Повреждения периферической нервной системы


Парез лицевого нерва. Это наиболее частая родовая травма в области периферических нервов. Наблюдается преимущественно при родах с наложением щипцов, изредка при самопроизвольных родах, при узком тазе и сильном сдавлении околоушной области. При родах с наложением щипцов приблизительно в 2% наблюдается парез лицевого нерва. В среднем 80% всех парезов лицевого нерва - результат наложения щипцов. Поражаются все три ветви лицевого нерва.

Характерные признаки: сглаживание носогубной складки, опущение угла рта и полузакрытие глаза с больной стороны, отсутствие морщин на лбу. Когда ребенок плачет, губы подтягиваются к здоровой стороне. Общее состояние и акт сосания не нарушены.

Дифференциальный диагноз проводится с: а) центральным параличом лицевого нерва. При центральном параличе поражается только нижняя ветвь лицевого нерва, так как средняя и верхняя ветви получают волокна от обоих полушарий мозга. Паралич появляется при нарушении проводимости нерва между центром его в коре и ядром в продолговатом мозге. Симптомы: свисание угла рта со стороны паралича и сглаживание носогубной складки. Центральный паралич появляется не сразу после рождения, а через несколько дней, постепенно усиливается и, кроме того, часто сопровождается признаками кровоизлияния в мозг и параличами конечностей с соответствующей стороны; для диагноза важно и ЭМГ; б) с врожденным параличей лицевого нерва в результате аплазии его ядра. Он сопровождается врожденными пороками развития уха с той же стороны и патологией со стороны глазных мышц; в) с парезом нерва при полиомиелите. Наблюдается только в тех случаях, когда мать во время беременности перенесла полиомиелит, что встречается чрезвычайно редко.

Прогноз периферического паралича лицевого нерва благоприятен. Он исчезает через 1-2 мес.

Лечение. При сравнительно тяжелых случаях внутримышечно назначают витамин B1 по 10 мг в продолжение 15-20 дней, легкие массажи и электростимуляцию, но только после второй недели жизни; дибазол, нивалин по схеме. При выраженном лагофтальме для предупреждения инфицирования и высыхания конъюнктивы накладывают компрессы с антисептическими средствами и веки смазывают стерильным вазелином или физиологическим раствором, блефароррафия.

Паралич плечевого сплетения. Этот паралич является результатом сильного растяжения или непосредственного сдавления нервного ствола. Сдавление может произойти при применении ручных методов извлечения плода, когда указательный и средний пальцы располагаются на задней поверхности шеи ребенка. При экстракции головки может произойти сдавление области надключичной ямки. Параличи при наложении щипцов возможны только при наложении их на головку, находящуюся в разогнутом положении, если щипцы были наложены неправильно, или разгибание головки не было распознано. Паралич может наступить и при проведении искусственного дыхания. Иногда наблюдаются переломы плеча и ключицы, что осложняет прогноз. Повреждения сплетения возможны и при самопроизвольных родах, но при патологическом положении плода.

В зависимости от того, какие ветви сплетения повреждены, различают верхний и нижний тип паралича. Повреждение всех ветвей вызывает тотальный тип паралича.
 
Верхний тип паралича (Erb-Duchen). Здесь страдают мышцы, иннервируемые корешками V и VI шейных сегментов.

Клиническая картина следующая: плечо свисает книзу, рука опущена, вялая в положении аддукции и внутренней ротации, сильно пронирована. Движения кисти и пальцев свободны. Суставы кисти и пальцев согнуты, большой палец приведен к ладони. Предплечье слегка согнуто в локтевом суставе. Хватательный рефлекс положителен, рефлекс Моро отсутствует.

Верхний тип паралича следует разграничить с псевдопараличем Parrot при сифилитическом остеохондрите. Последний появляется через несколько дней после рождения и доказывается рентгенологически. Лимфатические узлы локтевой ямки увеличены и реакция Вассермана положительна. При остеомиелите, серозном или гнойном артрите плечевого сустава движения соответствующей конечности болезненны, а при переломе ключицы определяются крепитации. Для уточнения диагноза при этих заболеваниях важно и рентгенологическое исследование.

При поражении только дельтовидной мышцы можно думать и о полиомиелите, который очень редко наблюдается у новорожденных. В этих случаях важен анамнез матери во время беременности о перенесенном ею полиомиелите.

Прогноз верхнего типа паралича благоприятен. Постоянные параличи наблюдаются редко и затрагивают преимущественно дельтовидную мышцу.

Лечение состоит вначале из сухих теплых компрессов, создания полного покоя верхней конечности с помощью гипсовой повязки, алюминиевой или пластмассовой шины при слегка приподнятом плечевом поясе с отведенным в сторону и ротированным кнаружи плечом и согнутом под прямым углом предплечье в положении супинации. Повязку оставляют на 3-6 недель. Таким образом предупреждают развитие контрактуры в результате сморщивания капсулы. После второй недели приступают к легким массажам, пассивным и активным движениям, а к концу первого месяца - электростимуляции, исследуя возбудимость мышц гальваническим и фарадическим током. Активные движения облегчаются фиксированием здоровой руки и телу. Кроме того, с лечебной целью внутримышечно назначают витамин В1 по 10 мг в сутки и дибазол по 0,0005 г один раз в день в продолжение 10-15 дней. Если в течение 6 месяцев консервативное лечение не дает результата, прибегают к оперативному сшиванию поврежденных нервов.

Нижний тип паралича (Klumpke-Dejerine). Этот паралич встречается реже, но прогноз его менее благоприятен. Поражаются VII и VIII шейные и I грудной сегменты. В этом случае наступает паралич мышц предплечья и пальцев.

Клиническая картина следующая: рука свисает, отсутствуют движения кисти и пальцев. Отсутствует хватательный рефлекс, поражаются флексоры лучезапястного сустава и экстензоры пальцев, кисть отечна, кожа блестит. Движения в локтевом и плечевом суставе сохранены. Чувствительность нарушена. При поражении ramus communicans п. sympaticus появляется синдром Bernard-Horner - птоз, миоз и экзофтальм (эти симптомы у новорожденного не всегда выражены).

Полный паралич плечевого сплетения как и сочетание верхнего и нижнего типа встречаются редко. Двухсторонние параличи чрезвычайно редки. В таких случаях следует предполагать наличие поражения спинного мозга. При тотальном параличе рука свисает, отсутствуют все сухожильные рефлексы, существует тяжелая атрофия мышц. Электромиография (ЭМГ) указывает на наличие денервации. При тотальном параличе часто и хирургическое лечение безрезультатно

Паралич диафрагмального нерва является результатом поражения четвертого шейного сегмента. Чаще всего сочетается с верхним типом паралича плечевого сплетения. Клинически проявляется учащением дыхания, цианозом, тахикардией, поэтому иногда это состояние ошибочно принимают за пневмонию, порок сердца или кровоизлияние в мозг. Рентгеноскопия позволяет выяснить диагноз: диафрагма со стороны паралича располагается высоко, подвижность ее значительно уменьшена или отсутствует, иногда наблюдаются и парадоксальные движения диафрагмы - при вдохе она поднимается. Дифференциальный диагноз следует проводить с релаксацией диафрагмы, обусловленной атрофией мышц или родовой травмой диафрагмального нерва, чаще односторонней. Диафрагма и в этих случаях располагается высоко, дыхание ограничено, на рентгене наблюдается парадоксальное дыхание. При тяжелых формах средостение смещается в здоровую сторону.

Прогноз хороший. Через несколько недель паралич проходит.

Лечение. Назначают витамин по 10 мг в день внутримышечно, дибазол. При наличии цианоза проводят лечение кислородом.

Паралич лучевого нерва чаще всего появляется после внутриматочного сдавления его или при давлении на него большой костной мозоли, образовавшейся после перелома плечевой кости. Рука свисает, пронирована, предплечье согнуто в локтевом суставе, согнуты пальцы, указательный палец приведен.

Лечение состоит в наложении коррекционной шины.

Параличи поясничного сплетения наблюдаются очень редко, преимущественно при извлечении плода за ножки.

Прогноз и лечение такие же, как и при параличе верхних конечностей.

Перейти к статье Родовые травмы

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Иванка Иванова

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: