Результаты лечении детей, больных ревматизмом, в условиях детского ревматологического санатория


Изучению отдаленных результатов лечения детей, больных ревматизмом, в санаториях курортного типа посвящен ряд работ ученых. Большинство работ относится к периоду, когда противорецидивное лечение и бициллинопрофилактика ревматизма еще не проводились. По данным большинства авторов, частота рецидивов ревматизма после выписки детей из санатория в среднем варьировала в пределах 13-24%, в то время как общий показатель рецидивов при ревматизме за те же годы колебался от 38 до 52%. Было отмечено также, что рецидивы ревматизма преимущественно возникали на первом году и особенно часто - в первые недели и месяцы с момента возвращения детей из санатория. Так, согласно исследованиям Р. С. Буяновской, очень ранние рецидивы ревматизма (до истечения 3 месяцев) после выписки из санатория наступали у 49% больных детей. По данным А. Б. Воловика, повторные атаки наблюдались у 26,1%, а по данным Н. И. Королевой - у 25% детей, больных ревматизмом, из них у 17% рецидивы были зафиксированы уже в первые дни и недели по прибытии из санатория.

Вместе с тем все авторы показали высокую эффективность от пребывания детей в санаториях курортного типа, если они направлялись туда правильно. Почти в каждой из работ приводимых авторов прозвучало единое мнение, что абсолютное большинство рецидивов наступало именно у детей, которым курортное лечение не было показано, т. е. у детей, ранее перенесших по нескольку атак ревматизма и имеющих выраженные изменения сердца. Указывается, что в санатории курортного типа не следует направлять детей с часто и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма. Выраженные изменения сердечнососудистой системы также являются несомненным противопоказанием для направления в санатории данного типа.

Указаний на катамнестические наблюдения за детьми, больными ревматизмом, после пребывания их в местных ревматологических санаториях в литературе имеется очень немного. Е. А. Сиротенко проследила результаты санаторного лечения у 202 детей, больных ревматизмом, в возрасте 7-15 лет на протяжении 2-3 лет с момента выписки из санатория местного типа. Она наблюдала рецидивы ревматизма в 17,3%, и в большинстве случаев они возникали в первые 1-2 года после выписки из санатория. В. А. Архиреева отмечала рецидивы у 24% детей после выписки из местного санатория.

Наши наблюдения касаются детей, поступивших в санаторий "Дюны", в котором больные находятся обычно в течение длительного времени (до 3, а иногда более месяцев). Это позволяет проводить, при необходимости, санацию вторичных очагов инфекций, противорецидивное лечение, закаливание и другие мероприятия с постепенным расширением лечебно-двигательного режима. Имеется широкая возможность поддерживать постоянную связь с врачами, наблюдавшими за детьми прежде. Санаторий имеет 200 коек и функционирует на протяжении 7 лет. За это время мы имели возможность непрерывно совершенствовать методы лечения и профилактики ревматизма. Тесная связь с врачами-ревматологами поликлиник и их непосредственная помощь, а также консультация кафедры пропедевтики детских болезней Ленинградского педиатрического медицинского института позволили нам провести наблюдения за непосредственными и отдаленными результатами лечения детей, больных ревматизмом, в условиях санатория местного типа. Катамнестические наблюдения охватили 1066 детей в возрасте от 7 до 15 лет (598 девочек и 468 мальчиков).

Большинство детей находились на санаторном лечении в течение одной смены, часть детей (296) - по 2-3 смены. У детей, находившихся в санатории на повторном лечении, было часто рецидивирующее течение ревматизма или выраженные изменения сердечно-сосудистой системы.

Более половины всех детей - 617 (57,9%) поступали в санаторий в подостром периоде болезни, остальные 449 (42,1%) - в неактивной фазе ее.

К концу пребывания в санатории число детей в неактивной фазе ревматизма увеличилось почти в два раза и достигло 806; соответственно этому уменьшилось число детей с активным процессом до 260, а по отдаленным наблюдениям, активный процесс имелся у 62 человек (5,8%). Этот небольшой процент детей, находящихся в активной фазе ревматизма, по отдаленным результатам, получился за счет перенесших рецидивы ревматизма в санатории или за счет детей с непрерывно рецидивирующим течением его.

Большинство детей (679, или 63,7%) поступали в санаторий после первой атаки. Как при поступлении в санаторий, так и по отдаленным данным подавляющее большинство характеризовалось редко рецидивирующим течением процесса (соответственно 948 и 977 детей).

Часто и непрерывно рецидивирующее течение отмечалось при поступлении у 61, а по отдаленным наблюдениям - у 42 детей; латентное - соответственно у 57 и 47 детей.

К положительным результатам санаторного лечения следует отнести уменьшение числа детей с непрерывно рецидивирующим течением ревматизма. Так, у 14 больных из 31 этой группы обострения стали наблюдаться редко, а у 5 человек их вовсе не было,
 
Из 217 детей, у которых имелись остаточные явления эндо- и эндомиокардита, у 59 сформировалась недостаточность митрального клапана, а из 50 человек, поступивших в период формирования порока сердца, в последующем он сформировался у большинства детей (39 человек). Всего из 267 детей, направленных в санаторий с эндокардитами и эндомиокардитами в стадии затихания и с пороками сердца в фазе формирования, по отдаленным данным, пороки сердца сформировались лишь у 98 человек (36,7%). У 5 больных из числа детей с комбинированным митральным пороком сердца, в результате очередной ревматической атаки, после выписки из санатория, сформировалась недостаточность аортальных клапанов. Из 22 детей с недостаточностью аортальных клапанов у 3 впоследствии сформировался комбинированный митральный порок, а у 2 детей - недостаточность митрального клапана. У одного ребенка из 4, направленных в санаторий со стенозом левого венозного устья, диагноз был поставлен ошибочно, что подтвердилось и отдаленными наблюдениями.

Следует указать, что по данным Е. А. Сиротенко, проводившей наблюдения за отдаленными результатами лечения детей в ревматологических санаториях г. Ленинграда в 1958-1960 гг., из 49 детей, перенесших эндокардит и эндомиокардит, в дальнейшем сформировались пороки у 23 человек (почти у половины детей). Меньшую частоту формирования клапанных пороков у наблюдавшихся нами детей следует в значительной степени отнести за счет улучшения работы всех звеньев лечебных учреждений от поликлиники-больницы до санатория, где более часто стали использоваться новейшие методы лечения больных ревматизмом и широко проводились профилактические мероприятия, в ряду которых ведущее место занимает противорецидивное лечение.

По данным наших наблюдений, у 53 человек при поступлении в санаторий были нарушения кровообращения. Число детей с нарушениями кровообращения I степени значительно уменьшилось к выписке из санатория, по отдаленным результатам вновь увеличилось и почти достигло прежнего количества, что в значительной степени объясняется несоблюдением режима и невыполнением назначаемых рекомендаций. Не наблюдалось улучшения в группе детей с нарушениями кровообращения II степени. Напротив, число таких больных значительно повысилось, по-видимому, за счет перенесших повторные рецидивы.

В санаторий дети поступали с разнообразными жалобами, чаще всего на общую слабость и быструю утомляемость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке и другие. У 166 детей (15,6%) при поступлении в санаторий была ускоренная РОЭ. К выписке из санатория только у 15 человек с обострением ревматизма РОЭ была в пределах от 13 до 20 мм в час. По отдаленным данным, ускоренная РОЭ была у 64 детей. Количество гемоглобина у большинства детей при поступлении было в пределах нормы и за время лечения в санатории отмечалось нарастание его в большинстве случаев от 3 до 12%. Только у 37 детей количество гемоглобина осталось без изменения и у 13, перенесших рецидивы ревматизма в санатории, снизилось от 3 до 5%.

В результате лечения в санатории большая часть детей прибавила в весе от 560 г до 3 кг, лишь 11 детей в весе убавили от 300 до 700 г и у 17 детей вес остался без изменений. В состоянии сердечно-сосудистой системы у большинства детей имелось улучшение: уменьшалась или исчезала тахикардия, сокращались размеры сердца, становились более отчетливыми тоны, шумы ослабевали, а у ряда больных исчезали. Пониженное артериальное давление детей восстановилось до нормы.

Однако у 45 (4,2%) детей, в результате лечения в санатории, улучшения в состоянии сердечно-сосудистой системы не наступало, а у 10 из них отмечалось ухудшение, связанное с перенесенным рецидивом ревматизма в санатории.

Всего обострений ревматизма в период пребывания в санатории было у 18 детей (1,7%). По данным А. Д. Алянской и Е. А. Сиротенко, процент детей, давших рецидивы в местных ревматологических санаториях, был в 2 раза больше по сравнению с нашими данными.

Рецидивы протекали с явлениями эндомиокардита у 11 человек, панкардита - у 2, полиартрита - у 1 и у 4 человек в виде хореи. 7 детей были госпитализированы в больницы, 8 находились на стационарном лечении в санатории и 3 выписаны домой ввиду отказа родителей от госпитализации и лечились дома поликлиническими врачами-ревматологами.

У 17 больных наступило затихание процесса. Лишь у одной больной, с непрерывно рецидивирующим течением ревматизма, наблюдалось прогрессирование процесса. На фоне комбинированного митрально-аортального порока появился панкардит, протекавший с тяжелыми, необратимыми нарушениями кровообращения, в результате которых девочка умерла через 4 месяца после госпитализации.

Из общего числа детей, наблюдавшихся нами, у 205 (19,1%) наступили рецидивы ревматизма в разные сроки после выписки из санатория. Из них 174 человека перенесли по одному рецидиву, 27 - по два и 4 дали 3 и более обострений. Следовательно, 205 детей перенесли 242 обострения, наибольшее число рецидивов пришлось на первый-второй год после выписки из санатория, всего же за первые 2 года произошли 80% всех рецидивов.

У детей, перенесших до санатория 1 и 2 атаки ревматизма, рецидивы наступали после выписки в меньшем проценте (16,4%) по сравнению с группой перенесших 3 и более атак, а также теми, у кого отмечалось часто и непрерывно рецидивирующее течение ревматизма (40%).

Наши данные по частоте, срокам возникновения рецидивов и зависимости их от числа перенесенных атак в прошлом совпадают с наблюдениями А. Д. Алянской и Е. А. Сиротенко.
 
Большинство рецидивов у наблюдаемых нами детей протекали с поражением сердца. Так, из 242 больных с рецидивами поражения сердца отмечались у 188 (77,7%), полиартриты - у 24 (9,9%) и хорея у 30 человек (12,4%).

Наибольший удельный вес рецидивов, протекавших с поражением сердца, относился за счет поражения эндомиокардита.

Благоприятный исход рецидивов отмечен у 188 детей. Умерло из числа давших обострения ревматизма 17 детей (1,6%). Таким образом, летальность среди наблюдаемых нами детей в 4 раза меньше по сравнению с данными А. Д. Алянской (6,5%) за прежние годы. Из 17 умерших детей после обострения ревматического процесса 12 детей перенесли в прошлом 3-5 атак ревматизма или у них отмечалось непрерывно рецидивирующее течение.

У всех умерших были пороки сердца, у 8 из них комбинированные. Перенесли панкардит в прошлом или в период последнего обострения 9 детей. Двое детей умерли от присоединившегося подострого септического эндокардита, закончившегося тромбоэмболией мозговых сосудов. Общепризнанным является положение, что инфекционные очаги сенсибилизируют организм, приводят к развитию аллергии и в свою очередь способствуют возникновению ревматизма или его рецидивированию.

Из 1066 наблюдаемых нами детей - 701 (65,7%) имели хронический тонзиллит и 78,9% детей нуждались в санации полости рта в связи с наличием кариозных зубов. Поэтому при поступлении детей в санаторий большое внимание уделялось санации полости рта, носоглотки и миндалин.

С этой целью мы проводим пенициллиновые масляные и щелочные ингаляции, облучение миндалин светом ртутно-кварцевой лампы через тубус в сочетании с облучением УВЧ подчелюстных желез, применяем грязевые воротники по Щербаку, десенсибилизирующие медикаментозные средства и другие. С целью предупреждения обострения носоглоточных заболеваний, а также рецидивов ревматизма мы применяем бициллин в сочетании с десенсибилизирующими препаратами (аспирин, пирамидон и др.).

Санация полости рта проводилась всем детям, у которых были кариозные зубы.

Наряду с санацией хронических очагов и проведением противорецидивного лечения детей в санатории широко применялись и другие лечебно-оздоровительные методы. К их числу относились: назначение лечебно-двигательного режима (индивидуальный, щадящий и тренирующий), общеукрепляющие и закаливающие организм ребенка мероприятия (влажные обтирания, комплексы лечебной гимнастики, аэротерапия, ультрафиолетовые облучения и др.). Использовались физические методы лечения, грязевые и водные процедуры (кембрийские, хвойные, рапные, углекислые и сероводородные ванны), различные виды душей, купания в бассейне. Вполне естественно, что вышеуказанные процедуры назначались по строгим показаниям с учетом фазы болезни и состояния сердечно-сосудистой системы. Всего из числа детей, находившихся под наблюдением в санатории, получили полный курс лечения 536 человек.

В результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий преобладающее число детей - 1021 (95,8%) выписаны из санатория с улучшением общего состояния, и по катамнестическим данным 962 человека учатся в общеобразовательной школе, 91 - в школе рабочей молодежи, 15 - занимаются в институтах, 67 - работают на производстве и только 12 детей не учатся по состоянию здоровья.

Таким образом, лечение детей, больных ревматизмом, в подостром и межприступном периоде болезни в местном ревматологическом санатории "Дюны" оказало положительное влияние не только в смысле улучшения общего состояния детей, но и на дальнейшее течение ревматизма у них. Проведенные наблюдения показали, что санаторное лечение способствовало затиханию ревматического процесса, переходу его из активной в неактивную фазу, снижению частоты формирования пороков сердца у детей, направленных в санаторий с поражением эндокарда, уменьшению числа рецидивов и снижению летальности. На основании проведенных наблюдений можно сделать следующие выводы:

1. Полученные результаты наблюдений позволяют сделать вывод о более высокой эффективности 3-месячного пребывания детей, больных ревматизмом, в условиях местного ревматологического санатория по сравнению с прежними сроками пребывания в них.

2. Снижение частоты формирования пороков сердца у детей, направляемых в санаторий с остаточными явлениями эндо- и эндомиокардита, а также уменьшение числа рецидивов ревматизма после санаторного лечения среди группы больных с часто и непрерывно рецидивирующим течением болезни подтверждает целесообразность лечения детей с указанными формами ревматизма в местных ревматологических санаториях.

3. Уменьшение числа обострений носоглоточных заболеваний в период пребывания в санатории, а также более редкое возникновение рецидивов ревматизма по сравнению с предшествующими годами можно поставить в связь с комплексным проведением противорецидивного лечения, включая бициллинопрофилактику.

4. Трудность организации больнично-санаторных групп в существующих ревматологических санаториях для детей с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы (комбинированными и сложными пороками сердца с неустойчивым кровообращением), а также для детей, поступающих после операции по поводу врожденных пороков сердца, вызывает необходимость создания загородной больницы санаторного типа.

5. Все еще высокий процент рецидивов (19,3%) ревматизма у детей после санаторного лечения в известной степени зависит от неправильного режима ребенка дома и из-за отсутствия дифференцированного подхода в отношении организации учебной нагрузки в школах для детей, перенесших ревматизм. Поэтому возникает острая необходимость организации для таких больных лесных школ-интернатов.

6. Абсолютным противопоказанием для направления в местные ревматологические санатории является наличие нарушений кровообращения IIА - Б степени.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: