Частота и причины перинатальной смертности

Частота перинатальной смертности, по данным Всемирной организации здравоохранения, колеблется в разных странах в широких пределах - от 20 до 50 на 1000 рождений, находясь в зависимости от целого ряда факторов - социальных, культурных, географических и др.

В настоящее время частота перинатальной смертности претерпевает значительные колебания в различных учреждениях родовспоможения.

Представляет интерес соотношение числа детей, погибших антенатально, интранаталъно и постнатально (родившихся в асфиксии и не оживленных).

Деление мертворожденных детей на погибших до родов, во время родов и сразу после них имеет значение в том отношении, что фиксирует внимание к уязвимым для плода периодам его существования. Вместе с тем, следует иметь в виду, что причины перинатальной смертности по времени их возникновения могут не совпадать с временем гибели плодов и новорожденных, а часто ему предшествуют.

Основным контингентом среди погибших плодов и новорожденных являются недоношенные. По материалам М. А. Петрова-Маслакова, они составляют среди умерших антенатально 50-68% и среди погибших интранатально - более 40%. Л. К. Скорнякова исчисляет удельный вес недоношенных среди умерших во время родов в 41,9% и среди погибших вскоре после них - в 78 %.

Это обстоятельство имеет большое практическое значение и указывает на необходимость уделять особое внимание профилактике невынашивания беременности в борьбе за снижение перинатальной смертности.

Причины перинатальной смертности отличаются большим разнообразием. Попытка предусматривать причины мертворождения «со стороны матери», «со стороны плода» и «со стороны плодного яйца» не соответствует современным представлениям о взаимоотношениях матери и плода. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что внутриутробное развитие плода (плодного яйца) зависит от организма матери, поэтому нельзя признать самостоятельными причины «со стороны плода» или «со стороны плодного яйца». Ярким примером этому могут служить пороки развития плода, несовместимые с внеутробным существованием. По указанной выше классификации они относятся к причинам «со стороны плода». Между тем, известно, что пороки развития у плода возникают в результате неблагоприятных для него внешних воздействий со стороны матери в период органогенеза.

По данным Bickenbach, сообщенным на XXX съезде немецких гинекологов, на 342 случая рождения детей с аномалиями развития лишь в 6,4% можно было говорить о семейной отягощенности, а в 55,3% утверждать, что причина этого лежит в нарушениях в организме матери. Порочность указанной классификации состоит еще и в том, что она не способствует выяснению истинных причин гибели плода. Установив, что плод погиб от анэнцефалии, врач формально будет прав. Однако, если он не учтет, что анэнцефалия возникает обычно в результате внутриутробного заболевания плода в первые месяцы беременности, часто в связи с инфекцией матери (токсоплазмоз, листериоз и др.), и не примет соответствующих мер профилактики, то при последующей беременности данное осложнение может повториться снова.

Неубедительной должна быть признана классификация причин мертворождения в зависимости от степени их предотвратимости, рекомендуемая С. Л. Кейлином. Автор предусматривает: 1) причины мертворождения, «при современном состоянии наших знаний непредотвратимые» (пороки развития плода неизвестной этиологии и аномалии последа неизвестной этиологии); 2) «причины мертворождаемости, условно предотвратимые» (заболевания организма матери, патология родового акта, аномалии плодного яйца, кроме аномалий неизвестной этиологии); 3) «причины мертворождаемости, безусловно предотвратимые» (неправильное ведение беременности, неправильное ведение родов, неправильное оживление плода при асфиксии); 4) «причины мертворождаемости неизвестны».

Приведенная классификация с такими аншлагами, по существу, обезоруживает врача, придает мертворождению оттенок обреченности. Оказывается, что безусловно предотвратимыми являются лишь случаи, когда допущены ошибки в ведении беременности и родов. Между тем, при современном уровне наших знаний предотвратимы почти все причины мертворождаемости при надлежащей постановке профилактической работы в учреждениях родовспоможения.

Известным прогрессом является принятый за основу на состоявшемся в Москве симпозиуме по борьбе с перинатальной смертностью проект классификации перинатальной заболеваемости и смертности, подготовленный специальной комиссией по поручению Министерства здравоохранения. В нем предусмотрены следующие группы причин перинатальной смертности: врожденные пороки развития, асфиксия и родовая травма, инфекция плода и новорожденного и другие заболевания. В классификации, однако, не учитывается, что, по существу, асфиксия - это лишь терминальное проявление -ряда других патологических процессов, являющихся основными причинами смерти плода. Кроме того, родовая травма ассоциируется с механической травмой черепа, вопреки установленному факту о возможности возникновения нарушения мозгового кровообращения и кровоизлияния в мозг в связи с внутриутробным заболеванием плода или с нарушением маточно-плацентарного кровообращения или в связи с асфиксией плода. Наконец, в этой классификации центральное место принадлежит плоду и новорожденному и недостаточно учитывается состояние организма матери, несмотря на наличие между ними тесной функциональной взаимосвязи.

Ближе стоит к решению вопроса о классификации причин перинатальной смертности Б. В. Кулябко, предложивший в ее основу положить патогенетический принцип и различать основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.

Интересную попытку выделения основных групп причин перинатальной смертности в зависимости от времени их воздействия сделал Ю. В. Гулькевич. В этом отношении он различает следующие группы: гаметопатию, эмбриопатию, антенатальную фетопатию, интранатальную фетопатию и неонатопатию. Идея по замыслу правильная, но трудно осуществимая хотя бы потому, что далеко не всегда можно установить время воздействия причин, и последнее может значительно разниться от времени выявления патологии плода.

Обращаясь к литературе, касающейся клинической характеристики причин перинатальной смертности, мы сталкиваемся с большим их разнообразием и с большим различием в удельном весе отдельных причин в структуре мертворождения и ранней детской смертности.

Из статистических данных видно, что по разным авторам частота тех или иных причин антенатальной гибели внутриутробного плода варьирует в довольно широких пределах. Вместе с тем, по материалам большинства из них, плод чаще всего гибнет антенатально в связи с аномалиями развития, поздним токсикозом, инфекцией, патологией плаценты и пуповины и изосерологичеекой несовместимостью крови матери и плода. Л. К. Скорнякова, кроме того, к числу основных причин антенатальной гибели плода относит неблагоприятные условия труда и питания беременных. Примерно в 1/3 случаев причина антенатальной гибели плодов остается невыясненной.

Так же разнятся по своей частоте, хотя и в меньшей степени, и причины интранатальной гибели плодов. При этом чаще всего смерть плодов в родах бывает связана со слабостью родовой деятельности, узким тазом, пороками развития плода, патологией пуповины и плаценты, неправильным положением плода, поздним токсикозом и тазовым предлежанием. У некоторых авторов фигурирует в числе относительно частых причин интранатальной гибели плода инфекция.

Причины постнатальной смертности почти полностью совпадают с таковыми гибели плодов во время родов.

Несколько иной характер носят, по литературным данным, причины ранней детской смертности. Из статистических данных видны значительные различия в частоте и характере причин ранней детской смертности по материалам разных авторов.

Данные зарубежных авторов в отношении причин перинатальной смертности существенно не отличаются от таковых отечественных авторов. Можно отметить у многих из них указание на относительно большой удельный вес поздних токсикозов беременных. Представляет особый интерес сообщение Mikls, Uher и Chalupa, отметивших, что среди причин антенатальной гибели плодов при сроке беременности 28-31 неделя преобладают аномалии развития и уродства плода (27%), при сроке беременности 32-35 недель - нефропатия (22%), при сроке беременности 36-37 недель - резус-несовместимость крови матери и плода и при сроке беременности 37-38 недель - обвитие пуповины.

Приведенные нами причины перинатальной смертности, установленные в клинике, разнятся от таковых по данным патологоанатомического  исследования.  Наиболее  частыми причинами гибели плода по материалам секции являются асфиксия, родовая травма, пневмония, сепсис и уродства, несовместимые с внеутробным существованием. Некоторые авторы относят к ним также глубокую недоношенность, что является необоснованным. Недоношенность сама по себе не может быть причиной смерти, так как плоды, начиная с 1000 г веса, являются жизнеспособными и погибают лишь от присоединения той или иной патологии.

Недавно была опубликована монография патологоанатомического профиля Ю. В. Гулькевича, М. Ю. Маккавеевой и Б. И. Никифорова, в которой сообщаются интересные данные, касающиеся роли и значения исследования всех частей последа (плаценты, пуповины, оболочек) для понимания патогенеза ряда поражений внутриутробного плода. Особого внимания в группе пороков развития заслуживают гипоплазии плаценты, аномалии сосудов пуповины (аплазия одной из ее артерий, аневризма сосудов), грыжи пупочного канатика. Представляют интерес местные расстройства кровообращения в плаценте, в пуповине, оболочках, дистрофические процессы в последе, опухоли плаценты и др. Знакомство с представленными данными может объяснить во многих случаях, казалось бы, неясную причину мертворождения.

При сопоставлении причин смерти плодов до родов, во время родов и детей в периоде новорожденности нетрудно заметить, что некоторые из них оказываются одними и теми же (пороки развития плода, инфекции), хотя и обозначены в разных группах погибших детей. Это указывает на то, что одни и те же причины могут привести плод к гибели антенатально, интранатально и после рождения. Истоки данной патологии могут относиться к первым месяцам беременности, что наблюдается, например, при формировании уродств плода.

О тесной причинной связи ранней детской смертности с предшествующими рождению периодами существования плода указывают нижеследующие материалы Л. Брушлинской, согласно которым 1/3 детей гибнет в 1-й день после родов (32,1%) и почти 60% в первые 2 суток, что, как правило, обусловлено причинами, связанными с патологией дородового периода или родового акта.

Мы подробно остановились на разборе возможных причин мертворождения и ранней детской смертности для того, чтобы ориентировать врача в их большом разнообразии, а также чтобы дать им соответствующую клиническую оценку. Это тем более важно, так как на сегодняшний день нет общепризнанной научно обоснованной классификации причин перинатальной смертности, которая полностью удовлетворила бы клинициста. Это дело будущего. В то же время лечащему врачу уже теперь приходится разбираться в этих причинах для того, чтобы правильно наметить профилактические и лечебные мероприятия в каждом конкретном случае.
 
Нам представляется, что следует различать непосредственные и приводящие причины гибели плодов и новорожденных и, кроме того, факторы, способствующие возникновению указанных причин. К причинам непосредственным надо отнести такие, которые, хотя и повлекли за собой гибель плода, но сами в свою очередь являются лишь конечным этапом других патологических процессов, вызванных другими (приводящими) причинами. К таким непосредственным причинам гибели плода следует отнести асфиксию плода, родовую травму, пороки развития плода, несовместимые с внутриутробным существованием, острое малокровие плода, пневмонию, гемолитическую болезнь новорожденных, сепсис. Все перечисленные причины могут, действительно, быть непосредственными причинами гибели плодов и новорожденных. Вместе с тем, все они являются лишь конечным этапом патологических процессов, вызванных в свою очередь самыми различными причинами (приводящими).

Асфиксия плода может возникнуть в связи с поздним токсикозом беременных, обвитием пуповины, перенашиванием беременности, инфекцией, слабостью родовой деятельности и др. Родовая травма (внутричерепное кровоизлияние) может быть результатом асфиксии, акушерской травмы, внутриутробного менингоэнцефалита, нарушения маточно-плацентарного кровообращения и др.

Пороки развития плода могут возникнуть под воздействием самых различных неблагоприятных внешних на него воздействий через организм матери (инфекционные заболевания, ионизирующее излучение, медикаментозные средства и пр.).

Острое малокровие у плода может возникнуть на почве разрыва плевисто прикрепленного сосуда, повреждения плодовой части плаценты.

Внутриутробная пневмония может быть результатом различных инфекционных заболеваний матери, причем инфекция к плоду может проникнуть как гематогенным путем, так и путем аспирации инфицированных околоплодных вод. Пневмония может также сопровождать внутричерепную травму плода и возникнуть на почве нарушения легочного кровообращения, являющегося результатом нарушения гемодинамики всего организма плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает при изосерологической несовместимости крови матери и плода по различным факторам и прежде всего по резус-фактору или группам крови.

Указанные выше патогенетические цепочки могут быть сложными, многозвеньевыми. Примером может служить смерть плода от асфиксии на почве нарушения маточно-плацентарного кровообращения, вызванного преждевременной частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая в свою очередь возникла в связи с заболеванием матери хроническим нефритом.

Основным звеном в таком случае будет заболевание матери хроническим нефритом, на устранение которого прежде всего должны  быть  направлены  профилактические мероприятия.
 
В другом случае, когда ребенок погиб от кровоизлияния в мозг, возникшего на почве внутриутробного заболевания менингоэнцефалитом листериозной этиологии, профилактические мероприятия должны были быть прежде всего устремлены на излечение матери от листериоза.

Наше предложение разделить причины перинатальной смертности на «непосредственные» и «приводящие» до некоторой степени перекликается с высказываниями А. П. Николаева, рекомендующего рассматривать асфиксию или мозговое кровоизлияние как непосредственную или конечную причину гибели плода, в отличие от тех причин, которые приводят к асфиксии и внутриутробной травме или способствуют их возникновению.

Читать далее Факторы, способствующие внутриутробному повреждению плода