Факторы, способствующие внутриутробному повреждению плода

Известно, что далеко не всегда, при наличии того или иного неблагоприятного для плода воздействия, наблюдается его повреждение. Заболевание матери (например, инфекционная болезнь или поздний токсикоз беременных) в одних случаях может привести к мертворождению, а в других пройти для внутриутробного плода бесследно.

В этом отношении большую роль играют факторы, благоприятствующие тому, чтобы различного рода патогенные воздействия смогли реализовать потенциальные возможности.

Эти факторы могут носить различный характер. Прежде всего следует остановиться на факторах социально-экономических. Они оказывают большое влияние на частоту мертворождения и ранней детской смертности. В капиталистических странах этот показатель зависит от условий жизни различных классов населения. Л. К. Скорнякова приводит данные английских исследователей Heady, Dely, Morris, согласно которым мертворождаемость в группе матерей, материально обеспеченных, составляла 14-18 на 1000 родившихся, а в группе работниц - 21-26. В США мертворождаемость у белого населения равнялась 28, а у негров - 44,4 на 1000 живорожденных.

Имеют значения также и факторы климатогеографические. С. У. Умарова, изучавшая поздний токсикоз в условиях субтропиков, установила наличие этого осложнения беременности всего лишь в 2,23% (без эклампсии, эклампсия в 0, 21%). Мертворождение наблюдалось в 5,2%. Токсикоз часто сочетался с анемией. В условиях Севера (Архангельск), по данным К. И. Орловой, поздний токсикоз имел место в 11,8%, частота анемии была небольшой, а детская смертность - значительной. Наблюдался также высокий процент невынашивания беременности.

По мнению Б. А. Гуртового, средний вес новорожденных в климатогеографических условиях сухих субтропиков несколько отстает от веса в зонах с умеренным и холодным климатом, и такие дети, родившиеся с меньшим весом, в первые недели жизни были более чувствительны к неблагоприятным воздействиям.
 
Немаловажное значение имеет профессиональный фактор. Убедительные данные о влиянии на детородную функцию производственной вибрации приведены в монографии М. А. Петрова-Маслакова И. И. Климец. По данным разных авторов, частота выкидышей у женщин-водителей трамвая и кондукторов составляла 13,4-20,27%, у швей-мотористок - 9,4-19% и у текстильщиц - 11 -14,2%. Увеличенной оказалась и частота преждевременных родов. Неблагоприятными для беременности могут оказаться профессии, при которых происходит соприкосновение с лакокрасками, химикалиями, ионизирующим излучением, перегреванием и др.

Большую роль для вредных воздействий на плод играют факторы биологические, прежде всего это касается возраста женщины. В акушерстве принято выделять так называемых старых первородящих, т. е. лиц в возрасте 30 и более лет. Такое выделение не случайно и обусловлено тем, что беременность и роды у этих женщин сопровождаются большим числом осложнений, в свою очередь чреватых неблагоприятным исходом для ребенка. Наиболее частыми осложнениями являются несвоевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, поздний токсикоз беременных. Частота мертворождения, по литературным данным, колеблется у разных авторов от 1,1 до 11,7%. По сообщению Lacomme, смертность детей при первых родах у женщин в возрасте свыше 45.лет в 6 раз чаще, чем при родах в 20 лет.

Хотя старение организма рассматривается как явление физиологическое, однако в его процессе происходит морфологическая и функциональная инволюция органов. В результате наступает ослабление действия приспособительных и регуляторных механизмов, столь необходимых при беременности. Известное значение имеет также и то обстоятельство, что с возрастом человека увеличивается число перенесенных заболеваний, оставляющих свой след. Косвенное подтверждение этому мы находим в относительно большей частоте у старых первородящих женщин экстрагенитальных заболеваний.

Представляют интерес в разбираемом аспекте так называемые юные первородящие, т. е. подростки в возрасте до 18 лет. В наиболее крупных исследованиях, посвященных этому вопросу, мы находим следующие данные.

Bieler наблюдал 207 юных беременных. Он указывает, что перинатальная смертность плодов у них выше, чем у взрослых женщин (цифр автор не приводит), что, по его мнению, связано с увеличением частоты преждевременных родов. Автор пишет также, что у юных первородящих эклампсия в 17 раз чаще по сравнению со средним их числом у взрослых. Klees и Langer на 100 подростков в возрасте от 14 до 17 лет установил в 21 % поздний токсикоз и в 8 % - аномалии развития плода. Briggs у 201 первородящей 16 и менее лет отметил поздний токсикоз в 21%, а перинатальную смертность всего лишь в 1,5%.

Если у старых первородящих увеличение числа осложнений беременности связано с нарушением приспособительных и регуляторных механизмов за счет инволютивных процессов, то у юных первородящих оно обязано их незрелости.

Следует должным образом учитывать у беременной женщины состояние нервно-психической деятельности. Forbes наблюдал беременную женщину, которая во время концерта ощущала усиленную подвижность плода каждый раз, когда раздавались аплодисменты.

Большая роль принадлежит пищевому фактору. Полноценное питание обеспечивает нормальное развитие беременности, а неполноценное способствует возникновению ряда осложнений, нарушающих развитие и жизнеспособность внутриутробного плода. Особенно это касается недостатка в пище витаминов. У женщин с витаминной недостаточностью в 2,5 раза чаще невынашивание беременности и в 4 раза чаще мертворождение. Подробно этот вопрос освещен в трудах Р. Л. Шуба и С. И. Астахова. Недостаток в пищевом рационе белков может благоприятствовать возникновению позднего токсикоза беременных.

Огромное значение в возникновении патологии внутриутробного плода имеет срок беременности. Как показали в эксперименте на животных исследования П. Г. Светлова, различные воздействия - перегревание, лихорадка, охлаждение, действие наркотиков и лучей Рентгена - повреждают зародыши сильнее всего в течение так называемых критических периодов развития. Такими являются период, предшествующий имплантации, и период развития плаценты.

Повреждаемость зародышей в критические периоды развития, как пишет П. Г. Светлов, особенно опасна, так как повышение их чувствительности к действию внешних агентов в эти периоды основано на резком снижении их репарабельности.

Ряд авторов приводят тератологические таблицы, в которых внимание фиксируется на сроках беременности, при которых под влиянием разных неблагоприятных воздействий может возникнуть определенный вид порока развития.

Однако исходом повреждения плода в ранние сроки беременности, точнее в первые 3 месяца (период органогенеза у плода), может быть не только возникновение порока развития плода, но также преждевременное прерывание беременности в разных сроках, внутриутробная асфиксия, мертворождение и ранняя детская смертность.

Это доказывается клиническими наблюдениями А. А. Додор. Ею был изучен исход беременности у женщин, перенесших во время беременности острое инфекционное заболевание (грипп, ангину, пиелит и др.). Была установлена большая роль срока беременности в возникновении акушерской патологии. Наиболее уязвимыми для плода острые инфекционные заболевания оказались в первые 3 месяца беременности и в меньшей степени - в последние 3 недели перед родами.

К числу биологических факторов, благоприятствующих ранней детской смертности, относится рождение недоношенного ребенка. Он обычно умирает от различного рода патологии, наслоившейся на недоношенность.

Сама по себе недоношенность не может быть причиной гибели ребенка, и являются ошибочными взгляды авторов, утверждающие противное. Недоношенный ребенок, если он не поражен каким-либо заболеванием, имеет все данные для существования, что доказывается его выживаемостью, особенно при хорошо организованном выхаживании. В то же время недоношенный ребенок является ребенком ослабленным, с пониженной сопротивляемостью к внешним неблагоприятным воздействиям, и часто гибнет или от присоединившейся патологии, или от той же самой причины, которая обусловила преждевременное прерывание беременности, например от внутриутробной инфекции.

К числу факторов, определяющих до известной степени возможность возникновения для плода неблагоприятных условий для его существования, следует отнести конституцию женщины. Известно, что у женщины пикнического телосложения чаще наблюдаются поздний токсикоз беременных, инфантильным женщинам свойственно более частое преждевременное прерывание беременности, астенический тип конституции часто сочетается с гипотоническим синдромом, а среди женщин интерсексуального типа чаще встречаются признаки астенического инфантилизма. Все эти особенности могут наложить свой отпечаток на исход беременности и родов для плода.

Наконец, имеет значение и наследственный фактор. Выяснилось, что наследственность так же, как и факторы внешней среды, может иметь существенное значение в возникновении нарушений нормального развития плода. Наследственный характер носят не только специфические и легко выявляемые признаки, но также различия в жизнеспособности оплодотворенных клеток,

Факторы способствующие, «причины приводящие» и «причины непосредственные» образуют между собой ту патогенетическую цепочку, разобраться в которой должен каждый врач для того, чтобы можно было обосновать профилактику неблагоприятного для плода исхода беременности и родов. Этот разбор должен носить индивидуальный характер, учитывая множество возможных вариаций и оттенков исходных величин.

Необходимо в каждом конкретном случае доискиваться до основных причин, которые привели или могут привести плод к гибели, до факторов, этому способствующих. Только тогда можно будет принять действительные меры к их устранению или нейтрализации. Однако в этом вопросе не может быть готовых решений. В каждом отдельном случае будут разные данные и разные решения.

Основное требование к лечащему врачу - быть хорошо знакомым как с возможными непосредственными причинами неблагоприятного исхода беременности для плода, так и с причинами, к ним приводящими, и факторами, тому способствующими.

Для этого он должен быть хорошо ознакомлен со всеми анамнестическими данными, с условиями труда и быта женщины, с состоянием ее здоровья в данный момент, с осложнениями беременности и сопутствующими беременности заболеваниями и уметь их правильно оценивать с точки зрения возможного прогноза для плода.

Как причины непосредственные, так и приводящие могут сочетаться друг с другом, например асфиксия с родовой травмой, пневмония с сепсисом, осложнения беременности с неправильным ведением родов, сопутствующие беременности заболевания с непродуманным назначением некоторых фармакологических средств и т. п. Также могут сочетаться и способствующие факторы. В самых разнообразных сочетаниях будут находиться между собой причины перинатальной смертности непосредственные и приводящие, а они в свою очередь - с факторами способствующими. Во всем этом должен уметь разобраться врач.

Предложенная нами схема не претендует на какое-либо признание ее в качестве классификации причин перинатальной смертности.

Ее задача - ориентировать врача в сложности развития патологического процесса, в необходимости по возможности выявлять все звенья патогенетической цепочки, научиться в каждом конкретном случае устанавливать истинные причины гибели плода или заблаговременно правильно оценить состояние здоровья женщины, предвидеть возможные осложнения для плода и своевременно провести соответствующие профилактические мероприятия.