удаляют мягкими марлевыми салфетками, мягким полотенцем или отсасывают при помощи водоструйного насоса. Брюшную рану широко раскрывают зеркалами и осматривают внутренние половые органы. Если источником перитонита являются придатки матки (трубы) и состояние больной позволяет, то их удаляют. В тяжелых случаях следует ограничиться только вскрытием брюшной полости и дренированием ее. Брюшную полость мы не промываем, а дренируем широкими, мягкими резиновыми трубками или марлевыми тампонами. Дренажные трубки или марлевые салфетки вводят через срединный разрез живота в прямокишечно-маточное углубление, а через боковые разрезы (противоотверстия) - в боковые отделы живота. Для того чтобы сделать противоотверстия, в брюшную рану вводят изогнутый корнцанг, который проходит под брюшной стенкой в сторону и выпячивает ее боковой отдел. Над выпяченным корнцангом послойно разрезают брюшную стенку; конец корнцанга выводят через образовавшееся отверстие наружу и захватывают марлевый или, лучше, резиновый дренаж, который и вводят в брюшную полость. Обычно делают два противоотверстия - справа и слева.
На срединный разрез передней брюшной стенки над и под дренажными трубками (марлевыми тампонами) накладывают послойно несколько узловатых швов (кетгутовые швы - на брюшину, мышцы и апоневроз; шелковые швы или скобки - на кожу). Широко используется для дренажа брюшной полости также тампон по Микуличу.
Удалять тампоны после операции по поводу перитонита начинают с 3-го дня после операции. Первым удаляется тот тампон, который был введен последним. Если удается, то к 6-му дню, а там, где возможно, и раньше, удаляют все тампоны. С 8-го дня приступают к отделению самого мешка, потягивая его за шелковую нитку. Торопиться с удалением мешка не следует. При очень быстром и особенно чрезмерно раннем его удалении можно легко вытянуть вместе с марлевым мешком и сальник, а иногда и кишечную петлю. В то же время оставлять тампон надолго в брюшной полости тоже нежелательно, так как это ведет к образованию обширных брюшинных сращений и может неблагоприятно отразиться на состоянии кишечной стенки, вызвать в дальнейшем жалобы на боли в животе и повлечь за собой нарушение нормальной деятельности кишечника. Для того чтобы уменьшить склеивание стенок мешка с подлежащими органами и тканями, некоторые авторы рекомендуют пропитывать его стерильным жидким вазелином. При удалении марлевых тампонов и самого мешка мы увлажняем их раствором риванола (1 : 1 000) или теплым физиологическим раствором. Это значительно облегчает удаление тампона и делает манипуляцию менее болезненной. Для улучшения оттока воспалительного выпота можно во время чревосечения вскрыть прямокишечно-маточное углубление (задняя кольпотомии) и ввести во влагалище тампон или дренажные трубки. При производстве задней кольпотомии можно не делать боковых контранертур.
Резиновые дренажи, выведенные из брюшной полости во влагалище, меняют со стороны влагалища через 1-2 дня. В зависимости от количества отделяемого, они могут быть полностью удалены на 5-6-й день после операции. Если вместо дренажных трубок во влагалище выводят марлевые выпускники, то последние начинают подтягивать уже на 2-3-й сутки после операции. К сожалению, дренажные трубки довольно быстро перестают отсасывать инфицированное содержимое брюшной полости вследствие склеивания вокруг них кишечных петель. Во избежание повреждения кишечных петель дренажные трубки не следует оставлять надолго. До того, как ввести в брюшную рану дренажи или марлевые тампоны, можно ввести в брюшную полость раствор пенициллина (200 000-400 000 единиц), риванола (1:1 000), белого стрептоцида или эфир в количестве 50,0. После удаления дренажных трубок из брюшной полости в раневые отверстия можно временно ввести широкие марлевые полоски, хорошо пропитанные мазью Вишневского.
Опыт гнойной хирургии мирного и военного времени, в том числе гнойной хирургии в гинекологии, заставил нас отказаться от применения тампонов по Микуличу и перейти на тампоны по Вишневскому. Полученные результаты убедили нас в значительных преимуществах тампонов с мазью Вишневского перед тампонами по Микуличу. Мы охотно пользуемся поэтому ими при гинекологических чревосечениях в заведомо инфицированных случаях. Тампоны по Вишневскому, являясь нежным раздражителем для раневой поверхности, имеют ряд преимуществ перед обычными отсасывающими сухими марлевыми тампонами и могут быть оставлены в ране значительно дольше: рана быстро очищается, заживление ускоряется. Эти тампоны обладают также дезодорирующим действием, легко и безболезненно удаляются из глубины раны.
Необходимо также указать, что многие известные хирурги вовсе не дренируют брюшной полости и ограничиваются лишь удалением воспалительного выпота без промывания или с последующим промыванием брюшной полости и зашиванием брюшной стенки наглухо.
При наличии же такого мощного антибиотика, как пенициллин, можно допустить, что вливание раствора пенициллина в брюшную полость непосредственно после удаления экссудата сделает ненужным дренирование брюшной полости путем введения в нее резиновых, стеклянных дренажей, а также различного рода марлевых тампонов.
Известные предпосылки к этому мы видим в тех клинических наблюдениях, которые были сделаны нами и другими авторами на протяжении последних лет.
Таким образом, операция при диффузном послеродовом перитоните технически не трудна и может быть выполнена практическим врачом.
Как до операции, так и после операции внимание врача должно быть сосредоточено на улучшении сердечно-сосудистой деятельности, уменьшении явлений общей интоксикации, т. е. улучшении общего состояния больной. После операции больную следует прежде всего хорошо согреть, для чего ее обкладывают поверх одеяла грелками, которые меняют по мере остывания.
Больную укладывают в положение с несколько приподнятой верхней частью туловища. Подкожно и посредством капельной клизмы вводят нагретый до температуры тела физиологический раствор (желательно пополам с 5% раствором глюкозы) в количестве 1-2 л и более. Подкожные вливания и капельные клизмы делают в первые дни после операции два, а иногда и три раза в день. Для замедления всасывания к физиологическому раствору и глюкозе добавляется 8-10 капель адреналина (1 : 1 000) на 1 л жидкости. Чтобы вывести из организма токсины, некоторые авторы вводят в вену раствор хлористого кальция (100 см3 1 %, 20 см3 5-10%, 5-10 см3 30-40% раствора), а также применяют его в виде микроклизм (100 см3 1-2% раствора) и капельных клизм. Одновременно назначают подкожное, а при необходимости и внутривенное введение сердечных средств (камфора, кофеин, дигален, строфантин). Инъекции сердечных средств производятся в зависимости от состояния больной, иногда через каждые 2-3 часа.
При парезе кишечника (задержка стула, газов, тошнота, рвота, отрыжка, икота) назначают сифонные клизмы большими количествами теплой воды, промывание желудка. В прямую кишку вводят газоотводную трубку. Одновременно подкожно вводят раствор стрихнина (0,1% 0,5-1 см3), питуикрина (1 см3), физостигмина или эзерина 2 раза в день, сернокислого атропина 0,5-1 см3 раствора 1 : 1 000 или внутривенно гипертонический раствор поваренной соли. Для уменьшения болей назначают наркотические средства (белладонну, пантопон per se или в сочетании с антипирином, пирамидоном в виде свечей или подкожных инъекций).
После прекращения рвоты больной дают большое количество теплого питья. Раза два в день больную осторожно обтирают одеколоном или просто влажным полотенцем.
Особое внимание должно быть обращено на питание больных. Больной не следует давать сразу больших количеств пищи; пища должна быть легко перевариваемой и хорошо усвояемой, содержащей большое количество питательных веществ, витаминов.
В послеоперационном периоде рекомендуется трансфузия одногруппной крови или эритроцитной взвеси в количестве 100-200 мл. Учитывая, что послеродовой перитонит развивается и протекает на фоне общего сепсиса, рекомендуется, помимо введения пенициллина в брюшную полость во время операции, внутримышечное введение больших доз пенициллина (до 1 000 000 единиц в сутки) в послеоперационном периоде. Лечение пенициллином продолжается до тех пор, пока болезнь не примет благоприятного течения.