Маточные формы аменореи
Понижение рецептивности эндометрия и маточная форма аменореи часто наблюдаются у женщин после травмирующих манипуляций, предпринимаемых с целью прерывания беременности,- вливание в полость матки спирта, йода и других повреждающих эндометрий веществ. Кроме того, нарушение функции эндометрия может быть вызвано специфическими воспалительными процессами и особенно туберкулезом, отмечается после абортов и родов с септическими осложнениями, а также в результате очень энергичного или повторного выскабливания полости матки. Впервые аменорею па почве атрезии матки описал Fritsch. На частоту маточной формы аменореи также указывают некоторые авторы.
Маточная форма аменореи зависит от изолированного поражения матки и, в частности, эндометрия. При этом функция яичников чаще всего не нарушается и циклические процессы в фолликулярном аппарате происходят нормально. Продукция эстрогенов и прогестерона соответствует нормальным величинам двухфазного менструального цикла. Поэтому вагинальный статус может не иметь никаких отклонений от нормы.
При гистологическом исследовании эндометрия при маточной форме аменореи обнаруживаются разнообразные картины, начиная от резкой атрофии (когда соскоб не удается получить) до умеренной пролиферации и даже железистой гиперплазии и полипоза. Безуспешность гормональной терапии и хорошие результаты после зондирования и разъединения синехий часто указывают на маточную форму аменореи.
Цитологические изменения при маточной форме аменореи указывают на сохранение деятельности яичников, так как при этом определяется двухфазный тип кольпоцитологических кривых.
Мы провели изучение кольпоцитологических данных у 26 больных с маточной формой аменореи на протяжении 20-60 дней с интервалами в 1-3 дня между исследованиями. У всех обследованных были обнаружены пролиферативные изменения влагалищного эпителия. У 24 больных отмечались двухфазные цитологические кривые с продолжительностью циклических изменений от 24 до 32 дней. У 2 больных имелись колебания по типу двухфазного цикла, но без отчетливых пиков, соответствующих фазе овуляции.
Кольпоцитологическое исследование при маточной форме аменореи может дать ценные диагностические сведения, указывая на достаточную пролиферацию влагалищного эпителия и часто на двухфазный характер цитологических изменений. Последнее обстоятельство свидетельствует о нормальной функции яичников и не нарушенных процессах регуляции со стороны гипоталамо-гипофизарных центров.
В итоге рассмотрения клинических особенностей различных форм аменореи возникает вопрос, каковы же диагностические возможности кольпоцитологического метода исследования, учитывая, что отсутствие месячных является лишь симптомом заболевания. Именно это обстоятельство и диктует необходимость использовать такой простой и доступный для диагностики тест, как цитологическое исследование. Большая часть больных обращается к врачу с жалобами на отсутствие месячных, часто не подозревая о том, что аменорея подчас является проявлением тяжелого заболевания, такого, например, как опухоль гипофиза.
Кольпоцитологические наблюдения могут дать прямое указание, в каком направлении следует проводить в дальнейшем исследование. Цитологические изменения вагинального эпителия всегда тесно связаны с деятельностью яичников. Если процессы созревания яйцеклетки не нарушены и циклическое выделение эстрогенов и прогестерона происходит регулярно, то, несмотря на отсутствие менструации, цитологические данные будут иметь двухфазный характер. Такие картины можно наблюдать при маточной форме аменореи. Атрофические типы мазков будут указывать на отсутствие или недостаточность гормональной деятельности яичников, связанные с нарушением созревания фолликулов. Однако результат кольпоцитологических исследований не может показать, зависит ли эта атрофия от нарушения деятельности яичников или она обусловлена гипоталамо-гипофизарными нарушениями. Степень атрофии влагалищного эпителия может только косвенно отражать степень нарушения деятельности яичников и понижение вследствие этого выработки эстрогенов.
Для постановки правильного диагноза потребуются гормональные исследования, а при подозрении на хромосомные аномалии полового развития - определение кариотипа и полового хроматина.
Дифференциальный диагноз между первичной недостаточностью гормональной деятельности яичников и первичной гипофизарной недостаточностью может быть проведен только после исследования гонадотропинов. При первичной недостаточности деятельности яичников экскреция гонадотропинов будет высокой, при гипофизарной недостаточности - низкой.
Аменорея гипоталамического генеза очень сложна для распознавания, хотя большая часть этих форм заболевания, как правило, относится к гипоталамическим нарушениям. При этих формах цитологическое исследование может быть использовано только в совокупности с другими методами функциональной диагностики.
Степень нарушения гормонообразовательной функции яичников зависит от того, поражается ли базальная ФСГ- и ЛГ-секреция или нарушена циклическая ЛГ-регуляция. Тяжелые гипоталамические поражения нарушают базальную тоническую регуляцию ФСГ и ЛГ гипофиза, что влечет за собой прекращение созревания в фолликулярном аппарате яичников. Низкие уровни эстрогенов отражаются на кольпоцитологической картине - в мазках появляются глубокие или средние степени атрофии влагалищного эпителия. При легких психогенных формах аменореи тоническая регуляция ФСГ и ЛГ чаще всего не нарушается, имеются изменения только в гипоталамической циклической регуляции Л Г гипофиза. В фолликулярном аппарате происходят процессы созревания яйцеклеток, но овуляции не происходит. Цитологические изменения могут показать различные степени пролиферации только без циклических изменений.
Некоторые авторы стремятся к однообразию в оценке кольпоцитологических данных при аменорее любого генеза. Подобные попытки кажутся нам бесполезными, так как нельзя объединить все виды аменореи в одну группу, даже если они относятся к достаточно узкой возрастной категории, как в исследованиях Sonek - к девушкам до 18 лет.
Рассмотрев особенности кольпоцитологических изменений при разных формах аменореи, которые, как правило, являются только симптомом заболевания, можно согласиться с мнением, что диагностическая возможность цитологического метода исследования вагинального эпителия в ряде случаев ограниченна. Только совокупность всех методов исследования с клинической картиной и тщательно собранным анамнезом может дать представление о причинах появления аменореи, ее тяжести и возможности правильного выбора лечебных мероприятий. Что касается последнего, то для контроля за проводимой терапией, будь она гормональная, седативная или психоневрологическая, кольпоцитологическая диагностика может быть удобным и надежным методом, указывающим на то, насколько правильно проводятся лечебные мероприятия и в какой мере удается восстановить овуляторную деятельность яичников.
Как мы уже отмечали, аменорея не обязательно протекает с атрофическими изменениями в половых органах, нередко при ней имеется относительно высокая пролиферация как влагалищного эпителия, так и эндометрия. Это указывает на нарушение циклических процессов регуляции деятельности яичников и потому требует подбора стимулирующей терапии. Заместительная терапия может принести только вред. Гормональное лечение всегда лучше проводить под контролем цитологического исследования, а не вслепую, по установленным схемам. Поэтому обследование больной аменореей целесообразно начинать с кольпоцитологического исследования, которое укажет, какие диагностические и лечебные мероприятия следует провести в дальнейшем.
Маточная форма аменореи зависит от изолированного поражения матки и, в частности, эндометрия. При этом функция яичников чаще всего не нарушается и циклические процессы в фолликулярном аппарате происходят нормально. Продукция эстрогенов и прогестерона соответствует нормальным величинам двухфазного менструального цикла. Поэтому вагинальный статус может не иметь никаких отклонений от нормы.
При гистологическом исследовании эндометрия при маточной форме аменореи обнаруживаются разнообразные картины, начиная от резкой атрофии (когда соскоб не удается получить) до умеренной пролиферации и даже железистой гиперплазии и полипоза. Безуспешность гормональной терапии и хорошие результаты после зондирования и разъединения синехий часто указывают на маточную форму аменореи.
Цитологические изменения при маточной форме аменореи указывают на сохранение деятельности яичников, так как при этом определяется двухфазный тип кольпоцитологических кривых.
Мы провели изучение кольпоцитологических данных у 26 больных с маточной формой аменореи на протяжении 20-60 дней с интервалами в 1-3 дня между исследованиями. У всех обследованных были обнаружены пролиферативные изменения влагалищного эпителия. У 24 больных отмечались двухфазные цитологические кривые с продолжительностью циклических изменений от 24 до 32 дней. У 2 больных имелись колебания по типу двухфазного цикла, но без отчетливых пиков, соответствующих фазе овуляции.
Кольпоцитологическое исследование при маточной форме аменореи может дать ценные диагностические сведения, указывая на достаточную пролиферацию влагалищного эпителия и часто на двухфазный характер цитологических изменений. Последнее обстоятельство свидетельствует о нормальной функции яичников и не нарушенных процессах регуляции со стороны гипоталамо-гипофизарных центров.
В итоге рассмотрения клинических особенностей различных форм аменореи возникает вопрос, каковы же диагностические возможности кольпоцитологического метода исследования, учитывая, что отсутствие месячных является лишь симптомом заболевания. Именно это обстоятельство и диктует необходимость использовать такой простой и доступный для диагностики тест, как цитологическое исследование. Большая часть больных обращается к врачу с жалобами на отсутствие месячных, часто не подозревая о том, что аменорея подчас является проявлением тяжелого заболевания, такого, например, как опухоль гипофиза.
Кольпоцитологические наблюдения могут дать прямое указание, в каком направлении следует проводить в дальнейшем исследование. Цитологические изменения вагинального эпителия всегда тесно связаны с деятельностью яичников. Если процессы созревания яйцеклетки не нарушены и циклическое выделение эстрогенов и прогестерона происходит регулярно, то, несмотря на отсутствие менструации, цитологические данные будут иметь двухфазный характер. Такие картины можно наблюдать при маточной форме аменореи. Атрофические типы мазков будут указывать на отсутствие или недостаточность гормональной деятельности яичников, связанные с нарушением созревания фолликулов. Однако результат кольпоцитологических исследований не может показать, зависит ли эта атрофия от нарушения деятельности яичников или она обусловлена гипоталамо-гипофизарными нарушениями. Степень атрофии влагалищного эпителия может только косвенно отражать степень нарушения деятельности яичников и понижение вследствие этого выработки эстрогенов.
Для постановки правильного диагноза потребуются гормональные исследования, а при подозрении на хромосомные аномалии полового развития - определение кариотипа и полового хроматина.
Дифференциальный диагноз между первичной недостаточностью гормональной деятельности яичников и первичной гипофизарной недостаточностью может быть проведен только после исследования гонадотропинов. При первичной недостаточности деятельности яичников экскреция гонадотропинов будет высокой, при гипофизарной недостаточности - низкой.
Аменорея гипоталамического генеза очень сложна для распознавания, хотя большая часть этих форм заболевания, как правило, относится к гипоталамическим нарушениям. При этих формах цитологическое исследование может быть использовано только в совокупности с другими методами функциональной диагностики.
Степень нарушения гормонообразовательной функции яичников зависит от того, поражается ли базальная ФСГ- и ЛГ-секреция или нарушена циклическая ЛГ-регуляция. Тяжелые гипоталамические поражения нарушают базальную тоническую регуляцию ФСГ и ЛГ гипофиза, что влечет за собой прекращение созревания в фолликулярном аппарате яичников. Низкие уровни эстрогенов отражаются на кольпоцитологической картине - в мазках появляются глубокие или средние степени атрофии влагалищного эпителия. При легких психогенных формах аменореи тоническая регуляция ФСГ и ЛГ чаще всего не нарушается, имеются изменения только в гипоталамической циклической регуляции Л Г гипофиза. В фолликулярном аппарате происходят процессы созревания яйцеклеток, но овуляции не происходит. Цитологические изменения могут показать различные степени пролиферации только без циклических изменений.
Некоторые авторы стремятся к однообразию в оценке кольпоцитологических данных при аменорее любого генеза. Подобные попытки кажутся нам бесполезными, так как нельзя объединить все виды аменореи в одну группу, даже если они относятся к достаточно узкой возрастной категории, как в исследованиях Sonek - к девушкам до 18 лет.
Рассмотрев особенности кольпоцитологических изменений при разных формах аменореи, которые, как правило, являются только симптомом заболевания, можно согласиться с мнением, что диагностическая возможность цитологического метода исследования вагинального эпителия в ряде случаев ограниченна. Только совокупность всех методов исследования с клинической картиной и тщательно собранным анамнезом может дать представление о причинах появления аменореи, ее тяжести и возможности правильного выбора лечебных мероприятий. Что касается последнего, то для контроля за проводимой терапией, будь она гормональная, седативная или психоневрологическая, кольпоцитологическая диагностика может быть удобным и надежным методом, указывающим на то, насколько правильно проводятся лечебные мероприятия и в какой мере удается восстановить овуляторную деятельность яичников.
Как мы уже отмечали, аменорея не обязательно протекает с атрофическими изменениями в половых органах, нередко при ней имеется относительно высокая пролиферация как влагалищного эпителия, так и эндометрия. Это указывает на нарушение циклических процессов регуляции деятельности яичников и потому требует подбора стимулирующей терапии. Заместительная терапия может принести только вред. Гормональное лечение всегда лучше проводить под контролем цитологического исследования, а не вслепую, по установленным схемам. Поэтому обследование больной аменореей целесообразно начинать с кольпоцитологического исследования, которое укажет, какие диагностические и лечебные мероприятия следует провести в дальнейшем.